1、护理评估表的应用 入院、专科、相关危险因素的评估,1,护理程序的发展护理评估护理评估量表的应用,主要内容,2,护理程序(nursing process)：是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过程。,3,护理程序的发展,Xi现代护理学不断发展的结果,Xi以病人为中心、护理工作科学化的重要标志,1955 赫尔首次提出护理是按程序进行的工作 1961 奥兰多第一次使用了“护理程序”一词。1965 约翰逊等专家将护理程序分为三个步骤 约翰逊：评估、决定、行动 奥兰多：病人行为、对护士的反应、护理行动 威登贝克：识别、行动、评价,4,护理程序的发展,1
2、967 护理程序进一步发展成为四个步骤： 评估、计划、实施、评价。 1973 盖比和拉文使护理程序成为五个步骤： 评估、诊断、计划、实施、评价。,5,护理程序的发展,80年代 李式鸾博士将以护理程序为中心的责任制护理引入我国 。1994 袁剑云博士开始在我国推广以护理程序为核心的系统化整体护理。 2001 袁剑云博士又在我国介绍了以护理程序为基本框架的临床路径。,6,护理程序的发展,护理工作方法,护理程序,评估,诊断,计划,评价,实施,护理程序的发展护理评估护理评估量表的应用,主要内容,8,护理评估（nursing assessment ）：是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。根据收
3、集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断，从而为护理活动提供基本依据。,护理评估的定义,9,系统地、连续地收集、组织、核实和记录资料的过程,目的：找出护理对象存在的健康问题,护理评估,评估是整个护理程序的基础。同时也是护理程序中最为关键的步骤。如果估计不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。,主观资料：是人的主观感受客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检查出的症状和体征。,护理评估收集的资料分类,11,交谈法观察法体格检查查阅相关资料,护理评估的资料收集方法,12,四史五方面六心理、社会七体检,护理评估的内容,13,现病史：发病情况 主要症状 病因与诱因 病情的发展与演变
4、伴随症状 诊治经过既往史遗传史过敏史,四史,14,饮食休息与睡眠排泄自理情况嗜好及保健措施,五方面,15,精神状态对疾病的认识心理状态性格与交往能力家庭关系经济状况,六心理、社会,16,生命体征身高体重一般状况头、颈、胸腹脊柱、四肢神经系统,七体检,17,18,根源分析,危险因素评估未体现重要因素,入院评估流于形式，问题无记录,未建立整体护理的模式,不清楚整体护理的内容,专科护理评估缺失,缺乏风险意识,层级护士管理划分不明显，高层级护士工作积极性不高，不能带动低年资护士,缺乏对护士管理病人情况的评价,方法,各专业的专科护理发展不完善,整体护理的培训未普及到全院,临床护理工作繁忙,部分责任医生不
5、愿与责任护士就患者问题进行交流,护理程序的发展护理评估护理评估量表的应用,主要内容,19,护理评估表的分类,我院常用1种,各科室制定,我院常用12种,21,住院患者（入院、转入）评估表,例:急性阑尾炎(一)术前评估1.健康史(1)一般情况 (2) 现病史(3)既往史2.身体状况(1)局部 (2) 全身(3)辅助检查3.心理、社会状况(二)术后评估麻醉、手术方式，生命体征，切口，引流，并发症,22,专科护理评估表,23,相关危险因素评估表,相关危险因素评估,24,相关危险因素评估表的应用,此评估结果提示我们提出哪些护理问题？应采取的护理措施？,评估目的,评分内容,评估标准,结果分析,每个评估表我
6、们需要关注,此评估表主要评估哪些内容,每项的得分标准如何得分,为什么选择该评估表,1.患者入院护理评估表,1.一般资料2.护理体检3.疾病评估（Glasgow、肌力、营养评估）4.高危评估（压疮、脱管）,患者入院后通过对患者的评估全面了解患者,评估目的,评估内容,评估标准,结果分析,举例说明：1.既往史、过敏史：提醒用药安全2.基础生命体征：提醒检测范围3.体位、皮肤、排便方式等：提醒压疮的危险因素4.吞咽、置管：误吸、管路滑脱5.视力、听力：跌倒等,1.一般资料：既往史、过敏史、民族、文化程度、住院费用2.护理体检：基础生命体征、体位、皮肤、粘膜、排尿方式、排便方式、吞咽、牙齿、视力、听力、
7、引流管、静脉导管、吸烟、饮酒3.疾病的评估、高危评估：有危险因素的附表评估4.资料收集者：必须了解患者,2.跌倒危险因素评估表,表一：年龄、跌倒史、意识状态、活动状态、身体平衡、步态、合作程度表二：疾病、症状、复方用药,评估患者有无跌倒的风险.,评估目的,评估内容,评估标准,结果分析,1.是否存在危险因素？2.哪项内容存在危险因素？3.该项内容能否改善？4.护理措施有哪些？,逐项评估，表一+表二得分为危险因素得分，结果小于25分存在危险因素，需要每班续评。,出自于夏文君在护理管理杂志2009年住院病人跌倒危险因素评估量表的设计与应用,3.Barthel指数评定量表,进食、洗澡、修饰、穿衣、大便
8、控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯,判断患者的自理能力，分级护理的依据.,评估目的,评估内容,评估标准,结果分析,1.患者是否需要人照顾2.是否存在跌倒的风险3.是否存在进食困难存在营养不良或是有唔系的可能4.是否存在压疮或深静脉血栓的危险,重度依赖 40分中度依赖59-41分轻度依赖60-99分无需依赖 100分,引自美国Mahoney FI, Brthel D 在1965年的马里兰州医学杂志首先发表,4.Glasgow昏迷评分量表,睁眼反应语言反应运动反应,对意识障碍患者进行评估,评估目的,评估内容,评估标准,结果分析,1.是否存在坠床的危险2.是否存在压疮的危险3.患者营
9、养摄入是否受影响4.是否存在拔管的风险,1.14-15分为正常2.8-13分为中度意识障碍3.7分为浅昏迷4.3分为深昏迷,出自于1974 年格拉斯哥大学Southern General 医院的神经外科教授Graham Teasdale 和Bryan J. Jennett发明并使用,5.Braden压疮危险性评估表,1.感知能力2.潮湿度3.活动能力4.移动能力5.营养摄取能力6.摩擦力剪切力,是否存在压疮的危险,评估目的,评估内容,评估标准,结果分析,1.感知能力受限：提示加强观察，避免异物刺激2.潮湿度得分低：提示勤更换被服，加强皮肤护理3.活动能力的评估：提示给予哪些方面的帮助等等,1.
