1、多发伤护理业务查房,九病区 陈燕峰,查房目的,掌握多发伤的护理诊断及措施,多发伤定义,多发伤是单一创伤因素造成2个或2个以上解剖部位损伤且至少1个部位的损伤威胁生命,它不是各部位创伤的简单叠加,而是伤情彼此掩盖、有互相作用的症候群。,鉴别概念,多发伤致伤因素,交通事故伤：各种交通工具。坠落伤：高处坠落。钝器伤：钝器打击等。挤压伤：重物、塌方等。穿通伤：锐器、枪械等。烧 伤：热力、化学、电、放射线等烧伤。运动伤：扭挫伤。,多发伤的特点,伤 因 复 杂 伤情重，范围广休克多，变化快应激反应重感染率高MODS发生率高难处理，易漏诊致残率、死亡率高,诊断标准,1 颅脑创伤2 颌面创伤 3 颈部创伤4
2、胸部创伤5 腹部创伤,6 骨盆部创伤7 泌尿系创伤8 脊柱创伤9 肢体创伤10 软组织创伤,凡具有以下两项或两项以上相加即为多发伤,多发伤处理的四项原则,一、第一时间必须寻找、解除危及生命的损伤,1）解除窒息、开放气道2）制止大出血3）解除心包填塞4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸5）解除过高的颅内压,二、 危重者优先,伤情涉及几个领域需紧急处理时，以对生命构成威胁最大的学科优先处理；若危险程度相似，则相关学科分组同台处理。四肢开放性骨折需在剖胸剖腹结束时再进行清创固定，闭合性骨折可择期进行。,三、改变诊疗模式 由平时的诊断治疗，变为抢救诊断治疗,伤后60分钟的处理是决定伤员生命的关键时刻，称
3、之为“黄金时间”，故要集中精力做抢救。,四、遵循“救命第一,保存器官、肢体第二,维护功能第三”的原则,多发伤的护理,（一）现场急救护理 （二）安全转运和途中监护 （三）院内急救护理 （四）各系统的监测及护理 （五）实验室监测,一 现场急救护理 近年来的大量临床实践表明, 创伤发生后1小时若能得到及时、有效的救治, 将明显提高病人生存率和减少并发症发生率，反之死亡率将大大提高, 因而创伤发生后第一个小时又被称为 “黄金1小时”。,二 安全转运和途中监护转运技术:身体平衡,注意安全.途中监护:实施生命支持和途中全程监护,严密观 察病情变化，保证管道畅通。,三 院内急救护理1 实施检诊程序，及早明确
4、诊断2. 建立静脉通道3. 有效止血 4. 给予心电监测5. 辅助检查6. 做好术前准备,四 各系统的监测及护理1. 呼吸系统监护2. 循环系统监护3. 肾功能监护4. 中枢神经系统监护,五 实验室监测1 尿液监测2 血常规3 电解质4 血气分析5 血糖6 血乳糖,病历介绍,患者李新宝，男性，41岁，高处坠落致多处疼痛、出血2小时余 ，因多发骨折于2015-05-31，12:08由 ICU转入我科。遵医嘱给予一级护理、病重、流质饮食、心电监测、氧气吸入（2L/min）、使用气垫床、吸痰护理、口腔护理、尿道口护理、持续胸带外固定等处理。数字评定法：生活自理能力评估10；跌倒坠床评分1分；疼痛评分
5、7分；导管滑脱风险评分8分；压疮风险评分15分，均给予相应护理措施。,诊断,多发伤：1、四肢多发骨折：1.1、右侧多发股骨骨折1.2、右侧髌骨骨折1.3、左侧桡骨骨折远端粉碎性1.4、左侧舟状骨粉碎性骨折1.5、左侧尺骨茎突撕脱性；2、创伤性轻型颅脑损伤：2.1、脑震荡2.2、下颌骨骨折2.3、下颌部、嘴唇软组织挫裂伤；3、胸部外伤： 3.1、右侧肋骨多发骨折3.2、肺挫伤；4、左侧阴囊撕裂伤伴睾丸脱出；5、右侧多处软组织挫裂伤。,入院护理查体,测体温36.5，脉搏82次/分，呼吸22次/分，血压122/75mmHg。前颌部、阴囊处见包扎伤口，无红肿、渗出。胸带外固定在位，压痛存在。左上肢石膏
