1、妇产科护理学,28周孕妇异常妊娠的护理常识,第一节 妊娠早期出血性疾病的护理,学习目标：1掌握流产的定义、分型及临床表现、护理诊断及护理措施，掌握异位妊娠的定义、临床表现、护理诊断及护理措施。2熟悉流产、异位妊娠的病因、病理、实验室及辅助检查方法、治疗要点。3了解流产、异位妊娠的护理目标及护理评价。4培养学生具有关心、体贴爱护患者的人文精神及科学认真的学习态度。,哈尔滨人流医院,一、自然流产,妊娠不足28周而终止，胎儿体重不足1000g者，称为流产（abortion）。,依据时间,依据方式,人工流产,自然流产：约占10%15%,早期流产：12周多见晚期流产：1227周,哈尔滨人流医院,（一）病
2、因,1胚胎因素 染色体异常是导致早期流产的主要原因。2母体因素 全身性疾病 慢性疾病 内分泌失调（如黄体功能不足） 生殖系统疾病（如子宫畸形、宫颈内口松弛） 不良习惯（如抽烟、酗酒、吸毒）3环境因素 接触过多有害的化学因素、物理因素（如放射性因素、高温、噪声）。,哈尔滨人流医院,（二）病理,妊娠前8周，发育中的胎盘绒毛与子宫蜕膜连接不紧密，妊娠物多能完全排出，出血量一般不多；妊娠8周12周，胎盘未完全形成，但胎盘绒毛发育茂盛，流产时妊娠物往往不能完全从子宫壁剥离排出，出血较多；妊娠12周以后，胎盘已完全形成，流产时是先腹 痛，然后排出胎儿、胎盘，出血较少。,哈尔滨人流医院,（三）临床类型,1先
3、兆流产（threatened abortion） 指妊娠28周前，先出现少量阴道流血，无妊娠物排出，随后出现阵发性下腹痛或腰背痛。2难免流产（inevitable abortion） 指流产已不可避免。3不全流产（incomplete abortion） 指部分妊娠物已排出，部分仍残留于宫腔内或堵塞于宫颈口。4完全流产（complete abortion） 指妊娠物已全部排出。,哈尔滨人流医院,常见流产类型的一般发展过程如下：,先兆流产,继续妊娠,难免流产,不全流产,完全流产,另外类型流产：1稽留流产（missed abortion） 指胚胎或胎儿已死亡未及时自然排出者。2习惯性流产（habi
4、tual abortion） 指连续自然流产3次或以上者。,哈尔滨做人流,【护理评估】,（一）健康史 详细询问停经史、早孕反应情况。还应全面了解妊娠期间有无全身性疾病、内分泌功能失调、生殖系统疾病及有无接触有害物质等。,哈尔滨做人流,（二）临床表现,1症状 主要表现为阴道流血和腹痛。不同流产类型，其阴道流血及腹痛表现也不相同。 2体征 出血量多者呈贫血貌，不全流产患者可出现面色苍白、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降等休克征象。 3. 妇科检查 阴道内有无组织物排出，堵塞宫颈口，宫颈是否扩张，子宫大小是否与妊娠周数相符，有无压痛等。,哈尔滨做人流,1.先兆流产,2.难免流产,3.不全流产,稽留流产,
5、哈尔滨做人流,【鉴别要点】,哈尔滨做人流,（三）实验室及其他辅助检查常用检查为血常规、妊娠试验、孕激素测定及B超检查。若为稽留流产，还需测定出凝血时间、凝血酶原时间、血小板计数等。,哈尔滨妇科体检,（四）心理-社会状况因为阴道流血、腹痛，孕妇往往表现出焦虑不安，同时对胎儿的安危担忧，可表现出伤心、忧郁和烦躁不安等。,（五）处理要点根据不同流产类型进行不同处理。先兆流产及习惯性流产行保胎治疗，其他类型流产均应行清宫术，及时排出宫腔内容物。若流产合并大出血或感染时应积极抗休克或抗感染治疗。,哈尔滨妇科体检,1组织灌注无效 与阴道流血过多引起全身脏器缺血有关。2有感染的危险 与阴道出血时间长、宫腔内
