1、高血压伴糖尿病患者的临床管理策略-浅析欧美指南管理推荐,河北省人民医院心脏中心 谷 剑,目录,2013-2014年欧美指南更新概况从指南更新看高伴糖人群血压管理的三大核心问题从指南更新看高伴糖人群MAU管理筛查的同时，更要治疗达标,MAU：微量白蛋白尿,目录,2013-2014年欧美指南更新概况从指南更新看高伴糖人群血压管理的三大核心问题从指南更新看高伴糖人群MAU管理筛查的同时，更要治疗达标,20032,第七版指南,美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会（JNC）,19771,第一版指南,欧洲与美国相继发布2013版高血压指南,20034,20075,20096,第一版指南,第二版指南,指南
2、再评价,高血压通讯 2013; 1:16-18; 2. JAMA 2003;289(19):2534-2573; 3. JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427; 4. Journal of Hypertension2003,21:10111053; 5. J Hypertens 2008; 26(4):825 6. Journal of Hypertension2009,27:000000; 7. Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357; 8. Hypertension. 2013;00:00
3、0-000.published online November 15, 2013 ; 9. Hypertens. 2014; 32(1):3-15.,2013年，欧美权威糖尿病管理指南相继更新,美国临床内分泌医师协会（AACE）：2013 糖尿病综合治管理方案共识1（AACE COMPREHENSIVE DIABETES MANAGEMENT ALGORITHM 2013 CONSENSUS STATEMENT ）,美国糖尿病协会（ADA）：2013,2014 糖尿病诊疗指南2-3（Standards of Medical Care in Diabetes 2014）,欧洲糖尿病研究协会：20
4、13糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南4（ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD）,EASDESC,1.Endocrine Practice 2013;19(2):327-336；2.Diabetes Care 2014;37(Sup1):S14-80; 3.Diabetes Care 2013;36(Sup 1):S4-S10; 4.European Heart Journal doi:10.1093/eurhe
5、art/tht108,高伴糖人群的血压管理，高血压和糖尿病指南均给予特别关注,2013 ESH/ESC 高血压管理指南1,2014 美国成人高血压管理指南（JNC 8） 2,2013年、2014年ADA糖尿病诊疗指南3-4,High BP,DBP90,Hypertension,control,1. Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357； 2. JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427；3.Diabetes Care 2014;37(Sup1):S14-80; 4.Diabetes Care 2
6、013;36(Sup 1):S4-S10.,以JNC8 为代表，欧美指南更新围绕着三大问题展开,降压目标值？,起始降压治疗时机？,起始降压治疗药物？,JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427,那么，对高伴糖人群的血压管理各指南的推荐更新又是如何呢？,目录,2013-2014年欧美指南更新概况从指南更新看高伴糖人群血压管理的三大核心问题从指南更新看高伴糖人群MAU管理筛查的同时，更要治疗达标,高伴糖人群血压管理的三大问题,起始降压治疗时机,降压目标值,起始降压治疗药物,A,C,B,JNC8 vs. JNC7 推荐高伴糖患者高血压起始药物治疗
7、时机延后至140/90mmHg,血压 140/90mmHg,血压 130/80mmHg,JNC 82,JNC 71,JNC 8 推荐：对于18岁以上合并糖尿病的患者，血压高于140/90 mmHg 起始药物治疗。（专家意见 推荐级别E）,起始药物治疗时机延后原因： 缺少 120/80 mmHg，应接受生活方式治疗（B级证据）血压 140/80 mmHg，即在生活方式治疗的基础上，进行药物治疗（B级证据）,糖尿病患者血压130-139/80-89 mmHg， 生活方式治疗，三个月后仍未达标（130/80mmHg），即进行药物治疗。（E级证据） 血压140/90mmHg，即在生活方式治疗的基础上，
8、进行药物治疗（A级证据）,20121,2013/20142,3,1.Diabtetes Care 2012;35(sup1):S11-S63；2.Diabetes Care 2014;37(Sup1):S14-80; 3.Diabetes Care 2013;36(Sup1):S4-S10;,其他指南推荐高伴糖患者高血压起始药物治疗时机,1. Hypertension. 2013;00:000-000.published online November 15, 2013; 2. Hypertens. 2014; 32(1):3-15; 3. Endocrine Practice 2013;19
