1、第一节 心脏病（Pregnancy with Heart Disease ）,湘雅三医院妇产科 夏爱斌,第八章 妊娠合并内外科疾病）,目的与要求,掌握妊娠合并心脏病早期心衰的诊断。掌握妊娠合并心脏病的防治原则。熟悉妊娠期心脏病的诊断。熟悉妊娠合并心脏病对孕妇、胎儿的影响。,概述,孕3234周、产时及产后3日心脏负担较重孕产妇死亡四大原因之一非直接产科死因的首位我国发病率约为1%,妊娠期心脏血管方面的变化 参考妊娠生理,妊娠期心脏负担高峰3234周总血容量增加增加 30%45%；心脏容量增加10%；分娩前12月心率增加1015bpm 心排出量增加增加 3050%，体位改变“仰卧位低血压综合症”心
2、脏心尖搏动左移，P，轻度收缩期杂音,妊娠心脏血管方面的变化,分娩期：心脏负担最重宫缩时有250500ml血挤入体循环 心排血量24%，血压 脉压 CVP屏气 肺循环压力 先心病左向右分流 右向左分流 发绀胎儿胎盘娩出后，血液动力学急剧变化；胎盘循环中断，回心血量腹腔内压骤减，大量血液向内脏灌注,妊娠心脏血管方面的变化,产褥期 3日内心脏负担较重子宫收缩使部分血液 体循环 组织间潴留的液体 体循环 妊娠期心血管变化，产后26周逐渐恢复正常,妊娠合并心脏病的种类,先天性心脏病风湿性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病 围产期心肌病心肌炎,1.先天性心脏病 (Congenital heart diseas
3、e),3550%，位居第一分型左右分流型先天性心脏病右左分流型先天性心脏病无分流型先天性心脏病,（1）左右分流型先天性心脏病,1）房间隔缺损2）室间隔缺损3）动脉导管未闭,1）房间隔缺损（Atrial Septal Defect, ASD）,最常见占先心病的20 %男女发病比例为1.6：1缺损1cm2者，可耐受 2cm2者，矫治术后妊娠,2）室间隔缺损（Ventricular Septal Defect ，VSD）,可以单独存在，或合并存在缺损大小及肺动脉压力改变，影响病情缺损面积1.25c，多能耐受,3）动脉导管未闭（Patent Ductus Arteriosus ，PDA）,不多见,（2
4、）右左分流型先天性心脏病,死亡率30%50%法洛四联症 艾森曼格综合征,（3）无分流型先天性心脏病,肺动脉口狭窄主动脉狭窄Marfan综合征劝其避孕,2. 风湿性心脏病 (Rheumatic heart disease),二尖瓣狭窄：2/33/4(mitral valve stenosis, MS)二尖瓣关闭不全(mitral insufficiency, MI)主动脉瓣狭窄(aortic valve stenosis, AS）主动脉瓣关闭不全(aortic insufficiency, AI),3.妊娠期高血压疾病性心脏病(Cardiac disease induced by preecla
5、mpsia),妊娠期高血压疾病基础上， 突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭者妊娠期高血压疾病基本的病理变化周围小血管阻力增加冠状动脉痉挛水钠储留及血液粘度增加不遗留器质性心脏病,4.围生期心肌病 (Peripartum cardiomyopathy，PPCM),扩张性心肌病 妊娠晚期至产后6个月内发生的既往无心血管疾病史病因尚不清楚再次妊娠可复发主要表现充血性心衰症状产褥期及产后3月内80%缺乏特异性的诊断手段,心脏病对胎儿的影响,心功能恶化者影响胎儿发育和妊娠的持续药物对胎儿的潜在毒性部分先心病有较高的遗传性室间隔缺损肥厚性心肌病马凡综合症,诊断？,生理性-酷似心脏病心悸、气短、下肢水肿、乏力
6、心动过速心脏轻度扩大、心脏杂音,诊断,1.病史 孕前诊断2.症状 有劳力性呼吸困难 经常性夜间端坐呼吸 咯血、经常性胸闷胸痛3.体征 有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张 心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的级以上 全收缩期杂音 有心包摩擦音、舒张期奔马律、交替脉4.辅助检查 X-ray ECG UCG,根据患者主观症状分为级：日常活动无心衰症状级：日常活动有心衰症状级：低于日常活动有级：在休息时也有,心功能分级（NYHA分级）,孕前咨询,对妊娠的耐受能力的判断确定是否可以妊娠,心脏病变较轻心功能级既往无心衰史既往无其它并发症,可以妊娠,心功能级有心衰史其它并发症肺动脉高压( pulmonary hype
