1、长安社保分局2015年11月,东莞市生育保险 政策培训,1,2014年11月6日，广东省人民政府印发广东省职工生育保险规定（广东省人民政府令第203号），自2015年1月1日起施行。,东莞市人民政府下发了关于贯彻落实有关事项的通知 （东府2015 65号），在全市全面贯彻落实广东省职工生育保险规定。,2,一、新旧政策对比,旧旧政策（2015年12月1日前）旧,新新政策（2015年12月1日（含）,住院补充医疗保险,基本医疗保险,津贴,生育医疗待遇,生育保险,生育保险待遇包括生育医疗费用及生育津贴,3,一、新旧政策对比,缴纳生育保险费,生育保险新政的变化,待遇支付方式的变化,新增部分报销项目,扩
2、大生育津贴享受范围,放宽参保未满1年待遇享受条件,新增定点就医现场结算,4,（一）参保范围,1.已签订劳动合同。2.年满16周岁且未达法定退休年龄（法定退休年龄：女职工50周岁、女干部55周岁；男性参保人60周岁）。,如何定义,在职职工,本市行政区域内所有用人单位的在职人员。,5,【注意事项】,一、已经退休（指已经办理退休手续的，如工伤提前退休、因病提前退休、特殊工种提前退休等）；二、已达到法定退休年龄（每月月底社保系统自动停保处理）。,参保人达到以下任一条件，即视同退休，不再参保生育保险：,6,（二）缴费标准,第十条 生育保险费用由用人单位按月缴纳，职工个人不缴纳生育保险费用人单位按照不超过
3、本单位上月职工工资总额1%的比例缴纳生育保险费，具体缴费比例由统筹地区社会保险行政部门根据当地实际情况测算后提出，经统筹地区人民政府批准后实施，并报省社会保险行政部门备案用人单位上月职工工资总额超过所在地级以上市上年度在岗职工月平均工资的3倍乘以本单位职工人数之积的，按照所在地级以上市上年度在岗职工月平均工资的3倍乘以本单位职工人数之积计算用人单位无上月职工工资的，以本单位本月职工工资总额为基数计算,省文件规定,7,为确保政策稳步推行，减轻企业负担，在政策实施初期（即从2015年12月至2016年12月），生育保险缴费比例暂下调0.54个百分点，下调至0.46%企业职工参保，由用人单位以职工本
4、人工资为基数，缴纳生育保险费，职工个人不缴纳用人单位在职人员的生育保险费由地税部门征收,（二）缴费标准,结合我市实际,8,一、新生育保险实施前，参保人按规定参加本市社会基本医疗保险的有效连续缴费年限纳入生育保险缴费年限计算；二、职工在本省行政区域内跨统筹地区参加生育保险的，其缴费时间累计计算。,（三）缴费年限累计,9,（四）待遇标准,生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴，生育医疗费用又包括生育的医疗费用和计划生育的医疗费用，生育津贴包括生育享受的假期津贴和计划生育手术享受的休假津贴,生育医疗费用,生育津贴,生育的医疗费用,计划生育的医疗费用,生育享受的假期津贴,计划生育手术享受的休假津贴,生
5、育保险待遇,*失业人员、退休人员以及参保人未就业配偶按规定享受一次性生育保险医疗费补贴，不享受生育津贴待遇,10,产前检查的费用，终止妊娠的费用，分娩住院期间的接生费、手术费、住院费、药费及诊治妊娠合并症、并发症的费用,生育医疗费用,生育的医疗费用,计划生育的医疗费用,包括参保人放置或取出宫内节育器、施行输卵管、输精管结扎或者复通手术、人工流产、引产术等发生的医疗费用,11,生育医疗费用,生育医疗费用待遇计算规则,参保人累计参加生育保险满1年且按规定程序就医的,1,参保人未按规定程序就医或参加生育保险未满1年的,2,报销金额=（生育医疗费用-自费项目费用）* 生育保险基金支付比例（100%）*
