1、冠脉造影+支架植入术病人护理查房,参加人员,查房内容,病史介绍2.护理查体3.辅助检查4.护理问题5.相关知识6.健康教育,病史介绍,床号: 2942床姓名: 马刊金性别：男年龄：47岁入院时间：2013年6月14日17:00诊断：冠心病 急性前壁心肌梗死 高血压病3级(极高危),病史介绍,患者因“突发胸痛5小时余”入院T:36.6,P:86次分，R：18次分，BP：13070mmHg,入院后急查血，吸氧，心电监护，予扩冠、抗凝、抗血小板聚集、改善心肌供血药物应用，于当日急诊行冠脉造影支架植入术，18：05安返病房，经股动脉穿刺放入支架一枚，术后替罗非班持续泵入36小时，心电监护应用，9.22
2、拔除鞘管，应用抗炎抗凝药物对症治疗。,病史介绍,入院后医嘱予吸氧、扩冠、提高心室率、降压、降糖等对症治疗，于4.25.18:00发生阿斯综合征，意识丧失、呼吸停止、大动脉搏动消失，予胸外心脏按压，阿托品、肾上腺素等抢救药物应用后复苏成功，于19:05入介入科行临时起搏器植入术，于5.3行永久起搏器植入术，术后切口处有少量皮下淤血，两日后即吸收，现术后第 22天，生命体征平稳，切口处定时换药，已拆线切口愈合良好，继续予扩冠、抗血小板聚集、强心、利尿、降压、降糖对症治疗,护理查体,洗手测量生命体征视诊：心尖搏动位置，穿刺处皮肤情况听诊: 心音、心率、心律、心脏杂音，肺部罗 音情况 叩诊：心脏浊音界
3、触诊：心包摩擦音洗手,心脏瓣膜听诊区,二尖瓣区M：正常位于心尖部，即左侧第5肋 间锁骨中线稍内侧。肺动脉瓣区P：在胸骨左缘第2肋间。 主动脉瓣区A：在胸骨右缘第2肋间 。主动脉瓣第二听诊区E：在胸骨左缘第3、4肋间。 三尖瓣区T：在胸骨下端左缘或右缘。,辅助检查,4.25.18:00急查血生化：AST：47UL（0-40 UL ）,LDH:1091UL（313-618 UL ）血常规：红细胞压积32.4（36-50）凝血四项：PT：21.6秒（9-18秒）4.26晨血生化：GGT:42.4UL（0-40 UL ），TBA：17.2umoL L（0-10umoL L ） ，UREA：15.87m
4、mol L（2.9-8.2mmol L ） ，UA:738.7ummoLL（155-357ummoLL ），CREA,142.9umoLL（44-104umoLL ），GLU:10.52mmolL（3.89-6.11mmolL）,辅助检查,4.29晨复查血生化： GGT:46.2UL， UREA：10.45mmol L ， UA:558.6ummoLL 血常规：红细胞压积32.15.1晨血生化： UREA：10.16mmol L ，UA:738.7ummoLL 血常规：红细胞压积32.9,护理问题1,4.25.11:00 P 并发症：猝死I 床边心电监护，密切观察生命体征，心率、心律变化床边备
5、抢救车及除颤仪指导患者绝对卧床休息根据护理级别及病情巡视病房，仔细倾听患者主诉，如有不适及时通知医生出现严重心律失常、猝死及时配合医生抢救安慰患者，给与心理支持配合医生做好起搏器植入术的术前准备O 4.25.18:00患者发生猝死，抢救成功,护理问题2,4.25.11:00P 有受伤的危险：与心律失常引起的心慌、胸闷、头晕有关I 严密观察心率、心律、血压变化卧床休息，予床栏应用，协助完成生活护理给予安全知识宣教，嘱病人避免情绪激动或紧张、快速改变体位等，一旦出现头晕、黑矇等先兆时应立即平卧，以防跌伤遵医嘱用药，严密观察用药效果。O 5.15.9:00患者可自行下床活动，未发生跌倒摔伤,护理问题
6、3,4.25.22:00P 舒适的改变：与术后切口疼痛及制动有关I 讲解卧位及制动的重要性，取得病人的理解及配合。关注病人的感受，做好安慰解释工作，给予腰背部按摩，帮助病人顺利度过卧床期。为病人提供安静、舒适、整洁的休养环境，限制探视，保证充足的休息与睡眠。分散患者注意力，允许家属陪伴，解除紧张不安情绪。必要时用镇痛药，观察用药反应0 5.7.9:00患者疼痛减轻，可适当活动，感觉舒适,护理问题4,4.25.12:00P 焦虑：与疾病反复发作，对治疗缺乏信心有关I 介绍病区环境，护理人员态度和蔼，各项操作熟练，取得其信任耐心倾听主诉，给与心理疏导，缓解期焦虑情绪介绍有相关疾病恢复好的患者情况，
