1、王富华 赵建科,一例二尖瓣置换术(MVR)的护理查房,2016年11月,内容,相关知识分享,巡回护士护理,器械护士护理,相关知识分享心脏生理解剖,心脏是一个具有瓣膜复合装置的肌性器官，近似一个圆锥形的空心球体，位于胸腔纵膈内，两肺之间，周围包有心包。心脏的2/3位于身体中线的左侧，1/3位于右侧。心的两侧及前面大部分均有肺和胸膜遮盖前面只有一小部分邻接胸骨和肋软骨后面有食管、迷走神经及胸主动脉等后纵膈的器官。下有膈，上方为连于心脏的大血管。,相关知识分享病因,反复的风湿发作，感染，钙化等瓣膜面积减小会导致MS，从而使血流动力学发生改变引起的一系列症状；会使瓣膜发生僵硬，变形，瓣缘卷缩，瓣口连接
2、处发生融合及缩短同时伴腱索，乳头肌的缩短，融合或断裂，造成二尖瓣闭合不全。风湿性病变可以单独损害一个瓣膜区，也可与同时累及几个瓣膜区，常见的是二尖瓣合并主动脉病变。,Company Logo,二尖瓣狭窄（mitral stenosis）是风湿热的后遗症。极少数为先天性狭窄或老年性二尖瓣环或环下钙化。二尖瓣狭窄患者中2/3为女性。约40%的风湿性心脏病（风心病）患者为单纯性二尖瓣狭窄；（面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀）多见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄。,二尖瓣闭锁不全 风湿性心脏病二尖瓣闭锁不全是由于反复风湿性炎症后所遗留的二尖瓣瓣膜损害，使瓣膜发生僵硬、变形、瓣缘卷缩，瓣口连接处发生融合及缩短
3、，同时伴腱索、乳头肌的缩短、融合或断裂，造成二尖瓣的闭合不全，从而引起血流动力学的一系列改变。,二尖瓣脱垂综合症,二尖瓣环钙化,相关知识分享二尖瓣常见病变,二尖瓣狭窄,相关知识分享二尖瓣狭窄,相关知识分享二尖瓣关闭不全,相关知识分享MVR的适应症,二尖瓣狭窄，瓣膜严重钙化。二尖瓣狭窄，瓣膜严重挛缩，瓣下病变重，不能用成形方法修复者。二尖瓣狭窄并关闭不全，后者不能用成形手术解决者。单纯二尖瓣关闭不全，不能用成形手术纠正者。,人工机械瓣膜（机械瓣） 经历了笼球瓣、笼碟瓣、侧倾碟瓣及双叶碟瓣四代变迁，性能不断提高。以下是四种机械瓣膜的特点。,相关知识分享人工机械瓣膜的分类及特点,相关知识分享主要生物
4、瓣膜的类型及其特点比较。,相关知识分享机械瓣膜及生物瓣膜的特点及比较,相关知识分享患者相关信息,姓名：杨甲科性别：男年龄：52y主诉：间断性胸闷，气短20余天入院诊断（彩超示）： 二尖瓣狭窄并关闭不全（中度 ）,相关知识分享患者相关信息,患者于2016.10.13早8:30，在体外循环下行 二尖瓣置换术,巡回护士护理,术前护理-术前一日P班访视患者,评估1: 患者对手术紧张、害怕，询问手术时间长短。 P1：紧张 预期目标：患者及家属紧张情绪有所缓解。 I1：耐心听取患者及家属诉说，与患者亲切交流，消除患者及其家属的陌生感并予以安慰 介绍手术成功病例 解释全身麻醉的安全性和效果的确定性。 O1：
5、患者及家属紧张情绪有所减轻。,患者入室前用物准备,1.检查净化系统运行正常。2.手术床铺循环水毯，再铺电刀负极毯、床单，放置凝胶头圈，软垫。3.连接吸引器、调节电刀、 胸骨锯。,术前核对,手术间核对,腕带信息，手术名称,进入手术间前核对,科室，姓名，床号，年龄，腕带信息，手术名称，手术部位,首次watorlow评分分值为21分,患者术前准备,1.接患者至手术间去除手术衣盖被保暖。 评估2：由于手术床比较窄，患者入手术间时情 绪比较紧张，患者又处于未麻醉状态，易躁动 P2 ：有坠床的危险 预期目标：防止坠床的发生 I2 :安慰患者并告知患者手术床比较窄嘱其不 要乱动 守护在患者旁边，防止患者坠床