7、rtension, PH )右向左分流型先心病严重心律失常风湿热活动期细菌性心内膜炎急性心肌炎35岁、病程长,不宜妊娠,常见并发症,心力衰竭 重要时期亚急性感染性心内膜炎：菌血症的危险缺氧和发绀 发绀型也可加重 静脉栓塞和肺栓塞 妊娠期高凝状态心脏病静脉血液淤积,早期心衰的征象,轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。休息时心率110次/分，呼吸20次/分。夜间常感胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸空气肺底出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失,不宜妊娠者应在孕12周前行人工流产妊娠12周,积极治疗心衰,使之度过妊娠与分娩为宜顽固性心衰，与内科医生配合,严密监护下剖宫取胎术,防治,定期产检,20周前，2周1次
8、20周后，1周1次出现早期心衰征象，立即住院；顺利者，36-38周提前住院待产。,防治心力衰竭,充分休息，避免劳累及情绪激动适当限制体重12kg高蛋白、高维生素和铁剂补充，低盐；治疗引起心衰的诱因预防上感纠正贫血治疗心律失常防治妊娠期高血压疾病动态观察心功能,分娩方式的选择,阴道分娩（严密监护下）心功能级胎儿不大、胎位正常宫颈条件好者剖宫产：心功能级不易妊娠者，同时行输卵管结扎术,产程处理,第一产程：适量镇静剂：地西泮、哌替啶抗生素预防感染第二产程：缩短第二产程第三产程：腹部压沙袋防止产后出血，禁用麦角控制液体速度,产褥期,产后3日内，尤其24小时内，仍是心衰危险时期预防性应用抗菌素心功能级及
9、以上者不哺乳,妊娠38周，G1P0，LOA，先心病-室间隔缺损，无心衰症状，规律宫缩，宫口已开大3cm，应如何处理？,可在严密监护下经阴道分娩如产程中出现心功能不全，产程进展缓慢，需行剖宫产结束分娩。预防性应用抗生素。,湘雅三医院妇产科 夏爱斌,第二节 病毒性肝炎（viral hepatitis）,第八章 妊娠合并内外科疾病,目的要求,掌握妊娠合并重型肝炎的诊断及产科处理熟悉妊娠与病毒性肝炎的相互影响熟悉乙型肝炎病毒母婴传播阻断,概述,高发国家慢性乙型肝炎病毒携带者 8%妊娠期HBV重型肝炎倾向重型肝炎是孕产妇死亡的主要原因之一,肝炎病毒种类,甲肝（HAV） 消化道传播乙肝（HBV） 重型肝炎
10、倾向丙肝（HCV）丁肝（HDV）戊肝（HEV） 消化道传播，重型肝炎倾向,妊娠期及产后肝脏生理变化,雌激素孕激素：增加肝脏负担，“肝掌”凝血因子：、FIB白蛋白/球蛋白ALT、AST：分娩后转氨酶轻度，特别在产后5日内谷氨酰转肽酶、总胆红素：稍,妊娠对病毒性肝炎的影响,妊娠本身对肝炎病毒的易感性不增加肝炎病情易波动重型肝炎发生率增高妊娠并发症的影响，增加诊断难度：妊娠期高血压疾病、妊娠剧吐,病毒性肝炎对母儿影响,急性病毒性肝炎,流 产,早孕反应加重,围产儿死亡率,孕产妇死亡率,胎儿窘迫早产、死胎,妊娠期高血压疾病产后出血重型肝炎,晚,早,临床表现及诊断,病史密切接触、半年内输血、注射血制品史等
11、临床表现全身症状：乏力、畏寒、发热；消化系统症状，不能用其他原因解释；黄染，肝区叩痛；肝大，孕晚期难以触及实验室检查 仅结果异常得以诊断,HBV病原学检查,项目 阳性时临床意义HBsAg 感染标志 HBsAb 保护性抗体HBeAg 血中有大量HBV存在，传染性较强HBeAb 血中HBV减少，传染性减弱 HBcAb-IgM 乙肝病毒复制阶段，急性期 HBcAg-IgG 慢性感染，恢复期HBV-DNA 观察疗效，判断传染性。,肝功能,ALT、AST： ALT反应肝细胞损伤程度T-Bil ：预后评估“酶胆分离”预后不良凝血酶原时间百分活度（PTA）：程度、预后影像学 BUS MRI,妊娠合并重型肝炎
12、的诊断,消化道症状严重黄疸加深TBIL171mol/L， 每日上升17.1mol/L凝血功能障碍,全身出血倾向， PTA40%肝缩小、出现肝臭气味，肝功明显异常肝性脑病肝肾综合征乙肝、乙/丁、乙/戊 易发生,鉴别诊断,妊娠期急性脂肪肝（AFLP）HELLPICP妊娠剧吐引起的肝损害药物引起的肝损害,妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy，AFLP ）,初产妇居多常见于妊娠35周疾病进展快很快发展为急性肝功能衰竭,AFLP临产表现,消化道症状，上腹部疼痛（重型肝炎相对少见）乏力、疲倦；有15%20%的病例没有自觉症状；有的病人合并其他并发症，如妊高病。,A