9、(2):327-336；4.European Heart Journal doi:10.1093/eurheart/tht108;5.中国高血压防治指南（2010）.,高伴糖人群血压管理的三大问题,起始降压治疗时机,降压目标值,起始降压治疗药物,A,C,B,JNC8 vs. JNC7 推荐高伴糖患者高血降压治疗目标值提到至140/90mmHg,血压 140/90mmHg,血压 130/80mmHg,JNC 8 2,JNC 7 1,JNC 8 推荐2：对于18岁以上合并糖尿病的患者，血压治疗目标值为 140/90 mmHg 。（专家意见 推荐级别E）,血压治疗目标值提高的原因2 ： 缺少足够的R
10、CT证据，证明目标血压低于140/90mmHg，会获益更多专家建议糖尿病患者的血压管理与60岁以下人群一致，方便临床实践,1. JAMA 2003;289(19):2534-2573; 2. JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427,RCT：随机对照研究,ESH/ESC 2013 vs. 2007 推荐高伴糖患者高血降压治疗目标值提到至140/85mmHg,ESH/ESC 2013 高伴糖血压目标值做出了修改的原因2：由于有合并症的高血压患者血压降至130/80mmHg获益更多，目前尚无RCT研究支持。,1. J Hypertens 20
11、08; 26(4):825; 2. Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,RCT：随机对照研究,ADA 2013/2014 vs. 2012 推荐高伴糖患者高血降压治疗目标值提高至140/80mmHg,糖尿病患者 SBP 应该 140mmHg。（B级证据） 较低的 SBP目标，如 130 mmHg，如果不增加治疗负担，可能适合部分患者，如年轻患者。（C级证据）糖尿病患者 DBP应控制在80mmHg。（B级证据）,糖尿病患者 SBP应控制在 130mmHg 。（C级证据） 根据患者特征及对治疗的反应，目标收缩压较高或较低是可能的。（B级证据） 糖尿病
12、患者 DBP应控制在 80mmHg 。（B级证据）,20121,2013/20142,3,1.Diabtetes Care 2012;35(sup1):S11-S63；2.Diabetes Care 2014;37(Sup1):S14-80; 3.Diabetes Care 2013;36(Sup1):S4-S10;,其他指南的推荐高伴糖患者的降压目标值,1. Hypertension. 2013;00:000-000.published online November 15, 2013; 2. Hypertens. 2014; 32(1):3-15; 3. Endocrine Practic
13、e 2013;19(2):327-336；4.European Heart Journal doi:10.1093/eurheart/tht108;5.中国高血压防治指南（2010）.,关于我国高伴糖患者血压目标值的一点思考,阜外医院 张宇清,对于高伴糖患者的血压控制目标，欧洲和美国指南的观点更接近，而目前我国指南仍强调采取更低的血压控制目标（130/80 mmHg），其根本原因还是考虑到我国人群中卒中仍然高发。 同时在JNC 8 指南中指出，ACCORD研究证明在高伴糖患者中，与SBP140mmHg 相比，SBP120mmHg可减少脑血管事件，尽管在总死亡、冠心病事件、心力衰竭或总的心血管事
14、件等方面并无获益。,医学论坛网 2014.2.14 从降压目标看美国新指南局限性张宇清,高伴糖人群血压管理的三大问题,起始降压治疗时机,降压目标值,起始降压治疗药物,A,C,B,对于高血压伴糖尿病患者ARB是中外指南一致推荐的首选和基础降压药物,1. Hypertension. 2013;00:000-000.published online November 15, 2013； 2. Hypertens. 2014; 32(1):3-15； 3. JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427. 4. Endocr Pract. 2013;1
15、9(2):327-36 5. Diabetes Care. 2014;37 Suppl 1:S14-80.6.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 7. Eur Heart J. 2013;34(39):3035-87； 8 中国高血压指南 2010,虽然 ARB 类药物临床应用时间短于其他种类降压药物，但近年来，随着相关研究证据的不断积累，其降压效果、靶器官保护作用以及对高血压患者远期心血管预后的有益影响均已得到充分论证，加之其良好的安全性与耐受性，在降压治疗药物方面得到国内外相关指南的一致推荐1。不仅对于高伴糖患者，对于其他合并症患者，ARB也
