1、冠心病,冠心病定义,指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或(和)因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病,亦称缺血性心脏病,前壁-前降支供血区侧壁-回旋支供血区下壁-右冠状动脉供血区,的危险因素,可以改变/控制的因素 高脂血症高血压糖尿病超重冠心病缺乏运动吸烟精神压力过量饮酒,不能改变的因素 冠心病家族史性别年龄,分型,1无症状性心肌缺血2心绞痛3心肌梗死4缺血性心肌病5猝死,心绞痛,1稳定型心绞痛2不稳定型心绞痛,稳定型心绞痛:在冠状动脉狭窄的基础上,由于心肌负荷的增加引起心肌的急剧的,暂时的缺血与缺氧的临床综合征临床表现:阵发性
2、的前胸压榨性疼痛感觉,主要位于胸骨后部,可放射至心前区和左上肢尺侧,常发生于劳力负荷增加时,持续数分钟,休息或用硝酸酯制剂后消失.本症患者男性多于女性,多数在40岁以上,劳累.情绪激动.饱食.受寒.急性循环衰竭等为常见诱因.ECG:决大多数患者可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位,稳定型心绞痛:在冠状动脉狭窄的基础上,由于心肌负荷的增加引起心肌的急剧的,暂时的缺血与缺氧的临床综合征临床表现:阵发性的前胸压榨性疼痛感觉,主要位于胸骨后部,可放射至心前区和左上肢尺侧,常发生于劳力负荷增加时,持续数分钟,休息或用硝酸酯制剂后消失.本症患者男性多于女性,多数在40岁以上,劳累.情绪激动.饱食.受寒.急
3、性循环衰竭等为常见诱因.ECG:决大多数患者可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位,不稳定型心绞痛:除上述典型的稳定型心绞痛之外,心肌缺血所引起的缺血性胸痛尚有各种不同的表现类型,有关心绞痛的分型命名不下十余种,但其中除变异型心绞痛具有短暂ST段抬高的特异ECG变化而仍为临床所留用外其余均已弃用目前趋向将劳力型心绞痛以外的缺血性胸痛统称不稳定型心绞痛疼痛性质.部位与稳定型心绞痛相似,但具有以下特点: 1原为稳定型心绞痛,在一个月内疼痛发作的频率增加,程度加重,时限延长,诱因变化,硝酸酯类缓解作用减弱 2一个月内新发生心绞痛,并因较轻的负荷诱发 3休息状态下发作或轻微活动即诱发,发作时ST段抬高的
4、变异型也属此列 此外由于贫血,感染,甲亢,心律失常等诱发的心绞痛称继发性不稳定型心绞痛,不稳定型心绞痛:除上述典型的稳定型心绞痛之外,心肌缺血所引起的缺血性胸痛尚有各种不同的表现类型,有关心绞痛的分型命名不下十余种,但其中除变异型心绞痛具有短暂ST段抬高的特异ECG变化而仍为临床所留用外其余均已弃用目前趋向将劳力型心绞痛以外的缺血性胸痛统称不稳定型心绞痛疼痛性质.部位与稳定型心绞痛相似,但具有以下特点: 1原为稳定型心绞痛,在一个月内疼痛发作的频率增加,程度加重,时限延长,诱因变化,硝酸酯类缓解作用减弱 2一个月内新发生心绞痛,并因较轻的负荷诱发 3休息状态下发作或轻微活动即诱发,发作时ST段
5、抬高的变异型也属此列 此外由于贫血,感染,甲亢,心律失常等诱发的心绞痛称继发性不稳定型心绞痛,心绞痛的治疗,1休息 2药物:硝酸酯制剂 倍他受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 中药 3抗凝 4避免诱因,心肌梗死,是心肌缺血性坏死.为冠状动脉病变的基础上,发生的冠状动脉供血急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久的急性缺血坏死.临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛,含硝酸甘油不能缓解.烦躁不安,出汗,恐惧濒死感.发热,WBC和血清心肌坏死标志物增高及心电图进行性改变.胃肠道症状.心律失常.低血压和休克.心力衰竭.,ECG特征性改变: 1 ST段抬高弓背向上型,在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现 2宽而深的Q波
