1、艾滋病抗病毒治疗,首都医科大学附属北京地坛医院 感染中心,正确认识抗病毒治疗,一、对抗病毒治疗的新认识二、各级政府为抗病毒治疗提供了有力保障三、从事抗病毒治疗的医务工作者及患者需要明确四、正确认识现有抗病毒药物,抗病毒治疗的目标,艾滋病国家免费抗病毒药物免费治疗的总目标降低我国HIV感染者和艾滋病患者的发病率和病死率减少传播,抗病毒治疗的目标,1提供长期关怀服务，并尽可能为符合治疗条件的患者免费提供长期抗反转录病毒治疗（以下简称“免费抗病毒治疗”），免费抗病毒治疗覆盖率达到80%以上。 2个体依从性比率达到95%，以实现长期的病毒抑制，将治疗的重点放在治疗前准备与治疗支持上。 3坚持可持续性和
2、规范性治疗策略，接受抗病毒治疗患者第一年的病毒抑制率大于75%，以减少各地区耐药情况的出现。 4接受免费治疗患者的3年坚持治疗比例大于75%。 5符合标准的患者接受机会性感染预防的比例达到80%。 6加强监督并及时上报治疗数据。 7通过有效的抗病毒治疗，可减少HIV的传播，同时强调综合性预防措施，包括禁止针具交换、美沙酮治疗、安全性行为等，并鼓励人们进行HIV检测，及早寻求临床关怀及有效的治疗。,入选标准与治疗准备,确诊HIV感染医学入选标准（包括临床和实验室标准）治疗前准备（包括临床准备、依从性教育以及家庭同伴支持）,确诊HIV感染,初筛实验Western Blot（WB）检测HIV-RNA
3、,儿童诊断,对于HIV感染孕产妇所生婴幼儿，应在出生后46周或其后尽可能早的时间内应用HIV核酸(DNA或RNA)检测HIV感染，以尽早作出早期诊断及早期治疗。,医学入选标准,抗反转录病毒治疗的医学入选标准临床标准实验室标准 依靠CD4+T淋巴细胞计数或百分比,WHO临床分期,WHO临床分期,WHO临床分期,总体入选标准,总体入选标准,特殊人群入选标准,合并结核感染的患者应尽早启动抗病毒治疗,儿童入选标准,儿童入选标准,儿童治疗入选标准,儿童入选标准,HIV合并HBV感染治疗时机,HIV合并HCV感染治疗时机,HIV感染孕妇的抗病毒治疗,目前推荐对所有HIV阳性的孕妇进行抗病毒治疗，无论病毒载
4、量高低和CD4水平如何,治疗前准备,适宜性评估包括：是否存在需要先处理的临床疾病或状况患者是否已经为抗病毒治疗做好准备，是否能具备良好的依从性基线实验室评估。,临床适宜性,1有无并发活动性的机会性感染 2有无不稳定的慢性疾病 3有无合并结核病或正在接受抗结核治疗 4有无肝脏疾病的临床症状和体征或已知的肝功能异常 5有无抗反转录病毒治疗史 6对于女性患者应了解其是否怀孕或采取避孕措施 尤其在考虑使用EFV时 7有无同时使用其他药物（包括中药） 8婴幼儿和儿童的治疗前准备 其临床适宜性的评估必须建立在与患儿父母或监护人共同讨论并得到认可的基础上。,检验结果评估,依从性的评估,不能预测,依从性可能不
5、好的因素,依从性好的因素,Gebo. Abstract 477. Ostrow. 8th CROI; 2001; Chicago. Abstract 484.,种族性别,疾病的状态药物滥用史,正在IDU酗酒,没有治疗的精神疾病神经功能失调,相信HAART医生的技术水平,有社会的支持坚持到医院就诊,知情同意,签署知情同意书,推迟治疗,虽然有的患者符合抗病毒治疗的标准，但有下列情形之一，临床医生可考虑暂时推迟抗病毒治疗 1有严重慢性病者（如严重的心功能不全、肝肾功能衰竭等）或并发严重的机会性感染等，需要先处理并发症的疾病。 2有严重的神经及精神障碍，同时缺少良好的生活护理，无法保证患者治疗的依从性
6、和辨别药物不良反应的能力时，也可考虑暂时推迟抗病毒治疗。,抗病毒治疗药物,HARRT的药物种类,核苷类非核苷类蛋白酶抑制剂细胞融合抑制剂,HARRT的药物种类,整合酶抑制剂成熟抑制剂锌指抑制剂,Multi-class Combination Products,Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTIs),Nonnucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTIs),Protease Inhibitors (PIs),Fusion Inhibitors,Entry Inhibitors -
