1、,CCU常见心律失常的诊治,河南省人民医院张静,心律失常（CA）,心律失常（CA）是心电活动的节律、频率、顺序和速度偏离正常，表现为心跳太乱/太重/太快/太慢干扰血流动力学的严重程度、突发程度、持续程度和有无基础疾病，决定了CA表现的千差万别、错综复杂和因人、因时而异,CCU减少CA性猝死-患者显著获益的关键,1962年Day等首先创立“冠心病强化诊疗单元”（CCU），以后的半个世纪，AMI患者住院死亡率仅因收治在CCU就从40降低到15左右与普通病房相比，CCU减少CA性猝死是患者显著获益的关键,CCU常见心律失常的诊断,CCU的医护人员必须熟悉患者基础病诊断和既往CA史，选有自动报警、P-
2、QRS-T波群高大、清晰的单导或多导心电示波仪持续监测一旦发现CA，尽快回答心率快或慢？节律乱否？脉搏强弱？房室关系？QRS宽窄？初步明确CA的种类、性质、持续程度和恶性程度,判断心律失常是否影响血流动力学,了解患者发作CA期间和发作终止后即刻的血压？呼吸？氧饱？发绀？二便失禁？晕厥？抽搐？明确血流动力学受损程度必要和可行时描记标准12导或19导体表ECG进一步仔细分析,CCU常见心律失常的诊治,CCU常见CA几乎涵盖人类CA的所有类型任何抗心律失常药（AAD）都是一把 “双刃剑”CCU患者因基础心脏疾病和并发症已经使用多种非AAD药物，与AAD存在药物相互作用的风险极大，必须时刻权衡药物的疗
3、效与安全性,治疗原则：,CCU常见心律失常的诊治,有所为有所不为,纠治病因和消除诱因的基础上，适时、适度药物/手术/电学/心理/物理等未能治本则力求降低CA的恶性度和最大限度改善患者的预后血流动力学不稳定：电复律 电除颤血流动力学稳定：根据心律失常诊断适度选用AAD,室上性快速性CA,房颤/房扑,血流动力学稳定：首选心室率控制。可静注普罗帕酮、胺碘酮、西地兰、异搏定、美托洛尔,室上性快速性CA,血流动力学恶化：在病情恶化时改行同步电复律。,房颤/房扑,室上性快速性CA,显性预激伴房颤/房扑心室率180次/分立即同步电复律心功正常者可静注普罗帕酮、胺碘酮心衰者只选胺碘酮禁用洋地黄、CCB、B-阻
4、滞剂,室上性快速性CA室上速治疗,普罗帕酮针 1mg/kg稀释10-20毫升后5-10MIN 缓慢IV，15分钟后可重复，累计剂量 210mg/天。CA终止后即应停药 异博定针 5mg 稀释后5分钟内缓慢静注 ATP针 20mg 弹丸式注射,室上速治疗,快速性室上性CA合并急性心衰或休克 取得家属签字同意后，果断采用同步电复律、电复律前静注地西泮或咪达唑仑减轻患者疼痛和焦虑 反复发作时口服AAD巩固疗效 择期酌情安排RFCA根治CA,室性心动过速治疗,单形性VT：胺碘酮针 首选 尤其心衰或心肌缺血患者用法： 150 mg300mg负荷剂量 5GS 20ML IV 10 分钟 必要时15分钟后重
5、复一次 如有效，继之用1 mg/min静滴维持， 6小时后减半，总量不超过2g/天,室性心动过速治疗,单形性VT：利多卡因 针 100mg/次，35分钟可重复，有效则继以14mg/分静滴维持，总量1g/天,室性心动过速治疗,无器质性心脏病背景的特发性VT： （如自律性增高性VT或分支型VT） 维拉帕米针 510mg/次 IV 首选 右室流出道特发性VT：首选-阻滞剂或普罗帕酮IV,室性心动过速治疗,多形性VTQT缩短和/或血动学不稳定：应按室颤抢救,室性心动过速治疗,药物难以转复且血动学稳定的VT可尝试经食道电极或心内膜临时电极超速刺激终止必要时急诊经导管心内消融,室性心动过速治疗,停用胺碘酮