6、形成,在面向透壁心肌坏死区的导联上出现 3 T波倒置,在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现,男，64岁，前壁MI 2小时,心肌酶动态变化,种类 出现时间（h） 高峰时间（h） 恢复期正常后（d）CK 6 24 2-3CK-MB 2-4 6-8 1-3AST 6-12 24-48 3-6LDH 8-12 48-72 7-14a-HBDH 12 48-72 14-21,并发症,1乳头肌功能失调或断裂2心脏破裂3栓塞4室壁瘤形成5心肌梗死后综合症,AMI的治疗和护理,1休息：1-3天绝对卧床减少探视防止不良刺激解除焦虑2监护：生命体征及病情变化3吸氧：最初几天间断或持续吸氧4镇痛：度冷丁或吗啡肌肉
7、注射5建立静脉通路6再灌注： a介入PTCA支架 b尿激酶(UK),链激酶(SK),重组组织型纤维蛋白溶 酶原激活剂(rt-PA). 6抗心律失常7纠正休克：补充血容量，纠正酸中毒，保护心脑肾的功能8治疗心衰,9其他:硝酸酯制剂,倍他受体阻滞剂, 钙通道阻滞剂,ACEI和ARB类 极化液疗法 抗凝疗法 10护理：a急性期12小时内绝对卧床,如无并发症24小时内可鼓励病人床上行肢体活动.若无低血压,第3天可在病室内走动.梗后4-5天,逐步增加活动量至每天3次,步行100-150米 b满足生活护理 c进食不可过饱，少食多餐，食物含必须的热量和营养，容易消化吸收，低钠低脂少产气为宜第天流食，天后正常
8、饮食d保持大便通畅，防止便秘e保持情绪稳定，避免紧张或焦虑,出院指导,合理膳食结构：科学配餐，定时定量进食，少食多餐忌饱餐或饱餐后沐浴保持大便通畅预防高危因素：高脂血症，高血压，糖尿病，肥胖，吸烟等预防严重并发症的发生：即预防再梗，猝死的发生忌过度疲劳，忌喜怒无常，忌暴饮暴食，忌吸烟酗酒，忌过度寒冷，忌精神紧张，忌排便用力等康复锻炼循序渐进，从逐渐生活自理到室内活动，逐渐到户外适当体育锻炼，如散步，打太级拳等，最后经复诊体力恢复后恢复工作，劳逸结合按时服药定期复查：学会自我观察，外出时务必携带硝酸甘油如心绞痛发作，含服硝酸甘油不缓解应马上就近就诊出院后个月复查，不可因无症状而只取药不看病,冠心
9、病的治疗,药物治疗介入治疗手术治疗,介入治疗,定义:用导管为基础的方法对病变进行治疗 冠心病的介入治疗 心律失常的介入治疗 先心病的介入治疗 外周血管疾病的介入治疗 神经系统疾病的介入治疗 肿瘤的介入治疗,CAD的介入治疗,是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔,从而改善心肌的血流灌注的方法.临床最早应用的是经皮冠状动脉腔内成行术(PTCA).其后还发展了冠状动脉内旋切术,旋磨术和激光成形术,1987年开发了冠状动脉内支架植入术.目前PTCA和支架植入术已是治疗本病的重要手段,冠状动脉造影(CA),用特形的心导管经股动脉,肱动脉或桡动脉送到主动脉根部,分别插入左右冠状动脉空,手推注射器注
10、入少量造影剂.这种选择性冠状动脉造影可使左右冠状动脉及其主要分支得到清楚显影.,CA评定冠脉狭窄程度指标,TIMI分级 0级:无血流灌注,闭塞血管远端无血流 级:造影剂部分通过,冠脉狭窄远端不能完全充盈. 级:冠脉狭窄远端可完全充盈,但显影慢,造影剂消除也慢. 级:冠脉远端造影剂完全而迅速充盈和消除,同正常冠状动脉血流.,用导管为基础的方法对病变进行治疗,冠脉内支架术常规,一术前准备1术前一天双侧腹股沟区备皮，碘过敏试验。2肠溶阿斯匹林100-300mg或巴米尔0.1-0.3Qd。3术前三天开始抵克力得0.25Bid或氯吡格雷（泰嘉或波力维）75mg Qd。4若三天前未服抵克力得或波力维者，术