16、得到了强烈推荐。,医脉通 2013.12.26 （JNC 8专家评） 从指南解析 ARB/HCTZ 在降压治疗中的地位郭艺芳,ARB在降压治疗中的地位已受到欧美指南的充分肯定,2014 ASH/ISH社区高血压管理指南1,2013 ESH/ESC 高血压指南 2,高血压合并糖尿病合并慢性肾脏病冠心病卒中病史心力衰竭,高血压合并糖尿病 合并左心室肥厚合并MAU合并慢性肾脏病陈旧性心梗心力衰竭阵发性房颤终末期肾病和蛋白尿代谢综合征,1.Hypertension. 2013;00:000-000.published online November 15,2013;2.Journal of Hyper
17、tension 2013;31:1281-1357.,欧美指南对ARB作为首选基础用药的推荐,目录,2013-2014年欧美指南更新概况从指南更新看高伴糖人群血压管理的三大核心问题从指南更新看高伴糖人群MAU管理筛查的同时，更要治疗达标,在高伴糖患者的管理中，除了关注以上三个问题外，我们知道大约20-60%的高伴糖患者合并MAU1-2，而高伴糖患者的MAU情况也与其临床预后密切相关3-4。MAU对高伴糖患者的影响也早就得到了各国指南的重视,1.中华内科杂志 2007; 46(3):184-188; 2.ATTEND研究报告; 3. J Am Soc Nephrol. 2009;20(8):18
18、13-21；4.Diabetes Care 2011;34:2078-83.,既往欧美指南以及中国高血压指南均强调了要关注高血压患者的MAU,JNC 71,ESH/ESC 20072,中国高血压防治指南 20103,MAU是高血压患者的主要危险因素之一,MAU已被证实是心血管事件的独立危险因素，高血压患者尤其合并糖尿病患者定期检查尿白蛋白排泄量，24h 尿白蛋白排泄量或晨尿白蛋白/肌酐比值为最佳，随机检测值也可接受。,MAU是高血压患者亚临床损害表现之一,1.JAMA 2003;289(19):2534-2573; 2.J Hypertens 2008; 26(4):825; 3.中国高血压防
19、治指南 2010,ESH/ESC 2013更是强调了对所有高血压患者检测尿蛋白,所有高血压患者均要进行eGFR检测和微量白蛋白尿（MAU）检测,Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,不仅如此，ESH/ESC 2013 还强调了要增加以靶器官损害为导向高血压治疗的关注,更新：需更加关注无症状性靶器官损害对临床事件的预测价值，包括心脏，血管，肾脏，眼和脑需增加以靶器官损害为导向高血压治疗的关注,靶器官损害标志物：包括MAU，PWV，LVH和颈动脉斑块,MAU：微量白蛋白尿PWV：脉搏波速度LVH： 左心室肥大,Journal of Hypertensi
20、on 2013;31:1281-1357,ESH/ESC 2013 对MAU患者的用药推荐,Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,其他指南对于合并MAU的高血压患者用药推荐,1. Hypertension. 2013;00:000-000.published online November 15, 2013； 2. Hypertens. 2014; 32(1):3-15； 3. JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427. 4. Endocr Pract. 2013;19(2):327-36 5
21、. Diabetes Care. 2014;37 Suppl 1:S14-80.6.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 7. Eur Heart J. 2013;34(39):3035-87； 8 中国高血压指南 2010,2型糖尿病患者服用厄贝沙坦300mg正常白蛋白尿*恢复率高达34%，优于厄贝沙坦150mg,正常尿白蛋白尿恢复率,厄贝沙坦 300mg,厄贝沙坦 150mg,对照组,P=0.006,N Engl J Med 2001;345:870-8.,* 正常蛋白尿：尿蛋白排泄率 20 ug/min,IRMA 2研究,P =NS,IRMA
22、 2研究：一项国际性、随机、双盲、对照研究，共纳入全球56个中心，590例合并高血压，持续性MAU的2型糖尿病患者。随机分为对照组，厄贝沙坦150mg和300mg组。研究主要终点是发生显性糖尿病肾病（即UAER超过200g，并且比基线值高出至少30%）的时间。,合并MAU的2型糖尿病患者使用厄贝沙坦300mg显著降低糖尿病肾病发生风险达70%,糖尿病肾病发生率（%）,随访时间（月）,厄贝沙坦 150mg,厄贝沙坦 300mg,70%,N Engl J Med 2001;345:870-8.,IRMA-2研究,对照组,研究各组血压控制水平接近一致，且按基线MAU和治疗后血压调整后，厄贝沙坦300mg组仍显著降低显性糖尿病肾病风险达68%，提示厄贝沙坦的肾脏保护作用独立于降压作用以外,小 结,最新欧美指南普遍将高伴糖患者的血压起始药物治疗时机延后（至140/80-90mmHg）；大部分最新欧美指南也将高伴糖患者的血压治疗目标值提高（至140/80-90mmHg）；ARB仍是欧美指南推荐的高伴糖患者的首选和基石用药，对于合并MAU或蛋白尿的患者，更是首选用药MAU一直是各国指南关注的焦点之一，最新欧美指南更是强调了MAU的治疗与达标；IRMA2和IDNT研究提示厄贝沙坦能显著降低患者（微量）白蛋白尿，且高剂量组对（微量）白蛋白尿的降低作用更强。,谢谢聆听！,