6、有残留组织或行宫腔内手术操作有关。3焦虑 与担心失去胎儿等因素有关。,【常见护理诊断/问题】,哈尔滨妇科体检,【护理目标】,1患者出血得到及时控制，生命体征平稳。 2无感染征象发生或感染被及时发现和控 制，体温及血象正常。 3能叙述流产的相关知识，焦虑有所缓解。,哈尔滨妇科体检,【护理措施】,（一）控制出血，防治休克1先兆流产孕妇，应绝对卧床，避免刺激，禁止性生活等。2大出血伴休克时，取中凹卧位，吸氧，保暖，测生命体征，肌注缩宫素，建立静脉通道，做好输血输液的准备。3做好术前准备，术中、术后密切观察患者生命体征、阴道流血量及子宫收缩情况，组织物送病理检查。,哈尔滨妇科体检,1监测患者体温、血象
7、，观察阴道流血及分泌物的性质、颜色、气味等，并遵医嘱给予抗生素治疗。2严格遵守无菌操作流程。3流产合并感染者取半卧位以防感染扩散，并注意床边隔离，遵医嘱给予抗生素控制感染。4每天2次会阴擦洗，每次大小便后及时清洗会阴，并指导患者使用消毒会阴垫，保持会阴部清洁干燥。,（二）预防感染,（三）减轻焦虑 由于失去胎儿，患者往往会出现悲观等情绪，护士应给予同情和理解，帮助患者及家属接受现实，顺利渡过悲伤期。此外，护士还应向他们解释流产的相关知识，使患者积极配合治疗，为再次妊娠做好准备。,1加强营养，预防贫血，增强机体抵抗力。注意卫生，禁性生活1个月。2加强知识宣教，指导再次妊娠。早期妊娠应注意避免性生活
8、及重体力劳动，防止流产发生。3先兆流产者应告知绝对卧床休息，若阴道流血增多，腹痛加重，应及时到医院就诊。4有习惯性流产史的孕妇再次妊娠时应卧床休息，加强营养，禁止性生活等。保胎时间应超过以往流产的妊娠月份。,（四）健康指导,【护理评价】,1患者出血是否得到控制，生命体征 是否正常。2有无感染发生，或感染是否得到控制。3焦虑是否缓解。,先兆流产,习惯性流产,【总结】,案例导入：,王女士，27岁，因“停经48天，左下腹撕裂样疼痛半小时”入院。患者平素月经规则，半小时前因无明显诱因出现左下腹撕裂样疼痛，伴恶心、呕吐。既往有慢性盆腔炎。BP 80/50mmHg。患者呈贫血 貌，面色苍白、四肢厥冷。全腹
9、压痛、反跳痛及腹肌紧张，移动性浊音阳性。妇科检查：宫颈举痛及摇摆痛，后穹隆饱满、有触痛。左附件区可触及明显肿块。您认为该患者目前最主要的护理诊断/问题是什么？如需要确诊应再行何种检查？应该如何护理该患者？,二、异位妊娠,受精卵在子宫腔以外的部位着床发育者，称为异位妊娠。异位妊娠发生率为1%，近年有上升趋势，是妇产科常见急腹症之一，如不及时诊断和处理，可危及生命。,根据受精卵着床部位不同分为: 输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。,异位妊娠,其中以输卵管妊娠最多见，约占异位妊娠的95%左右。输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多，其次为峡部，伞端和间质部妊娠较为少见。,（二）病理
10、转归,1输卵管妊娠流产（tubal abortion）,2输卵管妊娠破裂（rupture of tubal pregnancy）,游离胎儿图,宫外孕破裂后游离在腹腔内的胎儿,3陈旧性宫外孕（old ectopic pregnancy） 输卵管妊娠流产或破裂后，血肿机化变硬并与周围组织粘连形成包块，临床上称为陈旧性宫外孕。4继发性腹腔妊娠（secondary abdominal pregnancy） 输卵管妊娠流产或破裂后，多数胚胎会死亡。偶有存活者，继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。,【护理评估】,（一）健康史 询问有无停经史，停经时间长短，有无慢性输卵管炎、慢性盆腔炎病史，是否放置宫内节育器，