7、增加其信心，配合治疗争取社会家庭的支持向患者讲解疾病的相关知识，治疗方法及预后，消除焦虑O 5.1.16:00焦虑减轻，积极乐观面对疾病及生活,护理问题5,5.3.17:30P 并发症：出血I 告知病人起搏器植入术后注意事项。嘱病人平卧位或略向左侧卧位1-3天，术侧肢体不宜过度活动，卧床期间做好生活护理。伤口局部以沙袋加压6-8小时，确认无出血后移去。观察起搏器囊袋有无出血或血肿，观察伤口有无渗血、红、肿、病人局部有无疼痛，皮肤变暗、发紫、波动感等，及时发现及时处理0 5.8.15:00患者术后第二日切口处皮下少量淤血，两日后逐渐吸收,护理问题6,5.3.17300P 潜在并发症：电极移位或脱
8、落I 术后3d平卧或半卧位严禁下床活动或右侧卧位术侧肩关节制动3天，肘关节以下部位可轻微活动翻身时动作轻柔给予低脂、低盐、高蛋白、高维生素、易消化、无刺激饮食，保持大便通畅，排便时勿用力6周内预防感冒，防止剧烈咳嗽使电极移位。O 5.22.9:00患者起搏器工作正常，违法僧电极移位或脱落,护理问题7,5.5.9:00P 有便秘的危险：与进食少、活动少、不习惯床上排便有关I 评估患者排便情况如排便次数、性状及排便难易程度，平时有无习惯性便秘，是否服用通便药物。指导病人适量饮水、合理饮食增加含纤维素食物，如水果、蔬菜的摄入。给予腹部环形按摩，以促进肠蠕动。如有便意不易排出出可遵医嘱给予缓泻剂或开塞
9、露纳肛。O 5.20.16:00患者住院期间未发生便秘,护理问题8,5.4.10:00P 潜在并发症：洋地黄中毒I 告知患者严格遵医嘱服用药物，不可随意增减剂量每次服药前测心率，低于60次或者高于160次均需停药若上一次药漏服，则再次服药时不要补服，以免剂量增加而致中毒。患者长期服药应教会其识别洋地黄中毒的表现，并定期复查肝肾功能、血清洋地黄浓度，及时发现及时处理。O 5.23.10:00患者未发生洋地黄中毒,讨论,P1 并发症：猝死P2 有受伤的危险：与心律失常引起的心慌、胸闷、头晕有关P3 舒适的改变：与术后切口疼痛及制动有关P4 焦虑：与疾病反复发作，对治疗缺乏信心有关P5 并发症：出血
10、P6 潜在并发症：电极移位或脱落P7 有便秘的危险：与进食少、活动少、不习惯床上排便 有关P8潜在并发症：洋地黄中毒,相关知识,什么是ICD?,埋藏式心律转复除颤器（ICD）,ICD是一种能自动检测室性心动过速和心室颤动并进行超速抑制和电击复律的设备，是迄今为止预防心脏性猝死最为有效的手段。 每年我国有至少54万人死于心脏猝死，而绝大部分心脏猝死都是和室颤有关。室颤引起的心脏猝死占据了大部分。对这类患者来说，如果安装一个埋藏式心律转复除颤器（简称ICD），就如同给心脏加上了一份保险，随时随地可以给心脏提供保护。,埋藏式心律转复除颤器（ICD）,植入式心律转复除颤器(ICD)具有抗心动过速起搏、
11、低能电转复、高能电除颤、储存信息等功能,可植入人体,能够自动识别室性心律失常,并且在数秒内可给予准确治疗,是目前治疗持续性室性心动过速(VT)、心室颤动(VF),防止恶性室性心律失常所致猝死的最有效方法。ICD,方法简便、损伤小、时间短、出血少、并发症少、效果满意,ICD术后患者的健康指导,1、自我监测指导 指导患者准确检测脉搏， 注意有无出现心律失常而产生放电的感觉或其他症状。 如放电不适，放电无效或反复放电，患者出现胸闷、心悸、眩晕、黑蒙等症状，应根据病情进行紧急救护或者及时就诊。,ICD术后患者的健康指导,2、劳动指导 患者术后可正常工作、劳动与锻炼。 患者康复后，可以根据工作性质恢复或
