1、常用血管活性药物在急诊急救中的应用门玉鹏,一、概述 : 定义、作用、分类、活性二、常用血管活性药物三、用量计算及配制四、注意事项,内容提要：,血管活性药物概述,一、 定义： 血管活性药物是指具有调节血管收缩、舒张功能的药物 。,二、对心脏和血管系统的影响,主要在三个方面：（1）对血管紧张度的影响 影响心脏前负荷、后负荷调控血压（2）对心肌收缩力的影响(心脏变力效应)；（3）心脏变时效应。 临床上常将此类药物用于：改善心血管机能和全身微循环维持稳定的血流动力学保证重要脏器系统的血液灌注,三、血管活性药物的分类,传统意义上血管活性药物分为血管收缩剂和血管扩张剂两大类: 1、血管扩张剂：硝酸甘油、硝
2、普钠、酚妥拉明等 2、血管收缩剂：去甲肾上腺素、肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明等 由于药物作用的多样性，血管活性药中不乏兼具升血压和增强心肌收缩力者,常用血管活性药物分类,临床上常将此类药物用于改善血压、心脏排出量和微循环。,血管活性药,血管加压药,正性肌力药,血管扩张剂,多巴酚丁胺、米力农、洋地黄类,硝普钠、硝酸甘油、钙离子拮抗剂、卡托普利、 酚妥拉明、乌拉地尔,多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾、间羟胺,药物 a 1 a2 b1 b2 DA 多巴胺1-2mg/kg.min 0 0 + 0 +2-10mg/kg.min 0 0 + 0 +10-20mg/kg.min
3、+ 0 + 0 0多巴酚丁胺2-10mg/kg.min + 0 + + 010mg/kg.min + 0 + + 0肾上腺素0.01-0.05mg/kg.min + 0 + + 00.05mg/kg.min + + + + 0去甲肾上腺素0.5-3mg/kg.min + + + 0 0苯肾上腺素10-50mg/min + 0 0 0 0异丙肾上腺素2-10mg/min 0 0 + + 0,四、常用拟肾上腺素药物的AR活性,注：a 1、a2：血管收缩；b1：变力活性、窦房结活性（变时性）；b2：血管扩张。0-无活性；+-活性递增,肾上腺素能激动药分类,常用血管活性药物,分组学习掌握：一、血管收缩
4、剂：(正性肌力药物) 1、多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明（间羟胺） 2、肾上腺素（CPR中胺碘酮、利多卡因、 碳酸氢钠、关于阿托品、关于呼吸兴 奋剂的应用）、去甲肾上腺素，异丙肾二、血管扩张剂： 3、硝酸甘油、硝普钠 一、药理作用 二、临床应用 三、剂量用法 四、注意事项,一、血管收缩剂,多巴胺（Dopamine）,一、药理作用： 多巴胺兼具a-肾上腺素能受体、多巴胺能受体、b-肾上腺素能受体激动作用。1小剂量（2-5ug/kg.min）主要兴奋肾、脑、冠状动脉和肠系膜血管壁 上多巴胺能受体，有肾血管扩张作用，尿量可能增加；同时兴奋心脏b1-受体，有轻度正性肌力作用，但心率和血压不变。2中等剂量（
5、5-10ug/kg.min）主要起1和2受体激动作用，其正性肌力作用通过提高心脏每搏输出量（SV）增加心脏指数（CI），尽管同时使心率（HR）加快，但不是主要因素。3大剂量（10ug/kg.min）使用时-受体激动效应占主要地位，其兴奋多巴胺受体和1受体的作用很大程度上被抵消，可以造成体循环和内脏血管收缩。 20ug/kg.min的剂量其血流动力学效应类似于去甲肾上腺素,二 临床应用,1各种类型休克，尤其适用于伴有肾功能不全、心排量低的患者。2心肺复苏中应用限于症状性心动过缓和自主循环恢复后伴发的低血压。 3心力衰竭：多巴胺中等剂量使用时有正性肌力作用，同时无明显心率和血压的变化，可增加心排量
6、，降低肺和体动脉阻力，改善心功能。尚可用于心脏手术后低排高阻型心功能不全。4机械通气时的辅助治疗。临床应用时应根据病情、血压、尿量等情况,13,三 、剂量与用法： 多巴胺(多巴酚丁胺)：20mg/2ml/支0.5-2ug/kg/min，扩血管利尿升压作用从5ug/kg/min开始，治疗休克时，一般起始剂量为5-10ug/kg.min，逐渐增加至血压、尿量和其他器官灌注参数改善。极量：20ug/kg/min，超过10多考虑加间羟胺或去甲肾,临床输液应用计算公式,举例说明：某人60kg，把80多巴胺加入250ml液体中，要求以5ug/kg/min的速度输注多巴胺，每分钟滴数是多少？ 560 300