13、FLP诊断,依赖于实验室检查肝炎标志物（一）尿酸升高尿胆红素（一）低血糖出现早，持续性下降；早期胆红素、ALT和AST升高，但达不到重型肝炎程度。影像学检查 价值有限,AFLP处理,一经诊断尽快终止妊娠积极支持治疗产后1周病情趋于稳定,妊娠前咨询,最佳受孕时机肝功能正常HBV DNA低水平BUS 无特殊改变抗病毒治疗者干扰素停药半年后考虑怀孕替比夫定、替诺福韦可至妊娠期使用,妊娠期非重型肝炎的处理,妊娠期处理原则同非孕期护肝、对症、支持治疗严密监测肝功能、凝血功能等终止妊娠治疗效果不好肝功能、凝血功能继续恶化,妊娠期重症肝炎的处理,护肝、对症、支持治疗防治并发症，多学科协作凝血功能障碍肝性脑病
14、肝肾综合征感染严密监测病情变化、胎儿宫内情况,重型肝炎产科处理,适时终止妊娠,短期内病情难以恢复病情有所稳定凝血功能、白蛋白、胆红素、转氨酶等改善稳定24H产科情况：胎儿窘迫、胎盘早剥、临产重症肝炎，积极治疗24小时后迅速终止妊娠,剖宫产+子宫切除,改善预后产时产后出血，是病情加重与死亡的主要原因手术方法简便：短、平、快、少下腹正中切口子宫下段部位行子宫次全切除防止产褥感染,子宫保留,病情较轻、并发症少、子宫收缩好、出血少、肝脏缩小不明显:凝血功能较好、PTA40%采取足够措施减少和预防产后出血子宫动脉结扎B-lynch缝合宫缩剂,防止产褥感染,关腹前络合碘浸泡盆腔数分钟大量温生理盐水冲洗盆腔
15、放置腹腔引流管腹腔积液送检促进切口愈合关腹后络合碘冲洗阴道口腔、切口、管道的护理,乙型肝炎病毒母婴传播阻断,HBV母婴传播途径阻断传播途径,HBV母婴传播途径,产时感染,产后感染,宫内感染,HBV宫内感染感染率 3% 免疫接种失败的主要原因,胎儿感染率70%,多见，主要是乙型肝炎e 抗原,HBV产时感染主要途径,接触母血、分泌物、羊水；子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂，少量母血渗漏入胎儿循环；母血清HBV DNA越高、产程越长， 感染率越高没有证据证明：剖宫产降低母婴传播风险,HBV产后感染母乳喂养问题,唾液乳汁母乳喂养安全新生儿主、被动免疫HBsAg（+）和 HBeAg（+）缺乏充分证据,HBV母
16、婴传播阻断,抗病毒治疗HBV DNA106拷贝/ml妊娠晚期：替比夫定、替诺福韦、拉米夫定乙肝密切接触史的孕妇新生儿乙型肝炎疫苗+ HBIC,被动免疫：生后肌注HBIG主动免疫：0、 1、6个月肌注乙肝疫苗，总体保护率仅为55%85%。联合免疫（正规）：乙肝疫苗 + HBIG,新生儿免疫,正规预防效果,孕妇HBsAg 阳性、但HBeAg阴性时， 其新生儿经正规预防后， 保护率已达98%100%。因此，对HBeAg 阴性的感染孕妇，无需使用抗病毒治疗以预防母婴传播。HBeAg 阳性孕妇的新生儿经正规预防后，仍有5%15% 发生慢性HBV 感染。,中华妇产科杂志2013 年2 月第48 卷第2 期
17、151-154 页,HBIG,有效成分是抗-HBs肌内注射1530 min 即开始发挥作用保护性抗-HBs 至少可以维持4263 d此时体内已主动产生抗-HBs,新生儿乙型肝炎免疫预防方案,孕妇类别 疫苗种类 剂量(g) 接种方案足月新生儿 HBsAg（-） 酵母 5或10 3针:即0、1、6个月各注射1次 CHO 10 HBsAg（+） 酵母 10 注射HBIG 100200 U；3针方案 CHO 20 早产新生儿且出生体重2000g HBsAg（-） 酵母 5 4针：出生体重2000g时， CHO 10 以及12、23、67月各注射1次 HBsAg（+） 酵母 10 注射HBIG100200U,34周后重复 CHO 20 4针：出生、34周、23月、67月注：HBIG：乙肝免疫球蛋白（hepatitis B immunoglobulin）； CHO：中国仓鼠卵母细胞（Chinese hamster ovary）,剖宫产预防母婴传播？,慢性感染孕妇的新生儿经正规预防后剖宫产与自然分娩的新生儿HBV 感染率比较，差异无统计学意义（P 0.05）不能以阻断HBV母婴传播为目的而选择剖宫产分娩。,母乳喂养,不增加感染风险正规预防后都可以母乳喂养无需检测乳汁中有无HBV DNA,小结,重症肝炎倾向妊娠合并重型肝炎的产科处理垂直传播综合预防措施,谢谢！,