10、总分为23分2.9分为极高危，需每天评估3.10-12分为高危，需隔日评估4.13-14分为中度高危，需每周评估两次5.15-18分为低度高危，需每周评估一次,Braden量表是由美国的Braden和Bergstrom两位博士于1986年制订的,6.肌力评估表,肢体活动范围及对抗外力的能力,评估患者肢体活动能力,评估目的,评估内容,评估标准,结果分析,1.0-4级是否存在压疮的风险（低垂部位、骨隆突出部位、小腿、脚趾等）2.需要肢体功能锻炼，提供健康指导3.是否存在跌倒坠床等危险,0-5级,7.非计划性拔管评估表,意识、疾病史、年龄、用药、约束、管路数量、合作程度、心理状况、置管前教育、症状：
11、咽痛、恶心、呕吐、瘙痒、呼吸困难、咳嗽等。,评估患者是否存在拔管的危险，保证置管安全,评估目的,评估内容,评估标准,结果分析,意识：能否正常交流疾病史：肺、肝性脑病、精神异常、老年痴呆等年龄：高龄导致脑萎缩用药：精神症状约束：是否有效管路多、不合作、悲观、不了解至关重要性、其他症状影响等,每项最低1分，最高4分，总分40分，25分为高危人群,8.营养状况评估表,近3各月体重变化情况疾病情况,评估患者的营养状况,评估目的,评估内容,评估标准,结果分析,1.存在风险的判断是否存在压疮等其他风险2.了解患者近期血色素情况3.了解患者进食情况及静脉营养情况4.根据疾病如何做好饮食指导,大于等于3分存在
12、营养风险小于3分需要每周重测,营养风险筛查(NRS2002)是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐使用的住院患者营养风险筛查方法,9.疼痛评估表,患者主诉,评估患者的疼痛程度,评估目的,评估内容,评估标准,结果分析,1.是否需要药物干预2.如何做好心理指导，转移患者注意力3.是否影响患者疾病的恢复4.置管患者是否存在拔管的风险,无、轻、中、重、剧烈、无法忍受,出自于中华医学会重症医学分会ICU病人镇痛镇静治疗指南2006版,10.深静脉血栓形成风险评估表,疾病、年龄、特殊人群、卧床、家族史等,评估患者是否存在危险因素,评估目的,评估内容,评估标准,结果分析,1.应采取的护理措施2.如何做交接
13、班3.如何观察患者的肢体是否发生血栓4.如果发生血栓后该如何处理？,分数累加，分值越大危险因素越大,43,我科常用评估表,如何完成对患者的评估？,Add Your 11111Text,你今天做了那些事情？,45,护理程序,总 结,评估是护理程序的开始，是护士通过与病人交谈、观察、护理体检等方法，有目的、有计划、系统地收集护理对象的资料，为护理活动提供可靠依据的过程。评估的准确与否直接影响护理诊断的确定、护理计划的制订和实施，影响护理目标的实现。护理程序实施的过程中，还应对病人进行随时评估，以便及时确定病情进展情况，发现病人住院期间出现的新问题，及时调整护理计划。因此，评估贯穿于整个护理过程之中
14、。,总 结,如果一位护士不能准确评估病人，找不准所护理病人的护理问题所在，病人就得不到护理措施的落实，岂不是那位病人的问题就得不到解决，评估是整个护理程序的基础。同时也是护理程序中最为关键的步骤。如果估计不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。,评估是护理程序的开始，是护士通过与病人交谈、观察、护理体检等方法，有目的、有计划、系统地收集护理对象的资料，为护理活动提供可靠依据的过程。评估的准确与否直接影响护理诊断的确定、护理计划的制订和实施，影响护理目标的实现。护理程序实施的过程中，还应对病人进行随时评估，以便及时确定病情进展情况，发现病人住院期间出现的新问题，及时调整护理计划。因此，评估贯穿于整个护理过程之中。,49,感谢聆听！,