7、 = = 30015/320 =14.06滴 80*1000250*15 32015 某人60kg，要求以8ug/kg/min速度，每分钟滴数？ 48015/320=22.5滴,临床输液应用快速计算,临床泵应用快速计算,体重kgX3= mg 生理盐水+多巴胺量-50ml-注射泵 1ml/h相当于1ug/(kg*min)一般疗程3-4日，不超过7日。,举例说明,某人60kg多巴胺量60x3=180mg多巴胺180mg+NS32ml=50ml注射泵 1ml/h相当于1ug/(kg.min),四、注意事项,治疗休克时，使用前应补充血容量及纠正酸中毒不良反应：偶见恶心、呕吐，较大剂量给药时心率明显增快
8、,故可引起呼吸加速、心律失常、心绞痛 等禁用于嗜铬细胞瘤或心律失常未纠正者慎用于动脉栓塞、血栓闭塞性脉管炎、冻伤、糖尿病性动脉内膜炎，应用时，应密切观察肢体色泽、温度变化，以防肢体严重缺血坏死。孕妇及哺乳期妇女慎用,注意事项,配伍与联合：系酸性药，不能将碳酸氢钠或其他碱性液与多巴胺液在同一输液器内混合说明书：用5%葡萄糖稀释，与速尿合用，利尿作用加强，但速尿说明书：本品为碱制成的钠盐注射液，易用氯化钠稀释，不宜用葡萄糖稀释。（利尿合剂配伍变色）低剂量和中等剂量（10 g/kg/min）的多巴胺一方面降低肠系膜和肾脏一些血管丛区域性动脉阻力，另一方面又轻度升高其他部位血管床的动脉阻力，因此对总外
9、周阻力影响不大。较低剂量的多巴胺即可增加心输出量，因此对心脏收缩功能低下的患者更为有效，但比去甲肾上腺素更容易引起心动过速和心律失常。 当多巴胺剂量 10ug/kg/min时血压不能维持或严重的血压（ BP 70Hg时）可考虑联合间羟胺或去甲肾。因高剂量多巴胺显著激活受体引起血管强烈收缩，因此在和多巴胺联合用药时，建议多巴胺使用中低剂量。 多巴酚丁胺由于对受体的激活效应强于对受体的效应，因此它强心兼扩血管，所以在心源性休克中，尽管多巴胺会增加内脏局部血流灌注，等浓度的多巴胺和多巴酚丁胺的输注可以既增加心输出量，又避免血管过度收缩，比任何一种单药治疗收益更多。,多巴酚丁胺（Dobutamine）
10、,多巴酚丁胺是多巴胺的衍生物一、药理作用： 1受体兴奋：选择性心脏1受体激动剂，增加心肌收缩力，常用剂量下不明显增加心肌耗氧量，对心律影响较小，改善左心功能优于多巴 胺。2受体兴奋作用为异丙肾上腺素的1/180. 受体作用：弱于多巴胺，常用剂量下周围动 脉收缩极为微弱，故一般无明显的SVR增加作 用，有利于微循环。,2018/7/18,二 临床应用,1急性心梗后或心脏手术时心排出量低的休克患者。2心排出量低和心率慢的心力衰竭的患者。 3充血性心力衰竭,三、剂量与用法 多巴胺(多巴酚丁胺)：20mg/2ml/支 1、常用2.5-10mg/kg.min，最大剂量不宜超过40mg/kg.min， 2
11、、一般以20-100mg加入5%GS或NS中静滴。 3、给药剂量应个体化，剂量及速度因血压情况而定,多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明配制方法,将病人体重（kg）3的药物剂量(mg)稀释为50ml,则1g/kg.min =1 ml/h药物剂量改为kg6 则1ml/h=2g/kg.min 药物剂量改为kg1.5则 1ml/h=0.5g/kg.min,四、注意事项,见多巴胺,间羟胺（Metaraminat）,一、药理作用： 为效应较强的拟交感胺。直接兴奋a-受体，主要通过促进神经突触释放储存的儿茶酚胺而间接发挥作用，使血管平滑肌收缩，具有较强升血压作用，为外周升压药。其作用与去甲肾上腺素相似，但较弱 。,
