1、甲状腺毒症规范诊疗概述,四川省人民医院全科医学中心 杨帆,-中国、ATA、AACE指南,甲状腺轴,甲状腺常见疾病,功能,功能,甲状腺结节,甲状腺检查实验室指标,问题：诊断甲亢最敏感指标是什么？,TSH FT4、FT3 TT4、TT3,问题：甲亢治疗疗效观察中恢复次序是什么？,FT4、TT4 FT3、TT3 TSH,问题：诊断甲减最敏感的指标是什么？,TSH FT4、TT4 FT3、TT3,TT4妊娠期间不能反映循环甲状腺素准确水平-FT4,TSH测定的临床应用,甲状腺疾病的筛选：TSH-first strategy,诊断亚临床甲状腺疾病,监测原发性甲减L-T4替代治疗 TSH靶值 3mIU/L
2、 （中国） 045412 mlUL（2012年ATAAACE）,建议采NHANES m研究所获得的参考范围,监测分化型甲状腺癌（DTC）L-T4抑制治疗,基于双风险评估的DTC患者术后TSH抑制治疗目标,TSH抑制治疗的副作用风险,DTC的复发风险度,初治期（术后1年）,随访期（5-10年）,高中危,低危,TSH测定的临床应用,高中危,低危,高中危,低 危,0.1,0.5-1.0,0.1,0.1-0.5,0.1-0.5,1.0-2.0,20 GD和毒性结节性甲状腺肿,20 甲状腺炎,鉴 别 诊 断,鉴 别 诊 断,患者：高代谢症候群 TSH降低、T3和T4升高,TT3：5.88 （0.88-2
3、.44） nmol/LTT4: 210.76 (62.68-150.8)nmol/LFT3: 12.76 (2.63-5.70) pmol/LFT4: 29.54 (9.01-19.05) pmol/LTSH: 0.OO18 (0.35-4.94) mIU/L,无眼征，无甲状腺肿大，无疼痛TPO:98 30 U/ml 吸碘率降低超声：甲状腺无肿大，回声略偏低，光点略粗，分布欠均匀。左叶见单个低回声团块，形态不规则，边界不清，后方无衰减。针吸病检：淋巴细胞浸润，未见嗜酸性细胞。,甲状腺毒症免疫性甲状腺 无痛性甲状腺炎（亚急性）,甲状腺毒症的治疗,不能耐受受体阻滞剂患者中，口服非静脉用药的钙离子通
4、道阻滞剂在，对控制心率可能有作用。,受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年患者，静息心率高于90次每分，或同时合并有心脏疾病的甲亢患者。1/+,受体阻滞剂在所有有症状的甲状腺毒症患者中均应考虑应用1/+,受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年患者，静息心率高于90次每分，或同时合并有心脏疾病的甲亢患者。1/+,受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年患者，静息心率高于90次每分，或同时合并有心脏疾病的甲亢患者。1/+,建议2:,受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年患者，静息心率高于90次每分，或同时合并有心脏疾病的甲亢患者。1/+,受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年患者，静息心率高于90次
5、每分，或同时合并有心脏疾病的甲亢患者。1/+,建议3:,有明确的GD甲亢表现的患者可行以下形式的治疗： 131I治疗（RAI），抗甲状腺药物（ATD），甲状腺手术切除. 1/+,甲亢的治疗的方式,建议4:,抗甲状腺药物（ATD）的选择及注意事项,Grave s病的ATD治疗中应选用甲巯咪唑，除了在妊娠前3个月、甲状腺危象、对甲巯咪唑治疗反应小且拒绝行放射碘或手术治疗的患者应考虑使用丙基硫氧嘧啶。1/+,建议13：,建议14：,建议15：,需告知患者抗甲状腺药物的副反应，而出现以下情况需立即告知医师：痒疹，黄疸，白陶土样便或尿色加深，关节痛，腹痛，恶心，疲乏，发热和咽炎。在使用抗甲状腺药物前和随
6、后的随访中，患者需在出现粒细胞缺乏或肝脏损伤时立刻终止用药。1/+,Graves病行抗甲状腺药物治疗前，建议所有患者应监测基线血细胞计数，包括白细胞分类计数，而肝脏检查方面应监测包括胆红素和转氨酶的基线情况。2/+,药物选择？,粒细胞缺乏,PTU很少会引起粒细胞缺乏症,MMI更少,引起ANCA阳性的小血管炎,PTU,致命性的爆发性肝坏死,肝毒性是引起胆汁郁积症,MMI,早孕MMI可能引起包括后鼻孔、食道闭锁的胚胎先天性缺陷,关节病和狼疮样综合征,抗甲状腺药物（ATD）的常见不良反应,基线水平时，中性粒细胞计算小于0.5X10E9/L或肝转氨酶升高大于正常高限的5倍是选用抗甲状腺药物治疗的禁忌症