6、固定在位，左腕部肿胀明显，压痛。左腕关节活动明显受限，左手各指活动良好；右上肢石膏固定在位，右上臂中下段肿胀明显，压痛（+），右肩关节、右肘关节活动因疼痛受限，双上肢末梢血运、感觉正常。右大腿外固定支架稳固，右大腿肿胀明显，压痛（+），右髋关节及右膝关节活动因疼痛受限。右下肢末梢血运、感觉良好，余无异常.,辅助检查,CT检查提示：颅内未见血肿、下颌骨骨折、右侧多发肋骨骨折并两下肺挫伤、上腹部CT未见明显异常；行X线检查提示：右肱骨骨折、右股骨多发骨折、右髌骨骨折、左桡骨远端及左腕舟状骨粉碎性骨折、左尺骨茎突撕脱骨折；行全腹彩超提示：肝、胆、脾、胰、双肾、输尿管、膀胱、前列腺未见明确异常。,辅助
7、检查,辅助检查,辅助检查,辅助检查,辅助检查,治疗,患者多发伤，病情严重。肺部挫伤，并伴有积液，嘱患者锻炼肺功能，练习吹气球运动。肋骨多根骨折，予胸带固定，卧床休息。颅脑损伤，暂予观察病人瞳孔神志，予改善脑神经等支持治疗。,治疗,患者于6月5日在在全麻下行右股骨、髌骨、左桡骨骨折切开复位内固定+桡骨骨折外固定术。手术于16:02返回。回时神志清楚，测血115/77mmHg，脉搏100次/分，呼吸14次/分。术后遵医嘱给予一级护理，心电监测、鼻导管给氧（2升/分）、留置导尿、抗炎、活血、营养等处理。患者6月9日在臂丛麻醉下行右肱骨骨折切开复位内固定术。手术于13：40返回。回时神志清楚，测血压1
8、29/90mmHg，脉搏81次/分，呼吸19次/分。术后遵医嘱给予一级护理、普食、心电监测、氧气吸入(2L/min)、抗炎、消肿、营养、补液等处理。,清理呼吸道无效,气体交换受损,舒适的改变-疼痛,有深静脉血栓形成的危险,护理诊断,潜在并发症,有感染的危险,有营养失调的危险,皮肤完整性受损,与肺部损伤、痰液不能自行咳出有关,痰液稀薄，呼吸平稳,一、清理呼吸道无效,密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽反射情况、血氧饱和度、痰液粘稠度、血气分析结果。病情允许时抬高床头30-45。适宜的气道湿化。遵医嘱给予化痰药物(氨溴索)运用。,与肺挫伤有关,患者呼吸平稳、血氧饱和度正常,二、气体交换受损,及时吸出痰
9、液，保持呼吸道通畅。密切观察呼吸频率、节律，SPO2，血气分析的变化。,与外伤有关,患者疼痛感减轻，镇静评分34分,三、舒适的改变-疼痛,遵医嘱给予镇痛镇静剂：芬太尼、吗啡等应用积极治疗原发病。保持床单位清洁干燥，舒适进行护理操作时动作应轻柔,与骨折及长期卧床有关,1 每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、足背动脉搏动，指端血运、温度变化。2 抬高患肢15 30 ，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。如有异常及时通知医生3 给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度。,患者未发生下肢深静脉血栓,四、有深静脉血栓形成的危险,与长期卧床有关,1 观察患者肠蠕动情况，避免患
10、者腹胀的发生。2 保持大便通畅.3 禁忌大剂量灌肠剂的应用。,患者未发生便秘,五、潜在并发症-便秘、呼吸道感染,与留置各种管路、外伤有关,患者感染得到控制,六、有感染的危险,1.评估引起感染的危险因素。2.密切监测生命体征变化,严密观察早期感染征象，如高热，寒战，发现问题及时处理，必要时留取标本做细菌培养。3.保证各管路的通畅，详细观察和记录引流液的颜色、 性质和量。 4.做好预防感染的各项措施，如强化医护人员手卫生依从性，消毒隔离制度，做各项操作严格遵守无菌操作，严格控制探视人员等。5.遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。,与创伤后机体高代谢状态、肠功能障碍、不能进食有关,能够保证机体所需热量、水