12、二 临床应用,适用于各种类型休克、心脏手术后低排综合征等引起的低血压，使用后可提高血压，增加心脑等重要器官灌注。,三、剂量与用法间羟胺（阿拉明）10 mg/1 ml常用剂量范围0.5-2g（kgmin），各别情况 可达8ug/(kg.min)以10-100mg加入5-10%GS或NS中静滴，监测血压水平调节滴速。给药剂量应个体化，剂量及速度因血压情况而定,多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明配制方法,将病人体重（kg）3的药物剂量(mg)稀释为50ml,则1g/kg.min =1 ml/h药物剂量改为kg6 则1ml/h=2g/kg.min 药物剂量改为kg1.5则 1ml/h=0.5g/kg.min,
13、29,四、 注意事项可增高静脉张力，使中心静脉压上升；可能引起肾血流量减少。,去甲肾上腺素(NA),一、药理作用：又名正肾素，前体为多巴胺 收缩血管（主要激动受体）强烈的-受体兴奋作用：除冠脉外，几乎所有的小动脉和小静脉都表现出强烈的收缩作用，升高血压。 兴奋心脏（激动1受体较弱）加快心率；加强心肌收缩力，增加心输出量。,二 临床应用,1各类难治性休克的外周血管扩张，对其他血管收缩剂反应不佳，常见于感染性休克病人(感染性休克的血流动力学特点是高排低阻，外周阻力丧失)，难治性低血压伴SVR降低（低排低阻型）。 2嗜铬细胞瘤摘除后血压急剧下降。3应激性溃疡等上消化道出血的辅助治疗。,三、剂量与用法
14、 去甲肾上腺素 2mg/1 ml。常用剂量0.12g/kg/min。起始剂量0.1g/kg/min（应经中心静脉使用去甲肾上腺素）。（）成人一般2mg加入5%葡萄糖液250ml中，开始以每分钟82速度滴注，1ml/min=15gtt/min=8g/min，调整滴速以达到血压升至理想水平；维持量为每分钟。在必要时可超越上述的剂量，但须注意保持或补足血容量。 （）小儿常用量：开始可以以0.020.1g/（kgmin）速度滴注，按需要调节滴速，监测血压水平调节。,去甲肾上腺素注射泵配制方法,由于肾上腺素等药物通常使用的剂量较小，因而常将系数3 缩小10 倍或100 倍，即药物剂量(mg) = 患者体
15、重(kg) 0.3 (mgkg - 1) 或0.03(mgkg - 1) ，微泵速度1 mL/ h 既为0.1g/ (kgmin - 1) 或0.01g/ (kgmin - 1) 。 例：体重 60 Kg 的患者，用量为： 0.5ug/Kg/min， 18 mg+NS 41 ml / iv 泵入，5 ml/h即可。,四 注意事项,1、高血压、动脉硬化、无尿病人忌用。2、不良反应：局部组织缺血坏死、尿少、尿闭、急性肾功能衰竭、头疼、高血压、反射性心动过速3、注射时选直、大、弹性好的静脉，加强观察，如出现皮肤苍白和疼痛，应立即更换注射部位，并以酚妥拉明5-10加0.9%的生理盐水局部浸润注射，不可
16、热敷。,异丙肾上腺素（Isoprenaline）,一、药理作用：1受体兴奋：正性变力作用和正性变时作用，CO增加，SV增加，HR明显加快，增加心肌耗氧。2受体兴奋：支气管平滑肌扩张 ，并抑制肥大细胞释放过敏性物质 。,2018/7/18,临床应用,1主要用于短暂治疗血流动力学不稳定且阿托品类药物治疗无效的心动过缓病人。2可用于迷走反射或阿-斯综合征导致的心搏骤停的抢救，但禁用于心肌梗塞所致心搏骤停。,二、血管扩张剂,血管扩张药物,硝酸酯类（a类，B级）特别适用于急性冠脉综合征伴心衰的患者硝普钠（b类，B级）适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者重组人BNP（a类，B级）推荐用于急性
17、失代偿性心力衰竭,硝酸甘油（a类，B级）,2018/7/18,硝酸甘油（a类，B级）,剂量和用法：硝酸甘油 : 5mg/1ml静脉滴注，即刻起效，从低剂量开始，即5ug-10ugmin，可酌情逐渐增加剂量，每5l0 min增加510ug，直至症状控制、血压正常者动脉收缩压降低l0mmHg或高血压患者动脉收缩压降低30mm Hg为有效治疗剂量,临床输液应用计算公式,举例说明：某人，把5硝酸甘油加入250ml液体中，要求以10ug/min的速度输注，每分钟滴数是多少？ 10 10 = = = 7.5 滴 5*1000250*15 43,硝酸甘油注射泵配制方法,15mg + 5%GS至 50ml1m