6、 O2 ：手术结束，未发生坠床事件,Company Logo,术前护理,评估3：根据watorlow评分，分值为21分。 P3：有皮肤压疮的危险。 预期目标：防止患者发生压疮 I3：合理摆放体位,在头部垫头圈，身下铺硅胶垫、肩背部的肩垫置于床单最下层、腘窝上方垫小软垫、足跟部上方垫足跟垫，骶尾部贴心形压疮贴。保持床单干燥平整。 O3：术后未发生压疮。,Company Logo,患者手术前准备,2.18G留置针右上肢建立外周静脉通路。3.配合麻醉师（1）协助进行左上肢桡动脉穿刺（2）协助全身麻醉（3）协助进行中心静脉穿刺置管。4.麻醉后给予14Fr留置导尿，悬挂尿袋，插入肛温以便术中及时观察温度
7、变化。5.协助医生摆仰卧位，胸骨正中垫高。,术前护理,评估4：体外循环时降温，术间温度低，低温液体输入，胸腔长时间暴露，可能发生低体温。P4:术中低体温预期目标 ： 防止低体温发生I4：患者进入手术间前将室温升高至24 ，阻 断时降至22，复温时升高至25 给患者加盖棉被并减少不必要的暴露 复温后用的盐水使用40温生理盐水O4：术中未发生低体温,Company Logo,术中护理,1.配合器械护士铺设器械台。2.负责手术用物的供应。3.与器械护士共同清点器械、纱布缝针等手术 用品, 做好各种记录。,术后护理,1. 检查护理记录单、记账单无误；准备病人病历、盆等物品。2.协助麻醉师准备氧气袋、呼
8、吸囊、 3.配合麻醉师、手术医生送病人到CICU；4. 与CICU护士按交接单内容安全交接病人（静脉通路、胸腔引流管、尿管以及病人的皮肤情况），共同检查受压部位皮肤并签字。5.术后三天回访，患者胸闷好转，无胸腔积液、积水，心功能正常，恢复良好。,器械护士护理,器械护士护理用物准备,敷料 开台包、大包、盆、有带、压肠、衣服、灯把、方巾器械 成体、体外、换瓣器械、心2#活叶开胸器、电锯、心特2特殊用物 吸引器皮管、吸引器头、电刀头，12#/ 14#红色尿管，20ml空针，BP膜，电锯套，手套、骨蜡、冰块，24#T管、胸管各一根，11、20刀片，7#慕丝线，717无损伤线黄线3包、614无损伤线蓝线
9、6包，512无损伤线2包，产科针1包， 0可吸收两根，4-0可吸收线，备2-0、 3-0 、 4-0 Prolene线。,提前30min进行外科手消毒,器械护士护理,器械护士护理,穿无菌手术衣 无触式戴无菌手套,器械护士护理,检查包内、包外指示卡已变色，确认无破损潮湿、灭菌合格； 按科室规范布台，整理器械； 与巡回护士共同唱点台上所有物品，包括器械 ，有带，压肠纱及显影，缝针，特殊用物等。,器械护士护理手术配合,消毒范围及铺巾,器械护士护理手术配合,执行Time out 暂停制度 即切皮前，参与手术的医务人员（主刀医生、手术护士）停止操作，对患者姓名、手术名称、手术部位进行核查，确认无误后，手
10、术开始。,吸引器皮管、电刀、压肠纱布、 20#刀片、皮镊,切皮,器械护士护理手术配合,正确连接电动胸骨锯自下而上沿正中锯开 胸骨骨腊止血，电凝止血下电动胸骨锯,开胸,游离心包，电凝止血电刀切开心包，心外探查单7*17黄线牵引心包，暴露手术野,心包牵引,组织剪、直角钳、阻断带、蚊式钳,器械护士护理手术配合,6*14蓝线正反针缝合主动脉荷包6*14蓝线缝合灌注荷包及上腔荷包套管、纹式钳组织剪游离主肺动脉间隔,主动脉上腔静脉荷包,游离上腔,器械护士护理手术配合,固定体外循环管路,组织剪、肾蒂钳、阻断带、蚊式钳,游离下腔,扣扣钳2把、压肠纱1块、3把管道钳固定阻断循环管道并剪断,扁桃钳、 11#尖刀、