7、 CCR5 co-receptor antagonist,HIV integrase strand transfer inhibitors,HARRT药物的作用机理,核苷类 阻断病毒RNA基因的逆转录 药物进入感染细胞内，磷酸化成具有活性的三磷酸化合物，插入生长的DNA链，导致未成熟的DNA链终止。,HARRT药物的作用机理,非核苷类 通过和逆转录酶活性点附近的p66疏水区结合抑制逆转录酶。 它只抑制HIV-1,HARRT药物的作用机理,蛋白酶抑制剂 竞争抑制蛋白酶的活性细胞融合抑制剂 通过与gp41结合阻止其折叠干预病毒与细胞融合,HARRT药物的作用机理,整合酶抑制剂 HIV-1复制周期中
8、的整合过程，是将HIV-1 DNA整合入宿主DNA的过程，也是HIV-1复制周期的不可缺少的过程。HIV-1整合酶参与整合全过程,催化整个整合反应，是HIV-1复制过程必不可少的酶，也是病毒稳定感染必不可缺的酶。 抑制该酶活性将能有效的抗HIV-1.,RT,Provirus,Proteins,RNA,RNA,RT,Viral maturation,Reversetranscriptase,RNA,RNA,DNA,DNA,DNA,Current antiretroviral targets and agents,ZDV, ddI,ddC, d4T,3TC, ABC,TDF, FTCDLV, NV
9、P,EFV, TMC125, R278,SQVRTVIDVNFVAPVLPVFOSATZTPVTMC114BCVPL-100,Fusion,Integration,Viral protease,PA-457,Rahegravir,T-20,Entry inhibitors,Maraviroc(CCR5),2018/7/18,42,我国现有的药物,抗病毒治疗,儿童体表面积计算,孕产妇抗病毒治疗,抗病毒用药从妊娠14周开始，孕妇推荐的抗病毒治疗方案：AZT+3TC+LPV/RTV,预防性使用复方磺胺甲噁唑,成人青少年1CD4+T淋巴细胞计数200个mm3，或者（如果无法开展CD4+T淋巴细胞检测）
10、总淋巴细胞计数1200个/mm3。 2出现WHO临床期的疾病或症状。 3有口腔念珠菌（假丝酵母菌）感染史。,预防性使用复方磺胺甲噁唑,儿童婴幼儿1所有HIV阳性母亲所生的婴儿在出生46周后开始服用复方磺胺甲嗯唑。并应一直服用至排除HIV感染为止（如果使用抗体检测的方法即为18个月）。2确诊HIV感染的15岁儿童，CD4+T淋巴细胞计数500个mm3，CD4+T淋巴细胞百分比15%。3确诊HIV感染的5岁以上儿童CD4+T淋巴细胞计数200个mm3，CD4+T淋巴细胞百分比15%；或者抗病毒治疗6个月后临床显示免疫功能已开始重建。 3治疗中出现严重的药物不良反应 如出现固定性药疹或Stevens
11、-Johnson综合征等严重的皮肤反应、肝肾功能不全或严重的骨髓抑制。,预防用药方法,成人/青少年 复方磺胺甲噁唑片剂(TMP 80mg/SMZ 400mg)。口服，每日1次，每次2片。 儿童婴幼儿 儿童用药的剂量应根据其体重计算。对体重小于1012kg的儿童推荐使用糖浆（每5ml含40mg TMP和200mg SMZ）。,HAART过程中的依从性,在HAART中依从性所面临的问题,HIV的治疗将是长期的 在相当长的一段时间内患者可以没有任何症状而每一种抗病毒药都有相应的毒副作用很多抗病毒药物受到食物和水的限制,依从性的重要性,临床数据和现实的经验已经明确显示，病人的依从性是实现病毒抑制，预防
12、药物抵抗的关键， 为了达到成功的治疗结果，医生不能只是开具处方，还要促使病人按时服药。,如果按时服药HAART可显示高度有效性,病人：以前未接受过抗逆转录病毒治疗的病人，3或4种药物组成的组合，服药方式为DOT 和 SAT结论：DOT组较SAT组在所有的时间点均显示较高的病毒学反应SAT组中，4种药组成的方案显示最低反应率 (57%) 含有EFV的方案组显示最好的病毒学反应率结果显示简单的治疗方案可以促进依从性和治疗结果,直视下的服药方法 (DOT) 与自我管理的服药方法 (SAT),Fischl M et al. 8th CROI; 2001, Chicago, IL.,DOT 400SAT