11、前预服波力维300mg。5术前停皮下低分子肝素1次。6术前4-6人禁食水。,二术后处理 1术后达病房后，立即作ECG、测血压、查看伤 口情况及足背动脉搏动。 2维持静脉通道，如需要可心电、血压监测。 3拔鞘管后，需压迫股动脉穿刺点上方20-30分 钟，（注意是否有迷走反应），确定止血后，沙袋加压包扎6h，12h改普通包扎，平卧24小时。 4拔除鞘管后若需静点抗凝药物，1h后开始静点肝素及欣维宁.维持ACT 180-200秒。 5出院后ACEB,-阻滞剂、硝酸胺类遵医嘱继续服用，共一月。 6口服氯吡格雷（泰嘉或波力维）75Qd 6-9个月。 7院后1，3，6月复查（时间每周2、4全天，地点：急诊
12、专家门诊）,PCI 的并发症,死亡围操作期心肌梗死本次住院期间冠状动脉旁路手术脑血管意外/中风血管并发症肾功能衰竭,死亡,患者住院期间死亡择期病人的死亡直接与干预血管的闭塞有关死亡相关因素:严重左心衰既往心梗病史高龄多支病变女性左主干病变糖尿病大面积心肌的侧枝发自被扩张血管的侧枝循环,围操作期心肌梗死,ECG有演变性ST段抬高，新出现的Q波，新发生的LBBB生化指标：CKMB升高3倍以上，CK升高3倍以上,本次住院期间冠状动脉旁路手术,择期CABG：手术可延期紧急CABG：非择期、非急诊，手术在同一家医院进行使临床状况恶化最小急诊CABG：缺血性功能不全：进行性缺血24小时内进展性MI需气管插
13、管的肺水肿机械性功能不全有循环支持的休克无循环支持的休克挽救性CABG：患者进行心肺复苏同时送往手术室,脑血管意外/中风,由于缺血事件引发的脑血管意外，残存症状至少持续24小时以上,血管并发症,出血：需输血延长住院时间Hb下降3g穿刺部位血肿直径10mm穿刺部位血管闭塞夹层假性动脉瘤动静脉漏,肾功能不全,急性肾功能不全血肌酐上升2mg需透析治疗,成功的PCI使狭窄的官腔减少至20%-50%以下,血流达到TIMI 级,心绞痛消除或者减轻,ECG变化改善,PTCA治疗半年内约30%患者发生再狭窄,支架植入后半年内再狭窄率约20%,药物涂层支架的初步研究结果显示可明显减低再狭窄率.,试题:,1供应心
14、肌供血的主要血管包括:LAD ,LCX,RCA2CAD分型包括:1无症状性心肌缺血2心绞痛3心肌梗死4缺血性心肌病5猝死3稳定型心绞痛:在冠状动脉狭窄的基础上,由于心肌负荷的增加引起心肌的急剧的,暂时的缺血与缺氧的临床综合征4急性心梗是心肌缺血性坏死.为冠状动脉病变的基础上,发生的冠状动脉供血急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久的急性缺血坏死.5UAP临床表现:阵发性的前胸压榨性疼痛感觉,主要位于胸骨后部,可放射至心前区和左上肢尺侧,常发生于劳力负荷增加时,持续数分钟,休息或用硝酸酯制剂后能缓解.6.AMI临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛,含硝酸甘油不能缓解.烦躁不安,出汗,恐惧濒死感.发热,
15、WBC和血清心肌坏死标志物增高及心电图进行性改变.胃肠道症状.心律失常.低血压和休克.心力衰竭. 7AMI的ECG特征性改变: 1 ST段抬高弓背向上型,在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现 2宽而深的Q波形成,在面向透壁心肌坏死区的导联上出现 3 T波倒置,在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现 8AMI的并发症1乳头肌功能失调或断裂2心脏破裂3栓塞4室壁瘤形成5心肌梗死后综合症9TIMI分级0级:无血流灌注,闭塞血管远端无血流级:造影剂部分通过,冠脉狭窄远端不能完全充盈.级:冠脉狭窄远端可完全充盈,但显影慢,造影剂消除也慢. 级:冠脉远端造影剂完全而迅速充盈和消除,同正常冠状动脉血流. 10术前一天双侧腹股沟区备皮，碘过敏试验.沙袋加压包扎6h，12h改普通包扎，平卧24小时.口服氯吡格雷（泰嘉或波力维）75Qd 6-9个月.,谢谢 2006. 7. 10,