11、分、电解质的摄入,七、营养失衡的危险,1.遵医嘱给予肠道外营养如静脉滴注复方氨基酸、脂肪乳2.营养状况的监测:评估病人的营养状况，包括每天的摄入量和实验室有关指标的变化。,与多发创伤、被动体位及卧床有关,受损处皮肤愈合、未发生压疮,八、皮肤完整性受损,皮肤擦伤处每日用伤口护理膜。受压部位给予减压贴应用。使用气垫床。保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触。加强营养。,（一）肱骨干骨折,1目的： 增加局部血液循环，消除肿胀，加速周围软组织损伤的修复，防止上肢肌肉萎缩、关节僵硬等并发症；可增加两骨折端在重轴上的挤压力，防止骨断端分离，促进骨折愈合，防止脱钙。,（一）肱骨干骨折,2功能锻炼的方法： 固定
12、后即可做伸屈指、掌、腕关节活动，患肢做主动肌肉收缩活动（见图1、图2、图3）。,（一）肱骨干骨折,肩、肘关节的活动： 伤后24周除继续以上训练外，因逐渐做肩、肘关节活动，其方法是：将健手托住患肢腕部，做肩、肘前屈、 后伸，然后屈曲肘 关节，同时上臂后 伸（图11）。,（一）肱骨干骨折,旋转肩关节： 病人身体向患侧倾斜，肘关节屈曲900以上，健手握住患侧手腕部，做肩关节旋转动作，即划圆圈动作（图12）。,（一）肱骨干骨折,外展、外旋运动： 上臂外展、外旋，用手摸自己的头后部（图13）。,（一）肱骨干骨折,双臂轮转： 患肢屈肘，前臂置于胸前，掌心向后、向上；健侧上肢伸直，外展于体侧，掌心向下。患肢
13、向外上方经外下方再向内划弧圈，回至原处；同时健侧上肢向下经内上方向外划弧圈，回至原处（图14）。循环往复15分钟，每天34次。,图14,（二）尺桡骨骨折,1目的： 增加局部血液循环，消除肿胀，加速周围软组织损伤的修复，防止上肢肌肉萎缩、关节僵硬等并发症；可增加两骨折端在重轴上的挤压力，防止骨断端分离，促进骨折愈合，防止脱钙。,（二）尺桡骨骨折,2功能锻炼的方法： 固定后即可做伸屈指、掌、腕关节活动，患肢做主动肌肉收缩活动（见图1、图2、图3）。 肩、肘关节的活动：伤后24周肿胀消除后除继续以上训练外，因逐渐做肩、肘关节活动，其方法是：将健手托住患肢腕部，做肩、肘前屈、后伸，然后屈曲肘关节，同时
14、上臂后伸（见图11）。,（二）尺桡骨骨折,骨折愈合后的锻炼： 骨折愈合后，增加前臂旋转活动及用手推墙动作，使上、下骨折端产生纵轴挤压力（图15、图16）。,（二）尺桡骨骨折,3注意事项： 功能锻炼时要坚持锻炼，活动幅度和力量要循序渐进。肿胀消除后可行肩、肘伸屈活动，但不宜做旋转活动。,（三）股骨干骨折,1目的： 股骨干骨折越靠近膝关节，对膝关节功能的损害越大，血肿易使股中间肌粘连引起膝关节功能障碍，因此须早期开始功能锻炼，以促进血肿吸收，减少粘连形成，增强肌力。,（三）股骨干骨折,2功能锻炼方法： 骨折早期，做下肢股四头肌静止收缩，踝关节伸屈活动。（见图17）,4周后可以练习坐在床边进行髋、膝
15、、踝部的主动运动。 3注意事项：功能锻炼时要坚持锻炼，活动幅度和力量要循序渐进。,（四）髌骨骨折,1目的： 增加局部血液循环，消除肿胀，加速周围软组织损伤的修复，防止下肢肌肉萎缩、关节僵硬、神经肌肉粘连等并发症。 2功能锻炼的方法： 术后早期疼痛稍减轻后，病人即可开始练习股四头肌静止收缩，髋、膝、踝、趾关节主动运动。（见图17、图18）,（四）髌骨骨折,固定后35天可两腿直腿抬高和膝关节屈伸运动，扶拐进行患肢负重练习。（图22图23）,（四）髌骨骨折,石膏固定的病人，48周可去除石膏，此时可做髌骨倾向被动活动，做主动屈膝活动练习，68周可负重行走。（图24）,（四）髌骨骨折,3注意事项： 功能锻炼时要坚持锻炼，活动幅度和力量要循序渐进。术后初下床行走的病人应注意保护，以防摔倒、摔伤。,谢谢欢迎批评与指正！,