12、调整工作，如不能适应原来工作的，院方应主动提供医学证明和就业指导，为患者的劳动安全提供理所当然的指导义务，同时要指导患者视情适量参加家务劳动，适当进行体育锻炼，但应避免过度疲劳和大幅度剧烈运动。 注意保暖，避免感冒。,ICD术后患者的健康指导,3、电磁环境指导 一般家用电器可正常使用， 如微波炉、电视、电脑等，手机也可使用，但须放在对侧接听，远离ICD 10 cm 以上就是安全的，避免接触一些大的磁铁，远离强磁场区域，如工业转换器、雷达、热疗仪、带有射线装置的玩具、反盗窃装置和磁安全棒等。 在使用一些医疗技术如外科电刀、体外碎石、体外除颤和离子放疗时，应关闭 ICD，结束该操作后应检查 ICD
13、 功能，禁止核磁共振检查。,ICD术后患者的健康指导,4、旅游指导 外出时应随身携带保健卡片，进出机场时 ，可正常通过机场检测器，必要时应向工作人员做出适当的解释，以备 ICD 故障或急救时应用。2.3.5 生活方式指导 指导患者选择健康的生活方式 ， 指导患者出院后合理饮食，养成良好的饮食习惯，戒烟、酒，生活规律，情绪开朗乐观,健康教育,1、住院期间给与患者饮食、活动、用药、疾病等相关知识指导2、出院时为患者制定保健卡，标明起搏器型号、品牌、安装时间、起搏频率、使用年限、主治医生通讯号码、复查时间、嘱病人妥善保管，外出时随身携带，以防出现意外及时提供诊治信息，并教会病人自测脉率。早晚各一次（
14、安静时），若发现脉率少于心率5次以上或有头晕、乏力、晕厥等不适及时就医。,健康教育,3、告诉病人及家属 医院中多种仪器（如核磁共振、手术电刀、碎石震波、电灼等）均会对起搏器造成一定干扰和影响，可能会造成严重后果，如因病到医院就诊时，应事先告诉医务人员。4、详细了解病人居住环境 避开强磁场和高电压，一般家庭用电不会影响起搏器工作，但注意电吹风不要频繁开关，告诉病人一旦接触某种环境或电器后出现胸闷、头晕等不适应立即离开现场，并不再使用该种电器。5、活动要循序渐进 日常工作中不可做大幅度的运动及过度体力劳动（如打网球、举重物）活动以感觉舒适、不过度疲劳为限，可以进行骑车、游泳、洗澡、跳舞等日常生活。
15、,5、乘座飞机对起搏系统无大影响 需随身携带起搏器植入卡，以便乘机前的安全检查，避免不必要的误会和麻烦；使用手机者，将手机与起搏器植入部位保持22cm以上距离，建议用未装起搏器一侧耳朵接听手机，并且不要将手机放在安装起搏器一侧的上衣口袋内，否则应关闭手机电源。6、定期回院复查 最初半年为每月随访一次，然后36月随访一次，电池耗尽前每周随访一次，在电池耗尽前更换起搏器（电池耗尽的表现：脉率比预定频率降低10%，说明电源不足）。,健康教育,感谢聆听！,一.吕斯斯:补充护理问题,4.25.11:00P 活动无耐力：与心律失常导致心排血量减少有关I 评估患者活动耐力情况,根据病人的活动能力制定计划，循
16、序渐进，并定期评价。 活动时若出现不适，应立即停止活动，卧床休息，告知医生协助处理。O 5.15.9:00患者活动耐力增加，活动后无胸闷、气喘不适,二.徐爱桃：补充护理问题,4.25.22:00P 生活自理能力缺陷：与绝对卧床限制活动有关I 根据病情及护理级别要求巡视病房，认真倾听主诉，及时满足其需要四送到床头，协助其进餐、洗漱、床上排便，根据优质护理示范病房服务工作标准，提供各项护理将常用物品放于病人便于使用的地方把呼叫器放在其伸手可及的地方，及时解决患者需要O 5.20.8:00患者住院期间生活需要及时得到满足,三.王妍：补充护理问题,5.2.9:00P 知识缺乏：与疾病认知及缺乏起搏器相
17、关知识有关I 评估患者文化水平，了解其对疾病的了解程度多于患者沟通，向患者及家属说明疾病、饮食、用药及活动的注意事项，告知配合重要性，使其积极配合治疗及护理讲解此次手术的意义、目的、术前、术中、术后配合注意事项。给予多种形式的健康教育增强患者战胜疾病的信心。出院时给与出院指导O 5.5.9:00了解疾病相关知识，积极配合各项治疗及护理,四.许小现：补充护理问题,5.3.17:30P 潜在并发症：切口感染I 嘱患者保持切口干燥，同时应保持局部皮肤清洁，术后2周内应尽量避免洗澡，但要勤换内衣定期更换敷料，严格无菌操作。常规应用抗生素预防感染监测体温变化发现切口局部发痒、红、痛现象或有体温升高，立即