13、 400,达到检测不到HIV RNA的病人%HIV RNA 95%,90%-95%,80%-90%,70%-80%,70%,Patients Reaching Undetectable HIV RNA LOQ 400 (%),P = .00001,1Paterson. Ann Intern Med 2000;133:21.,Greatest danger zone for developing resistance,Data from the “IDV era” demonstratesthe impact of even minor variations in adherence 95% a
14、dherence is required for optimal virologic suppression,依从性不好后果和影响因素,对HAART没有很好依从性的病人，很容易发生病毒学和免疫学的治疗失败，并且容易产生抗药性、变异，而这种变异将限制以后治疗方案的选择依从性不佳是治疗失败最常见的原因之一，造成治疗依从性下降的原因有很多 复杂的治疗方案是依从性不佳的一个重要原因，包括服药量过多，服药次数过多，服药时间不便，饮食限制或其他原因。其他重要的原因有病人忘记服药和不能耐受。,依从性与病毒学治疗失败的关系,MEMS = Medication Events Monitoring SystemP
15、aterson DL et al. Ann Intern Med 2000;133:2130.,结果显示当依从 性95%时可以达 到最佳的病毒抑制,22,55,67,71,82,0,25,50,75,100, 95%,90%-94.9%,80%-89.9%,70%-79.9%,70%,病毒学治疗失败的病人%,依从性, %,依从性不好后果和影响因素,对HAART没有很好依从性的病人，很容易发生病毒学和免疫学的治疗失败，并且容易产生抗药性、变异，而这种变异将限制以后治疗方案的选择依从性不佳是治疗失败最常见的原因之一，造成治疗依从性下降的原因有很多 复杂的治疗方案是依从性不佳的一个重要原因，包括服药
16、量过多，服药次数过多，服药时间不便，饮食限制或其他原因。其他重要的原因有病人忘记服药和不能耐受。,依从性与服药时间的关系,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,100,80,60,40,20,0,ART 的依从性,Month,继续服药的病人数,病人对服药方式的选择调查,Bass D et al. XIV International AIDS Conference; 2002, Barcelona, Spain. Poster MoPeB3290.,0,20,40,60,80,100,80%,63%,治疗方式调查结果 (N=536),病人%,每日一次,每日两次,73%,25%
17、,2%,每日一次最适合,每日两次最适合,没有回答,服药方式最符合病人每天的生活方式,能够记住服用所有的HAART药物的病人比例,p0.001,p0.001,预期依从性,更多的受访者对每日一次的服药方式感兴趣,Bass D et al. XIV International AIDS Conference; 2002, Barcelona, Spain. Poster MoPeB3290.,每天一次，每次4粒（早晚均可）,早上一粒，晚上两粒,早上一粒，晚上四粒,没有回答,病人对抗病毒治疗服药方式的偏好,68%,24%,5%,3%,p400拷贝毫升； 4持续低水平病毒血症 病毒载量可以检出，但HIV
18、 RNA1000拷贝毫升的HIVAIDS患者，在准备更换治疗方案前进行耐药检测；对治疗后500拷贝毫升病毒载量1000拷贝毫升的患者，建议对患者进行依从性评估和教育的同时，进行耐药检测。耐药检测显示出现耐药突变时，按耐药结果更换药物。 (2)没有条件进行耐药检测：可以进行病毒载量检测的地区，对VL5000拷贝毫升的患者，建议在确认依从性良好的情况下，更换二线药物。,(3)不能及时得到病毒载量检测结果：当患者出现免疫学失败，也可更换二线药物；免疫学失败的标准如下（至少满足下列标准之一）： 1) CD4+T淋巴细胞计数降低至或低于开始一线治疗前的基线水平（连续2次，间隔3个月以上）。 2)连续2次（间隔3个月以上）CD4+T淋巴细胞计数由治疗峰值下降50% 3)对于连续接受治疗超过一年以上CD4+T淋巴细胞计数没有达到过100个mm3（建议确认服药依从性，警惕免疫重建功能不良）。 4鉴于药物更换时机的复杂性，现有的临床分期、CD4+T淋巴细胞计数及VL。尚不能完全准确地评估患者是否发生耐药，故应尽量争取为患者进行耐药检测。,抗病毒治疗流程,谢 谢,