6、即符合“三大目录”的医疗费用，不设起付线、封顶线,报销金额=以市内同级定点医疗机构上年度结算标准50%-100%为限，限额内由生育保险基金据实支付，超出部分不予支付,生育医疗费用的计算以生育或施行计划生育手术日期为准,12,生育医疗费用,待遇标准,参保人累计参加生育保险满1年且按规定程序就医的,1,13,生育医疗费用,待遇标准,参保人未按规定程序就医或参加生育保险未满1年的,2,注：市内同级定点医疗机构上年度结算标准由市社会保险行政部门定期向社会公布,以同级定点医疗机构上年度结算标准为基数计算支付上限,14,生育医疗费用,待遇标准,东莞市生育保险产前检查及住院分娩市内同级定点医疗机构上年度结算
7、标准,单位：元,注：此标准仅供参考，具体以每年公布的数据为准,15,生育医疗费用,待遇标准,东莞市生育保险计划生育手术结算标准（草案）,单位：元,注：此标准仅供参考，具体以每年公布的数据为准,16,不支付的医疗费用,第十四条 下列医疗费用不纳入生育保险基金支付范围：（一） 因医疗事故发生的应当由医疗机构承担的费用；（二） 应当由公共卫生或者计划生育技术服务项目负担的费用；（三） 应当由基本医疗保险基金或者工伤保险基金支付的费用；（四） 在国外或者港澳台地区发生的医疗费用；（五） 法律、法规、规章规定不应当由生育保险基金支付的其它医疗费用。,17,生育津贴,生育津贴按照参保人生育或施行计划生育手
8、术时用人单位上年度职工月平均工资除以30再乘以规定的假期天数计发。,18,生育津贴,*不符合上述规定的假期期间，包括参保人依照计划生育法律、法规规定享受奖励增加的产假或者看护假期间，由用人单位按照规定发放工资，参保人不享受生育津贴。,19,（五）经办管理就医确认,累计参加生育保险满1年的职工生育的，在享受生育的医疗费用待遇前，应选定医疗机构，并在医疗机构申请办理就医确认手续,省文件规定,结合我市实际,第二十二条 累计参加生育保险满1年的职工生育的，应当事先在统筹地区社会保险经办机构公布的生育保险定点医疗机构范围内选定产前检查和分娩的医疗机构，并向选定的医疗机构申请办理就医确认手续。,20,（五
9、）经办管理就医确认,生育就医确认生效前发生的生育医疗费用及生育就医确认生效后非急诊、抢救在已确认的定点医疗机构外产前检查的医疗费用，生育保险基金均不予支付。,结合我市实际,生育保险累计参加缴费满1年的参保人，可在具有开展生育医疗服务资格的市内社会保险定点医疗机构范围内自愿选择产前检查定点医疗机构并办理就医确认手续，就医确认手续生效后，其在已确认的定点医疗机构发生的生育医疗费用，可现场结算报销。,以下情况不予支付,21,（五）经办管理政策衔接,实施前，参保人按规定参加本市社会基本医疗保险的有效连续缴费年限纳入生育保险缴费年限计算，参保人在实施前发生的生育医疗费用及津贴按原医疗保险的标准执行；从实施之日起发生的生育医疗费用及津贴，医疗保险基金停止支付。,22,（六）法律责任,1.对单位：（1）未办理参保或按时足额缴费按社保法处理；（2) 造成参保人不能享受待遇以及津贴损失的由单位按省及我市规定待遇标准向职工支付费用；（3）未按规定向职工支付津贴的责令限期改正，罚款（2000-2万）；2.对单位和个人：（1）以不正当手段参保的责令限期改正，并罚款（2000-2万）；（2）以不正当手段参保并已享受待遇的责令退回费用，并处相应金额2-5倍罚款，涉嫌犯罪的，移送司法机关；（3）骗取待遇的按社保法处理；3.对政府部门： 未履行职责或有违法行为的按社保法处理。,23,
