1、结合指南看个体化用药,一例不稳定型心绞痛合并心衰、股动脉假性动脉瘤、糖尿病以及AECOPD患者的用药分析,指南的概念及作用,指南对临床药学的意义,储备医学知识,培养临床思维,促进医药沟通,患者基本情况介绍,既往病情介绍,20余年前出现活动后胸闷，为心前区憋闷不适，每次持续5- 10分钟，休息后可以缓解。同时出现头昏，血压高，最高达 180/100mmHg，曾多次在外院就诊，诊断为“冠心病 心绞痛、高血压病”,2013年9月16日因上述症状加重第一次入住我院呼吸科,予积极治疗后，患者咳嗽咳痰好转，但病人于9月26日早晨突发心绞痛，查肌钙蛋白升高。转入心内科治疗,9月27日，因桡动脉痉挛，予以右穿
2、刺股动脉行冠状动脉造影示左主干+三支病变，且病变十分狭窄，支架不能植入，予以球囊扩张3次,术后胸闷气促好转，但右腹股沟区疼痛，查右下肢动脉彩超示右股动脉假性动脉瘤形成，患者拒绝行进一步治疗，于2013年10月2日出院,出院诊断为：1、冠心病 不稳定性心绞痛 阵发性房颤 心功能Branwald III级；2、高血压3级 很高危组； 3、慢性支气管炎 急性加重期并肺部感染；4、2型糖尿病；5、慢性病毒性肝炎（乙型）；6、高甘油三酯血症；7、右股动脉假性动脉瘤形成。,本次入院情况介绍,本次入院情况介绍,根据既往病史，及相关的辅助资料，入院诊断如下：,冠心病 不稳定型心绞痛 阵发性房颤 心脏扩大 心功
3、能级,高血压病3级 很高危组,AECOPD 支气管肺炎 2型呼衰 肺性脑病？,右股动脉假性动脉瘤形成,2型糖尿病,慢性病毒性肝炎（乙型）,起始药物治疗方案长期医嘱,起始药物治疗方案临时医嘱,病例分析病情介绍1,冠心病：全称是冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指冠状动脉发生粥样硬化病变，或在此基础上伴有血管痉挛及血栓形成，造成冠状动脉管腔狭窄或闭塞，引起心肌缺血或梗死的一种心脏病，简称冠心病。,心绞痛：是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合症。,病例分析病情介绍1,病例分析病情介绍1,不稳定型心绞痛是急性冠脉综合症的重要组成部分，它的病情变化多端，可逆转为稳定型心绞痛，也可能迅速进展为急
4、性心肌梗死甚至猝死，因此，对其正确认识与处理，具有重要的临床意义。,病例分析病情介绍1,目前主要根据以下三个病史特征，进行临床上的判断：,病例分析病情介绍2,心衰是由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等)引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。,目前已明确，导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构,主要表现：,病例分析病情介绍2,冠心病 不稳定性心绞痛 阵发性房颤 心脏扩大 心功能级,既往有冠心病 心绞痛病史，静息时曾突发心绞痛，肌钙蛋白升高,冠脉造影示：左主干+三支病变,心脏彩超示：左房扩大，左心舒张功能减低,心电图示：交界性心律，ST
5、-T改变,心肌标记物肌钙蛋白及BNP异常,伴有呼吸困难、胸闷、气促及双下肢水肿等症状,病例分析病情介绍2,病例分析药物治疗1,病例分析药物治疗1,1、抗缺血治疗,指南I类推荐： (1)舌下含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注。以迅速缓解缺血及相关症状(证据水平C)。 (2)硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时。静脉注射硫酸吗啡(证据水平C)。(3)如果有进行性胸痛，并且没有禁忌证，口服受体阻滞剂，必要时静脉注射(证据水平B)。(4)频发性心肌缺血并且受体阻滞剂为禁忌时，在没有严重左心室功能受损或其他禁忌时。可以开始非二氢吡啶类钙拮抗剂(如维拉帕米或地尔硫卓)治疗(证据水平B)。(5)血管紧张素转
6、换酶抑制剂（ACEI）用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压患者，以及合并糖尿病的ACS患者(证据水平B)。,病例分析药物治疗1,1、抗缺血治疗的药物选择,病例分析药物治疗1,2、抗血小板与抗凝治疗,指南I类推荐：（1）应当迅速开始抗血小板治疗。首选阿司匹林，一旦出现胸痛的症状，立即给药并持续用药(证据水平A)。（2）阿司匹林过敏或胃肠道疾病不能耐受阿司匹林的患者。应当使用氯吡格雷(证据水平A)。（3）在不准备行早期PCI的住院患者，入院时除了使用阿司匹林外。应联合使用氯吡格雷912个月（证据水平B)。（4）准备行PCI的住院患者，置入裸金属支架者，除阿司匹林外还应该使用氯吡格雷1个月以上，
