1、六例病例报告,哈尔滨血液病肿瘤研究所马军 张伯龙2011.11.19 石家庄,病例一,王X 男 21岁 AML-M1 遗传学（） 分子生物学FL3-TID(+)，高危AML。 IA方案诱导化疗，化疗结束后五日，WBC 0.2109，Hb 60g/L，PLT 10109/L，中性粒细胞0，高热T 39.2 ，给予美平1.0g q8h，稳可信500mg Bid IV，血培养（），GM（），治疗3天后T 39.8，加用米卡芬净150mg qd iv，应用G-CSF300g qd iH，治疗六天后病人WBC 0.4109/L，PLT 12109/L，Hb 80g/L，中性粒细胞50，血培养出现耐甲氧西
2、林金葡(MRSA)。,停稳可信改为斯沃600mg，Bid IV，应用一周后病人体温正常，WBC 1109/L，骨髓未缓解，采用AAG预激化疗，用AAG四天后，WBC 0.1109/L，中性粒细胞0，病人又出现高热T 40，连续两次血培养出现表皮葡萄球菌(MRSE，但对万古、斯沃均敏感），GM 0.8。CT右下肺感染,病灶有晕轮征。 诊断：表皮葡萄球菌（MRSE)败血症 侵袭性肺曲霉菌病。,立即给予伏立康唑，首日加倍，200mg Bid IV，达托霉素 7mg/kg/d IV，G-CSF300g /d，连用三天后体温38，五天后T 37.6，七天后T 36.9，连用二周后体温正常，用药期间，肝肾
3、功能、肌酶正常，一周后两次血培养阴性，经AAG治疗后病人AML-CR。现经进一步化疗，仍处于CCR。,病例二,刘XX 男 26岁 诊断 SAA（重型再障） WBC 0.9109/L，PLT 1.2109/L，Hb 85g/L，骨髓增生重度减低，造血细胞缺乏。遗传学（）。,病人入院T38.6已一周，血培养()，BM培养()，GM()，CT提示双肺感染。CRP 68。立即给予泰能1.0g q8h IV，稳可信1.0g Bid IV，米卡芬净50mg/d IV。应用五天后T 37.2，立即给予ATG 3mg/kg/d5日 IV。应用后WBC 0.1109/L，PLT 9109/L，Hb 65g/L，
4、中性粒细胞 0。给予以上抗生素+G-CSF 300g/d。,应用ATG一周后体温38.6，持续升高， GM(+)，立即给予米卡芬净150mg/d IV，斯沃600mg，Bid IV，WBC 0.1109/L，中性粒细胞0，血培养()，应用三天后T 37.6左右，病情稳定。 WBC 0.4109/L，中性粒细胞50，将泰能改为舒普深3.0g Bid IV，继续用斯沃+米卡芬净。,应用三周后体温正常，将斯沃改为口服维持。WBC 0.6109/L，中性粒细胞150。经用一周口服维持后，病人突然高热39.6，GM ()，血培养（3次） ()，双肺感染。又用美平500mg q8h，伏立康唑200mg B
5、id IV，斯沃600mg Bid IV，应用4天后仍发热。,血培养鲍曼不动杆菌，碳青霉烯类、先锋类均耐药，改用老虎素50mg Bid IV（首剂倍量）+丁胺卡那0.6g qd IV，停美平。应用三天后，T 37.2，应用一周后，体温再度升高，连续两次血培养出现MRSE，立即停斯沃，给予达托霉素6mg/kg/d IV，应用二日后体温正常，二周后病情稳定，血培养两次阴性，遂停药。其后病人由于经济问题出院。出院后二周余脑出血死亡。,病例三,韩XX 男 34岁。诊断为MDS-RAEB。2010年11月行uRD-PBSCT（HLA、-A、CW各一个位点高分辨不合，供者为男性）。按常规URD-PBSCT