11、20Fr动脉插管，线绳、线剪、排气并连接动脉管路布巾钳固定管道,主动脉插管,11#刀片、扁桃钳、上腔静脉插管、线绳,上腔静脉插管,器械护士护理手术配合,11#刀片、下腔静脉插管,下腔静脉插管,灌注插管,阻断上下腔静脉,插灌注针头,收紧阻断带血管钳阻断,器械护士护理手术配合,主动脉阻断钳体外循环开始,阻断升主动脉,左心引流,6*14蓝线双头针带垫片缝合荷包11#刀片、镊子、插管,器械护士护理手术配合,评估5 ： 由于使用高频电刀，术中用水，酒精、金属物品等都是电流的良好导体 P5：有电灼伤的危险 预期目标：防止该患者电灼伤的发生 I5：术前床上铺电刀负极毯 术中应尽可能的保持术野干燥清洁 避免肢
12、体与金属物品的接触 O5：该患者未发生电灼伤,术中护理,冰泥准备降低心肌耗氧量，保护心肌右心房切口，切开瓣环11#刀片切开右心房；5*12线牵引房壁；切开房间隔，5*12线牵引房间隔，递6*14反针牵引二尖瓣环，递宫颈钳固定、11#刀片切开瓣环。,器械护士护理手术配合,确定瓣环递无损伤镊夹持瓣叶，长组织剪剪除瓣叶，递测瓣器测量瓣环大小，确定29#机械瓣。,器械护士护理手术配合,术中护理,评估6: 该手术切口为一类切口，手术时间长，台上人员操作不当易对机械瓣膜造成污染，从而易发生术中感染。P6：有术中感染的危险 。预期目标：防止患者发生感染I6：检查层流手术间的空调正常开启并保证其工作正常 巡回
13、护士做好术前准备，术中洗手护士应严格无菌操作，规范传递器械，术中默契配合，尽量缩短手术时间。 洗手护士规范保管机械瓣膜，正确传递瓣膜。 遵医嘱术中预防性输入抗生素。O6：术后三天回访患者胸闷好转，伤口愈合良好，无胸腔积液积水，心功能正常，无感染迹象。,缝合二尖瓣及试瓣1 2-0Prolene线1根带垫片反针连续缝合置换瓣膜，神经钩拉紧缝线，打水打结。2 递试瓣器测试瓣叶活动良好。,器械护士护理手术配合,缝合房间隔 3-0Prolene线1根带垫片缝合房间隔探查三尖瓣 50ml空针带14号红色尿管注水查看三尖瓣关闭良好。复温、缝合房壁 4-0 17mmProlene线1根缝合房壁,器械护士护理手
14、术配合,术中护理,评估7：手术用物多，时间长，护士注意力有波动。 P7：有异物遗留在体腔的危险。 预期目标：防止异物进入体腔。 I7：器械护士提前洗手上台、整理器械台，与巡回护士认真清点所有物品 精力集中，提高注意力手术结束关胸时，巡回、洗手护士双方认真清点纱布、缝针等一次性用物。 O7：未发生异物遗留体腔,心脏复跳，除颤,器械护士护理手术配合,撤离体外循环,止血、关胸,依次拔出下腔、上腔、灌注、主动脉插管，并固定在手术台上，防止污染。,止血后，置引流管；清点无误，0.7的钢丝、 0# 、4-0可吸收依次关胸,交接器械,整理、清点器械与供应室交接并签字,器械护士护理手术配合,1.熟练掌握心脏的解剖结构，心脏循环知识，加强临床专业知识和实践能力相结合。2.洗手护士上台前查看病历，心脏彩超，再次查点物品齐全、合适。3.术中要稳、准、轻、快；对手术进程的操作具有预见性，时刻注意手术的进展，具备处理心脏外科手术意外的应急能力。 4.主刀医生剪瓣膜时，洗手护士准备湿纱布（盐水）擦拭（清洗）镊子剪刀上的钙化瓣膜。5.手术中用的缝针较多，看好缝针一上一下，须留在台上的缝针应心中有数。,器械护士护理手术体会,Thanks!,