7、置入药物支架者除使用阿司匹林外应该使用氯吡格雷12个月(证据水平C)。（5）除了使用阿司匹林或氯吡格雷进行抗血小板治疗外。还应当使用静脉普通肝素或皮下低分子肝素(LMWH)抗凝(证据水平A)。,病例分析药物治疗1,假性动脉瘤是动脉壁破裂后形成的搏动性血肿，以后血肿周围纤维包裹成为与动脉腔相通的搏动性肿块。,由于没有真正的血管壁结构，仅为血肿机化形成瘤壁，其一旦形成即随着反复破裂出血或感染而进行性增大，如未能及时诊断和处理，常导致大出血而危及生命。,股动脉假性动脉瘤,病例分析药物治疗1,2、抗血小板与抗凝治疗的药物选择,该例患者在抗血小板与抗凝治疗方面选用了阿司匹林肠溶片0.1g qd 口服，因
8、患者右股动脉假性动脉瘤形成，故考虑不联合使用氯吡格雷、依诺肝素抗凝，以减小抗凝的强度。,病例分析药物治疗1,3、调脂稳定斑块治疗,目前已有较多的证据显示，由于他汀类药物具有抗炎症及稳定斑块作用，在ACS早期给予他汀类药物，可以改善预后，降低终点事件；因此ACS患者应在24 h内检查血脂，在出院前尽早给予较大剂量他汀类药物。,病例分析药物治疗2,根据中华医学会心血管病学会2007年版慢性心力衰竭诊断治疗指南之慢性心衰急性加重的治疗，在药物治疗方面，由于急性加重期患者消化道淤血会影响药物的吸收，因此建议此时应予静脉用药，以尽快达到疗效。静脉用药的选择应根据收缩压和肺淤血情况，分别选用利尿剂、血管扩
9、张剂和正性肌力药。,抗心衰治疗,病例分析药物治疗2,抗心衰治疗,1、利尿剂的选择,该例患者临时医嘱中即给予了 20mg 速尿 即刻静注，同时长期医嘱中使用速尿 20mg qd 口服联合安体舒通 20mg qd 口服进行加强利尿治疗。,病例分析药物治疗2,抗心衰治疗,2、血管扩张药物的选择,钙拮抗剂,病例分析药物治疗2,抗心衰治疗,2、血管扩张药物的选择,硝酸酯类药物为指南I类推荐，B级证据，急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。,临床研究已证实，硝酸酯类静脉制剂与呋塞米合用治疗急性心衰有效。,该例患者在临时医嘱中选择了
10、持续静脉滴注硝酸异山梨酯20ug/min（1.2mg/h）持续静脉泵入,病例分析药物治疗2,抗心衰治疗,3、正性肌力药物的选择,该患者入院时急查血压较低，BP为80/60mmHg，根据指南推荐，对于伴有症状性低血压的急性心力衰竭患者，应选择正性肌力药物，以缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。常用的药物种类有洋地黄类、多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦等。,病例分析药物治疗2,心衰合并疾病的药物治疗,1、矫正引起心衰的诱因：该患者心衰是由于慢性阻塞性肺疾病急性加重所引起，治疗上积极给予哌拉西林他唑巴坦抗感染。,2、高血压和糖尿病是心衰的主要危险因素，已发生心衰的患者，如
11、伴有上述疾病应优先选用对二者均有益处的药物。,（1）心衰合并高血压的患者，应选择利尿剂、ACEI和受体阻滞剂，而应避免使用具有心脏抑制作用的大多数CCB或具有钠潴留作用的强效血管扩张剂(如受体阻滞剂)。,（2）心衰合并糖尿病的患者，ACEI和受体阻滞剂不仅可以防止所有心衰患者的心衰发展，对糖尿病患者也同样有效。由于噻唑烷二酮类降糖药物可增加外周水肿，心衰患者不宜使用这类降糖药,3、冠心病也是心衰的常见原因：不稳定心绞痛（前已祥述）,病例分析药物治疗3,其他辅助治疗：,病例分析用药监护,1、利尿剂：利尿剂能够引起电解质丢失（如低钾、低镁血症）、神经内分泌激活以及低血压和氮质血症等不良反应，该例患
12、者合用了ACEI制剂贝那普利，同时合并了保钾利尿剂螺内酯，并且使用了氯化钾补钾治疗，可以有效防止低钾血症的发生。但同时也要注意矫枉过正，建议密切监测血钾的情况，维持水、电解质的平衡。,2、ACEI：ACEI主要有两方面的不良反应：(1)与Ang抑制有关的不良反应，包括低血压、肾功能恶化、钾潴留；(2)与缓激肽积聚有关的不良反应，如咳嗽和血管性水肿。,3、受体阻滞剂：主要应该监测的不良反应为：（1）低血压 （2）液体潴留和心衰恶化 （3）心动过缓和房室传导阻滞：如心率低于55次min或伴有眩晕等症状，应减量。,病例分析用药监护,病例分析用药监护,停用受体阻滞剂,心功能级,液体潴留,心率低于60次/分,支气管痉挛,结合指南和临床实践，做好个体化的用药管理和监护，促进合理用药,Thank You！,