18、予对症处理O 5.20.10:00患者已拆线，切口愈合良好，无感染,郭娟：张秀华护士长提出了8个护理问题，大家又补充了4个，已经非常全面了，但我认为有受伤的危险这个问题的护理措施不全面，这个病人既往有高血压和糖尿病病史，一直在服用降压药和降糖药，在服用这些药物时有可能发生低血压或低血糖，因此我们要密切观察患者的血压、血糖的变化并告知病人服用药物的注意事项，防止因药物副反应而造成不良后果，下面我就针对这次护理厂房提问大家一些相关知识，该患者于4.25.11:00入院于18:00发生阿-斯综合征，（1）我想问一下什么是阿-斯综合征？它的临床表现有哪些？ （2）该患者入院时心电图提示房颤伴三度房室传
19、导阻滞，我想问一下房颤的心电图特点是什么？三度房室传导阻滞的心电图特点又是什么？（3）房颤的特点是第一心音强弱不等，心室律绝对不齐，脉搏短绌，但这位患者入院时心室律为什么是齐的？没有脉搏短绌？（4）这位患者入院后于4.25，5.3分别安装了临时起搏器、永久起搏器，我想问一下临时起搏器与永久起搏的适应症都有哪些？（5）临时起搏器植入术的护理要点有哪些呢？,（6）临时起搏器植入术后起搏功能障碍应怎样紧急处理？（7）该患者植入的是双腔起搏器，我想请问一下临床常用的抗心动过缓起搏器类型有哪些？它们分别有哪些特点？（8）该患者一直在服用洋地黄类药物地高辛，我想问一下洋地黄类药物的中毒表现及处理原则是什么
20、？ （9）刚才张秀华护士长讲了ICD的一些相关知识，它是防止恶性室性心律失常所致猝死的最有效方法，我想请问一下ICD的适应症有哪些？ 大家问题回答的都非常好，对该类疾病的相关知识掌握的都非常全面，既巩固了我们的专业知识又学到了新的知识，了解了护理的新进展，经过我们医生护士的精心治疗和护理，该患者现在恢复良好，但对此患者我们仍需严密观察该生命体征变化， 加强患者的健康教育，提高对疾病的认知水平，减少发病次数，提高生活质量，希望大家在以后的工作中能将自己所掌握的知识充分应用到临床工作中，为患者提供更优质的护理服务。,1.周静：什么是阿-斯综合征？它的临床表现有哪些？,1.阿-斯综合症（Adams-
21、Stokes综合症）即心源性脑缺血综合征，是指突然发作的严重的、致命性的缓慢性和快速性心律失常，引起心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状。是一组由心率突然变化而引起急性脑缺血发作的临床综合征。该综合征与体位变化无关，常由于心率突然严重过速或过缓引起晕厥。 2.阿斯综合征的临床表现为短暂意识丧失、面色苍白、紫绀、血压下降、大小便失禁、抽搐等。,2.巩文录：房颤及三度房室传导阻滞的心电图特点分别是什么？,房颤特点：心律绝对不整齐，P波消失，代之以大小不等、形态不同的f波，以V1、aVF导联明显。 三度房室传导阻滞特点：心房（P）与心室（QRS）各自激动，互不相干，呈完全性房
22、室分离。P-R间期不固定，心房率快于心室率。 心房节律可以为窦性心律、房性心动过速、心房扑动或心房颤动心室节律可以为房室交接性逸搏心律（QRS波正常），心室率4060次/min或室性逸搏心律（QRS宽大畸形），心室率2040次/min。心室律一般规则，亦可不规则。,3.王晓梅：房颤的特点是第一心音强弱不等，心室律绝对不齐，脉搏短绌，但这位患者入院时心室律为什么是齐的？没有脉搏短绌？,房颤伴三度房室传导阻滞时来源于心房的电兴奋不能传入心室，因此此类患者心律是规则的不表现为脉搏短绌,4（1）.朱桂荣：临时起搏器的适应症有哪些？,1、急性心肌梗死伴或不伴有异位室性心律的严重缓慢性心律失常者2、急性心