18、l/h=5ug /min 30mg + 5%GS至50ml1ml/h=10ug /min与体重无关,硝普钠（Sodium Nitroprusside）,2018/7/18,硝普钠（b类，B级）,剂量和用法：硝普钠 :50mg/2ml静脉滴注，即刻起效，0.3-3g（kgmin），开始每分钟按体重0.5g/Kg。根据治疗反应以每分钟0.5g/Kg递增，逐渐调整剂量，常用剂量为每分钟按体重3g/Kg，极量为每分钟按体重10g/Kg。总量为按体重3.5mg/Kg,临床输液应用计算公式,举例说明：某人60kg，把25硝普钠加入250ml液体中，要求以0.5ug/kg/min的速度输注，每分钟滴数是多少
19、？ 0. 560 30 = = 303/20 =4.5滴 25*1000250*15 203,硝普钠注射泵配制方法,50mg + 5%GS至 50ml1ml/h=0.3ug /kg.min 与体重无关,7/18/2018,萘西立肽 rhBNP （a类，B级）,扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），有一定的利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统，推荐应用于急性失代偿心衰。应用方法：先给予负荷剂量1.52ug/kg，静脉缓慢推注，继以0.01ug/kg/min静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注疗程一般3d，不超过7d,7/18/2018,血管活性药物使用注意,1、除非患者血压极低，一时难以迅速补
20、充血容量，可先使用血管收缩剂暂时提高血压以保证重要脏器供血外，无论何种类型休克首先必须补足血容量，否则会加剧血压下降，甚至加重休克；2、必须及时纠正酸中毒，因为一切血管活性药物在酸性环境下（pH73）均不能发挥应有作用；但要注意碳酸氢钠与其有配伍禁忌3、血管收缩剂仅作应急用，用量不宜过大，尽量低浓度、小剂量、短时间使用，维持收缩压90mmHg即可，以免血管剧烈收缩，加剧微循环障碍和肾缺血，诱发或加剧急性肾功能衰竭。此外，血管收缩过度使外周阻力升高，可增加心脏后负荷，对心功能不良的患者不利；,2018/7/18,血管活性药物使用注意,5、应用血管扩张剂后由于瘀积于毛细血管床的酸性代谢产物可较大量
21、地进入体循环，加重机体酸中毒，必须及时补碱；6、应用血管扩张剂的初期可能有血压下降（常降低1020mmHg），若症状并无加重，可稍待观察，微循环改善后血压多能逐渐回升，若经观察 0.51小时血压仍偏低，病人烦躁不安，应适当加用血管收缩剂如多巴胺、间羟胺、去氧肾上腺少量去甲肾上腺素等提升血压；7、应注意老年患者、长期高血压合并有动脉硬化，心功能不全患者、曾有脑血管意外患者及心率缓慢患者，降压宜缓慢降，以免造成脑梗塞等器官供血不足的不良反应。8、血管活性药物仅是抗休克综合措施的一部分，必须配合病因和其他治疗措施，只有这样才能发挥血管活性药物应有的作用。,2018/7/18,护 理,1、选择适当的注
22、射部位：选择血管较直，容易固定，便于观察又不影响活动的部位，最好使用静脉留量针;微量泵放在适宜的地方，既不影响患者及治疗活动又便于观察。2、严格无菌操作：药液应现配现用，充分混匀，各环节连接紧密，每24小时更换1次延长管，注射器随用随换;更换药液过程宜动作迅速，以免因药物浓度变化而影响疗效。3、观察输液部位有无渗漏、肿胀、肢体颜色，血管走向有无条索状红线;观察输液泵的工作是否正常，发现异常及时处理。4、严密观察心率、血压和病情变化：根据病情采取定时与随时相结合的原则监测心率、血压等变化;根据血压、尿量遵医嘱随时调整剂量，每次调整剂量均应监测心率、血压。观察患者胸闷、心慌等症状，若有异常，立即报告医生，积极配合处理。5、准确及时记录并交接班：记录应用药物的名称、剂量、浓度及用药时间，建立护理记录病历。如中间更换药液、增减药物剂量均应记录其时间、剂量和更改的原因，用药过程中严格交接班。,
