1、2018/7/18,1,上消化道出血诊治,中牟县人民医院 霍建民,2018/7/18,2,一、确定是否上消化道出血,定义：上消化道出血（UGIB）指Treitz（屈氏）韧带近端的消化道包括食管、胃、十二指肠以及胆、胰等脏器病变引起出血，胃空肠吻合术后空肠病变所致出血亦属此范畴。当出血引起外周循环衰竭症状或24小时内输血量逾2500ml称为大出血。,2018/7/18,3,临床表现： 1.呕血（hematemesis）：呕出血液或咖啡色胃内容物。但需排除咯血和假性呕血。 2.黑便（melena）：排出黑色发亮的柏油样大便，提示出血量在50ml以上。应排除药物（铁剂、铋剂等）或食物（血、肝等）影响
2、。 3.血便 4.隐血便：粪便颜色无明显异常。经特殊方法（隐血试验）可证实其中含有血液。更应排除食物及药物影响。,2018/7/18,4,UGIB一般表现为呕血和（或）黑便。幽门以上病变出血常呕血，呕血者多伴黑便，黑便者可无呕血。空回肠出血常表现为黑便。当UGIB速度快、出血量大，也可便血，患者可休克。,2018/7/18,5,一般失血表现 1. 急性周围循环衰竭：头昏、心悸、冷汗、口渴、黑朦、晕厥、血压下降、甚至休克。 2.急性失血后贫血：面色苍白、心动过速、四肢无力等。但出血24小时后，外周血和细胞计数、血红蛋白、红细胞压积才下降。,2018/7/18,6,二、估计出血严重性并作出相应处理
3、,估计血流动力学状况 卧位时收缩压120次/min， 估计血容量丧失25%。须取头低足高位，建立两条静脉补液通道，快速补液扩容；吸氧。 仰卧位时血压正常，直立后收缩压120次/min，提示血容量丧失10%15%。处理同前。,2018/7/18,7,估计有无活动性出血 就诊时活动性出血者预后不良，病死率高23倍。 提示活动性出血指征：继续呕血；便血，特别是有较大新鲜血块；胃管抽吸到鲜血或咖啡色胃内容物；内镜下观察到活动性出血。估计患者 基础健康状况 了解有无糖尿病，慢性心、肺、肝、肾、脑血管疾患，血液病等。,2018/7/18,8,三、获取现病史、既往史、体检及实验室资料,包括此次消化道出血的特
4、点、诱因，本人及家族消化道疾病史（消化道溃疡、肿瘤、及血管发育不良等），以往放射学、内镜、手术证实的胃肠道病史。 静脉补液前留取血标本，测血常规、凝血酶原时间、血清电解质、血型、血交叉和肝肾功能试验等。,2018/7/18,9,常见出血原因,门脉高压所致胃底食管静脉曲张急性胃粘膜病变或消化性溃疡胃肠道肿瘤血管畸形,2018/7/18,10,四、止血的经验性治疗,1. 一般治疗冰盐水或去甲肾上腺素盐水口服孟氏液凝血酶、云南白药口服巴曲酶（立止血）肌肉或静脉注射氨甲环酸静脉注射或滴注氨甲苯酸（PAMBA）静脉注射或滴注维生素K肌肉或静脉注射,2018/7/18,11,2. 门静脉高压相关性出血的治
5、疗降低门脉压血管加压素及其类似物：垂体后叶素等禁忌症：高血压、冠心病、孕妇副作用：腹痛、下坠、大便次数频繁用法：可6u加盐水20ml缓慢静注后以3u/小时泵入生长抑素及其类似物：奥曲肽等用药安全性高，可静注 0.1mg0.3mg后泵入,2018/7/18,12,3. 非门静脉相关性出血的治疗提高胃内pH值H2RA：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等PPIs：奥美拉唑、泮托拉唑等 洛赛克（进口奥美拉唑）可静注 奥美拉唑每日极量可达280mg,2018/7/18,13,根据病情可快速补液，补充血容量。 代血浆、糖盐水等维持生命体征稳定。,2018/7/18,14,六、其他治疗,1. 药物治疗2. 内镜
6、治疗 前提：全身综合治疗，生命体征平稳， 神志清醒，能够合作；操作医生 内镜技术娴熟。方法：非门静脉高压性出血 物理学方法： （1）压迫法；（2）钳夹法； （3）电凝法；（4）微波法； （4）热凝探头法； （5）激光法 等。,2018/7/18,15,化学方法：（1）注射乙醇；（2）注射高渗盐水；（3）注射去甲肾上腺素生理盐水；（4）喷洒凝血或缩血管药（如凝血酶、去甲肾上腺素、孟氏液等）；（5）喷洒中药（如复方五倍子液、阿胶、白芨、三七等）；（6）局部保护剂（如硫糖铝混悬剂）；（7）注射硬化剂。,2018/7/18,16,食管胃底静脉曲张出血： (1) 硬化治疗； （2）套扎治疗； （3）注射
7、组织胶。,2018/7/18,17,3. 介入治疗 （1）选择性动脉内药物灌注术； （2）选择性动脉内栓塞术； （3）经颈静脉肝内门体分流术 （TIPSS）。4. 外科手术治疗,2018/7/18,18,七、预后,与病死率有关的危险因素： 年龄、伴随疾病、凝血障碍、免疫抑制、出血严重程度（血流动力学后果及输血量）、住院期间活动出血或再出血、内镜所见（动脉性喷血）等。,2018/7/18,19,伴随疾病与消化道出血病死率的关系 伴随疾病 病死率（%）肾病 29.4 急性肾功能衰竭 63.6肝病 24.6 黄疸 42.4肺病 22.6 呼吸衰竭 57.4心脏病 12.5 充血性心衰 28.4,2018/7/18,20,谢谢,