6、等一切延长QT间期的药物静脉补镁（12克硫酸镁+5GS10ml快速）、静脉补钾心动过缓者临时起搏（起搏未建立前可用阿托品或异丙肾上腺素提高心率）,尖端扭转性VT,室性心动过速治疗,其他：室速伴QT延长患者：静脉给予硫酸镁VT发作与长RR间歇相关 基础心率慢者临时起搏器 异丙肾上腺素,室性心动过速治疗小结,血流动力学稳定VT -阻滞剂、利多卡因或胺碘酮 -阻滞剂对VT发作与交感张力增高相关的患者疗效较好 胺碘酮适用于合并心衰或缺血的各种快速性CA血流动力学不稳定VT 电复律,围ACS期心律失常,室颤与无脉性室速,发生率110，多见于AMI发病1小时内半数患者出现警报性心律失常,电击除颤、静注胺碘
7、酮或利多卡因维持窦律,围ACS期心律失常,VTVF持续存在可静注胺碘酮和/或利多卡因（扭转性 VT使用镁剂）,CPR，电击后立即CPR5个循环，再检查心律，减少CPR被中断的时间，酌情尽快给药。电击后每35分钟静注肾上腺素1mg,室颤与无脉性室速,围ACS期心律失常,警报性心律失常ACS期间表现为频发、短阵连发、多形、多源、R-on-T等特征的室性早搏。发生率34100，为避免干扰血动学，除B阻滞剂外，多不主张预防性使用AAD,围ACS期心律失常,其他室速 加速性室性自主心律 心率多120次/分,围ACS期心律失常,再灌注性心律失常指闭塞冠脉开通、心肌恢复灌注后23小时内新发生的各种心律失常发
8、生率高达80主要表现为加速性室性自主心律、短阵室速、室颤，房室阻滞等。发生机制与超氧化自由基、钙离子超载、中性粒细胞激活等心肌再灌注损伤因素有关。心律失常虽多属一过性，很少需要特殊抢救，但偶然出现的室颤、三度AVB也会危及生命。应严密监测接受溶栓、PCI等再灌注治疗的患者，除颤仪和临时起搏器充电备用,缓慢性心律失常,不同程度的分支型或非分支型心室内阻滞、房室阻滞和窦缓窦停血流动力学稳定时：不药物干预必要时首选：临时起搏器,无休止室速与交感电风暴,无休止室速I VT 指较长（数小时至数天）心电监测期内，尽管采取各种治疗干预，VT仍持续或反复发作，超过监测时段内总心率的10电风暴ES 指24小时内
9、自发出现2次或以上室速/室颤并需要紧急电治疗多见于AMI和心衰加重的患者或ICD植入术后电复律+-R阻滞剂+胺碘酮利多卡因镇静麻醉药物（+机械通气） 纠正基础疾病和诱因 PCI IABP,与心内植入装置相关的心律失常,植入装置起搏/感知/应答/电击功能障碍、电极脱位、程控参数不合理等起搏器或ICD将正常心电活动或“噪音”或相对良性的心律失常误判为严重事件装置实施不必要/不恰当/甚至有害的电治疗或未实施必要的电干预；如起搏失夺获、起搏介导心动过速、ICD漏/误/无效放电可威胁生命、增加能耗、引发心理障碍、增加纠纷隐患关键对策是及时发现、迅速矫正,临终前心律失常,心衰、呼衰、卒中、各型休克进入多器官衰竭的终末阶段后，出现混乱性心脏节律。其种类复杂、顽固而持续，仅凭AAD不能有效纠治，常进展为心电静止或电-机械分离吸痰疏通气道气管插管正压通气心外按压辅助循环起搏除颤扩容升压应做到风险告知、操作规范、紧张有序，尽可能挽救患者生命,CCU患者均有器质性心脏病且已经、正在或将要接受复杂而高风险的重大诊疗操作，对原发病和诱因的积极纠治都是消除心律失常或降低其恶性度的基本手段,小 结,持续心电监测第一时间确诊心律失常起搏、除颤、合理用药等，是高效、安全、快捷战胜恶性心律失常的关键手段,小 结,采取抗心律失常措施的同时，积极纠治原发性疾病和心律失常诱因，将进一步改善患者的远期预后,小 结,