23、肌炎引起三度房室传导阻滞伴阿斯综合征发作者3、急性冠状动脉供血不足引起三度房室传导阻滞者4、药物中毒，如洋地黄中毒引起传导阻滞伴阿斯综合征发作者5、酸碱平衡失调、体液与电解质紊乱引起严重传导阻滞者6、心脏手术后出现暂时性三度房室传导阻滞者7、需要长期起搏的高龄或一般情况很差的病人，可先安置临时起搏器，待一般情况改善后再过渡到永久起搏，另一方面，在临时起搏的保护下，也便于处理在安置永久起搏器过程中发生的严重心律失常。,4（2）.王妍：永久性起搏器的适应症有哪些？,（1）心动过缓导致心输出量下降，引起如头晕、黑朦、心力衰竭和晕厥等症状；（2）心动过缓-心动过速综合征而必须用药物控制心动过速发作者。
24、（3）有症状的II度以上AVB，不论有无症状和类型；（4）无症状的II度以上AVB，但心室率40次/分，或证实心脏停搏3秒；（5）由高度AVB诱发的快速异位心律失常而需药物治疗者；（6）三分支传导阻滞。（7）颈动脉窦过敏：明确反复晕厥或轻压颈动脉引起3秒心脏停搏；（8）肥厚性梗阻性心肌病（9）严重收缩功能不全性心力衰竭,5.王席席：临时起搏器护理要点？,1.手术中应尽量不用电灼，以免干扰起搏器功能2.术后严格交接班，准备通行电池备用并交班3.心率趋于稳定时，不能立即停用临时起搏器，而是将起搏频率调慢于自主心率，直至自主心率完全恢复正常4.心电监护，密观生命体征的变化，以助判断5.起搏器置于体外
25、，能随时更换电池及调整起搏频率，若出现快速心律失常，可进行超速抑制6.起搏器置于体外，体积较大，注意妥善固定在大腿上，避免电极滑脱或折断7.起搏器置于体外，病人一般需要长时间卧床，行动不方便，导线入口处易感染，要保持局部清洁，放置时间不宜过长，以免发生感染,6.张媛媛：临时起搏器植入术后起搏功能障碍应怎样紧急处理？,1.若患者发生阿-斯综合征，立即予胸外按压，通知医生2.吸氧，迅速建立静脉通路，遵医嘱应用提高心室率的药物3.检查临时起搏器电池使用情况，若电池耗尽，应迅速更换4.调高起搏电压，观察心电监护，看能否带动心脏起搏5.若以上措施无效，积极做好急诊再次手术的准备,7.吴蕊蕊：该患者植入的
26、是双腔起搏器，我想请问一下临床常用的抗心动过缓起搏器类型有哪些？它们分别有哪些特点？,一、心室按需起搏器（VVT）：电极置于右心室心尖部，优点：简单、方便、可靠、经济，但起搏器的心搏房室不协调，属非生理性起搏方式二、心房按需起搏器（AAI）：电极置于心房，优点： ：简单、方便、可靠、经济，能保持房室激动的协调性，但有房室传导阻滞者不能用AAI起搏方式三、房室全能型起搏器（DDD）：优点：总能保持心房和心室的顺序同步、协调的搏动，是一种生理性起搏方式，担忧慢性房颤、房扑的病人不适宜应用,8.李伟：洋地黄中毒表现有哪些？中毒后处理原则？,1.洋地黄中毒表现有（1）胃肠道反应：最早出现食欲不振，继之
27、可出现恶心、呕吐，偶有消化道出血。（2）神经系统症状：头痛、乏力、失眠、抑郁、眩晕及幻觉等。（3）视觉异常：黄视、绿视、红视或视力模糊、闪光等。（4）心脏方面的表现 可诱发心律失常和加重心力衰竭。常见的心律失常为：室性早搏，常呈二联、三联律。2.处理：（1）发生洋地黄中毒时，首先要停用洋地黄，补钾、补镁。对快速性心律失常者，如血钾浓度低，可用静脉补钾，如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠。（2）洋地黄中毒时，电复律一般属禁忌，因此时电复律可引起室颤（致死性的），如无血流动力学异常，一般不需人工心脏起搏。,9.刘艳：ICD的适应症有哪些？,1、非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停 2、心肌梗塞一个月或冠脉重建术3个月后， 伴有左室射血分数(LV)30%患者3、推测心脏骤停是由于室颤所致。而由于身体的其它原因不能进行心电生理检查 4、原因不明的晕厥，没有可诱发的室性快速心律失常且无器质性心脏病 5、无休止的室速和室颤,