7、,暂时性血清转氨酶升高，可大于3倍,皮肤反应,出现发热性疾病和咽炎时应检查白细胞分类计数。日常监测白细胞计数并不被推荐。1/+,建议16：,在PTU使用过程中出现痒疹、黄疸、大便颜色变浅、尿色加深、关节痛、腹痛或腹胀、食欲减退、恶心或疲乏时，应明确患者的肝功能和肝细胞完整性。1/+,建议17：,抗甲状腺药物（ATD）的选择及注意事项,服药后的监测？,如转氨酶水平达到正常上限2-3倍（无论是在治疗初期、偶然发现或临床检查）且在1周内复查无改善者，需停用PTU,如在使用MMI或PTU过程中出现粒细胞缺乏症或严重的副作用，那是更换为另一种药物的绝对禁忌症,过敏反应的处理轻度：见于5%服用MMI或PT
8、U者，表现局限性、轻微搔痒，加用抗组胺药物，无需停ATD持续轻度：停用ATD，采用RAI、手术或其它ATD严重过敏反应：停用ATD且不主张换用另一种ATD,抗甲状腺药物的选择及注意事项,服药后的监测？,建议18：,用药疗程？,抗甲状腺药物的选择及注意事项,建议19：,如采用MMI治疗GD，疗程应持续 1218 个月（儿童1-2年），如此时TSH正常，药物可逐渐停用 （1/+）,建议20：,停用抗甲状腺药物前应测定TRAb 水平, 有助于预测该患者是否能停药, TRAb水平正常预示更大的缓解可能.（2/+）,疾病较轻甲状腺肿较小TRAb阴性的患者缓解率超过50%,复发率高,复发率低,TRAb持续
9、高水平 彩色多普勒提示甲状腺血流丰富的,停用MMI后，在未来6到12个月，甲状腺功能检查应以1-3个月的间隔继续监测，以便于早期发现复发。,甲亢 与 妊娠,-2012,推荐7-4,已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能控制正常以后考虑怀孕，碘131治疗的患者至少6个月以后怀孕。A,指 导 妊 娠,TRAb高滴度，影响胎儿。,孕前服用MMI的，怀孕前换用PTU,妊娠期间甲功异常,妊娠特异参考值,正 常,妊娠甲亢综合征（SGH),甲 亢,免疫性甲状腺炎 可能相对较小,甲状腺毒症,TSH 妊娠上限,推荐7-2,血清TSH妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合征（SGH)，甲亢诊断可以成立。A,hCG测定、眼征
10、、TRAb、TPOAb阳性,推荐7-3,妊娠甲亢综合征（SGH)与胎盘分泌过量的hCG有关，治疗以支持为主，纠正脱水和电解质紊乱，不主张ATD药物治疗。A,妊娠期间甲功异常,推荐7-5,控制妊娠期甲亢，T1期优选PTU,T2、T3期优选MMI.A,推荐7-6,控制妊娠期甲亢，不推荐ATD与L-T4联合用药，因会增加ATD剂量导致胎儿甲减。D,推荐7-7、8,妊娠期间监测甲亢控制指标首选是FT4（2-6周，联合TSH）控制的目标是FT4接近或轻度高于参考值的上限。B,妊娠期甲亢用药和监测,推荐7-10,如患有Graves病甲亢，或既往有Graves病史，应在妊娠20-24周监测血清TRAb，对妊
11、娠结局评估有帮助。,大于3倍，则密切胎儿随访,避免ATD过量，胎儿甲减,孕期增加，药物减量,推荐7-12,哺乳期ATD首选MMI（20-30mg/D),PTU二线选择（300mg/D),哺乳后服用。,产 后 用 药,推荐6-1,产后甲状腺炎（PPT）在产后1年发病，持续6-12月。典型3期：甲状腺毒症期、甲减期、恢复期。非典型可表现为甲状腺毒症期和甲减期。妊娠初期TPO阳性妇女，30-50%发生PPT。,不予ATD治疗，受体阻滞剂可以减轻症状。最小剂量，疗程剂量缩短。,1-2月复查TSH，早日发现甲减。,L-T4治疗,复查TSH早期发现永久性甲减。,10-20%PPT1年内发展成为甲减5-8年50%。,产 后 甲 状 腺 炎,甲状腺毒症期,甲状腺毒症期之后,甲减期,甲减期后8年,总 结,1、甲状腺相关实验室检查2、甲状腺毒症与甲状腺功能亢进症3、甲状腺毒症治疗相关指南建议4、甲状腺毒症与妊娠,Thank You !,,