6、处理。术后出现aGVHD IV。给予HD-MP、FK506、舒莱后基本控制。血象恢复较慢。,+12天出现发热，给予美平后控制2日不理想，加万古霉素后2日控制仍不理想，一般状况差。给予舒普深+斯沃后控制，三日后又出现发热。停舒普深，改老虎素50mg Bid IV，首剂倍量，2日后仍发热，连续两次血培养均为表葡(MRSE)，均对万古、斯沃、替考拉宁、四环素敏感，遂改为达托霉素6mg/kg/d，qd，IV。24小时内热退。血象恢复。三日后连续血培养转阴性。未见明显药物相关副作用。目前病人恢复正常。,病例四,郎XX 男 49岁，AML-M2。2010年11月胃部不适，满胀感。12月在外院诊断为AML，
7、给HAD方案化疗，自觉全身极不适，且全身状况迅速恶化。2011年1月3日入我院，一般状况差，重病容，T 38.7,腹膨隆胀满。,WBC 1.6109/L，Hb 67g/L，PLT 5109/L，白蛋白28g/L。腹部B超示多量腹水，肠管积气，扩张。胸相（-）。骨髓片示原粒71%，确诊为AML-M2。,行AAG方案化疗，拟持续2-3周。支持治疗。给舒普深3日，无效，+万古霉素3日，无效，+二性霉素B2日，无效，换美平+达托霉素，第二天体温恢复正常，连用三日后，体温持续正常，改美平+斯沃，一日后又发热，T 37.6 37.8，GM试验（-），肺CT示双肺少量斑片影，中间两次血培养（-）。腹水呈陈旧
8、血性，李瓦他试验（），可见多量原始细胞。患者血象及骨髓象示未缓解，家属放弃，出院。,病例五,王XX，男，45岁，中医医师。自幼有出血倾向及家族出血性疾病史（其舅舅死于出血）。20多年前阑尾切除术后出血重，经治疗止，但始终未诊断病因。,2011年2月，骑摩托车车祸，左下肢股骨完全性未开放骨折，在外院行左股骨切开复位及内固定术，术后间断渗血，出凝血检查确诊为血友病乙（因子缺乏）。,2011年3月因发热伴手术切口处局部肿痛来我所行切开引流术，术前及术中切口引流物培养为金黄色葡萄球菌（MRSA)，除对丁胺卡那与万古霉素敏感外，对其他药物均耐药。遂给予达托霉素4mg/kg/d，一日后体温正常，7日后局部
9、肿胀明显好转。,因局部软组织受损严重，且合并血友病乙，需大量凝血酶原复合物补充，经济困难，最终行左下肢截肢术，其间持续使用达托霉素14天。术后切口愈合顺利，无感染。,病例六,刘XX，女，22岁，患者因2个月前曾拔牙四颗，当时无特殊不适，也未给予抗生素防治。一周后间断低热，T 3738之间，偶尔39。入院前一周因周身痠痛、持续高热，T 3940。曾在外院多次检查未能确诊病因。间断使用包括头孢三代在内的多种抗生素，无效。,2011年4月27日来我所就诊。就诊中寒战，心率106次/分，二尖瓣区-级收缩期吹风样杂音，余（）。血常规、血生化均正常，CRP 24.4mg/L。骨髓穿刺涂片分类正常。做血及骨
10、髓培养。肺部CT检查正常。腹部B超检查正常。心脏彩超示二尖瓣增厚，伴赘生物。诊断为血流感染伴心内膜炎。于当日使用达托霉素330mg/d（6.6mg/kg/d）+泰能1.0q8h，体温在用药一日后即恢复正常。,一周后细菌培养结果报告均为草绿色链球菌，对青霉素、四环素、红霉素耐药，其它药物均敏感，达托霉素MIC值为0.125g/ml，停泰能，继续使用达托霉素，剂量不变。4月28日、5月1日、5月3日、5月6日连续血培养均为（）。二尖瓣区杂音消失。使用达托霉素共18天，多次血CPK检测值在正常范围。患者于5月15日赴京，5月17日行开胸心脏手术,二尖瓣心脏彩超,前 瓣 后 瓣2011.4.27 1.640.87cm 1.10.8cm2011.4.29 1.40.86cm 0.70.7cm2011.5.3 1.20.87cm 0.940.8cm2011.5.9 1.050.78cm 0.580.61cm,谢 谢！,