11、有无绝育术、输卵管吻合术、输卵管成形术等诱发输卵管妊娠的高危因素。,（二）身体状况 输卵管妊娠发生流产或破裂之前，病人多无异常征象，其表现同一般妊娠。,1症状 （1）停经：多数患者有68周停经史。 （2）腹痛：是输卵管妊娠患者的主要症状。在输卵管妊娠发生流产或破裂前，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。输卵管妊娠发生流产或破裂时，患者突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴恶心、呕吐。随后血液由局部流向全腹，疼痛亦遍及全腹。当积聚于直肠子宫陷凹时，出现肛门坠胀感。,（二）临床表现,（3）阴道流血：胚胎死亡后，常出现暗红色或深褐色阴道流血，量少呈点滴状，一般不超过月经量。由于内分泌影响，子宫内膜出现蜕膜化，胚
12、胎死亡后，子宫蜕膜剥离，也可伴有内膜碎片或蜕膜管型排出。（4）晕厥与休克：由于急性大出血及剧烈腹痛，可引起晕厥或休克。内出血愈多愈急，症状出现也愈迅速愈严重，但与阴道流血量不成比例。,2体征（1）全身情况：患者呈贫血貌。腹腔出血量大时，甚至出现面色苍白、脉搏细速，血压下降等休克体征。,（2）腹部检查：下腹部尤其是患侧有明显的压痛、反跳痛，出血较多时，叩诊有移动性浊音。,（3）盆腔检查：阴道后穹隆饱满，有触痛；出现宫颈举痛或摇摆痛，为输卵管妊娠的主要体征之一。内出血较多时，子宫有漂浮感。子宫一侧或后方可触及边界不清、大小不一、触痛明显的包块。,（三）实验室及其他辅助检查1妊娠试验 血-HCG是诊
13、断早期异位妊娠的重要方法，其体内HCG水平比宫内妊娠低。2阴道后穹隆穿刺 是一种简单可靠的诊断方法。若抽出暗红色不凝固血液，说明腹腔存在内出血。,3B超检查 宫腔内空虚，宫旁可见轮廓不清的液性或实性包块，如包块内见有胚囊或胎心搏动，则可确诊。,4子宫内膜病理检查 仅适用于阴道流血较多的患者，排除同时合并宫内妊娠流产。将宫腔刮出物送检，仅见蜕膜组织不见绒毛，有助于异位妊娠的诊断。5腹腔镜检查 目前视为异位妊娠诊断的金标准，适用于输卵管妊娠尚未流产或破裂的早期。已有大量腹腔内出血或伴休克者，禁做腹腔镜检查。,（四）心理-社会状况 因大出血和剧烈疼痛，孕妇及家属出现恐惧、焦虑；又因失去胎儿孕妇表现为
14、自责、悲伤、忧郁，并担心未来的受孕能力，可出现自尊紊乱。,（五）治疗要点治疗原则以手术治疗为主。1手术治疗 适用于异位妊娠流产或破裂后出血多，症状重，伴休克的患者。在防治休克的同时进行腹腔探查。2非手术治疗 适用于异位妊娠流产或破裂之前出血量少、症状轻的患者。,1组织灌注量改变 与输卵管妊娠流产或破裂引起大出血有关。2潜在并发症 出血性休克。3有感染的危险 与大量出血引起机体抵抗力下降 及手术操作有关。4恐惧 与担心手术失败、生命安危有关。5预感性悲哀 与即将失去胎儿及切除输卵管有关。,【常见护理诊断/问题】,【护理目标 】,1患者出血得到及时控制，不发生休克或休克得到及时处理和护理。2出血能
15、被及时控制，无感染征象发生。3能说出异位妊娠的相关知识，恐惧及悲哀感有所缓解。,【护理措施 】,（一）减少出血，防治失血性休克1有内出血患者立即取中凹卧位，吸氧，保暖。 2建立两条静脉通道，做配血交叉试验，按医嘱输血、输液，补充血容量。3监测病情：严密监测生命体征，每10分钟15分钟测1次并记录。监测孕妇尿量，观察阴道流血的量、色、性状及腹痛的部位、性质、伴随症状。4立即做好术前准备，如备皮、留置导尿、过敏试验及术前用药等。术后严密观察生命体征，注意阴道流血及子宫收缩情况。,1密切观察生命体征，尤其是体温的变化，发现异常及时通知医生。2保持外阴的清洁卫生，每天2次会阴擦洗，每次大小便后及时清洗
16、会阴。3遵医嘱应用抗生素预防感染。4术后注意观察体温及腹部伤口情况。复查血象，及时发现感染征象。,（二）预防感染,鼓励患者说出心理感受，同时向患者介绍治疗方法的必要性及可行性，并告知疾病的预后，消除患者的恐惧及悲哀心理，使其积极配合治疗和护理。允许家属陪伴，提供心理支持。,（三）心理护理,（四）健康指导,1指导育龄期女性做好保健工作，防止发生盆腔感染。若发生盆腔炎后，应及时彻底治疗。2指导患者加强营养，注意休息。保持良好的卫生习惯，禁止性生活1个月。采取有效的避孕措施，制定家庭护理计划。3输卵管妊娠中约有10的再发率和5060的不孕率，患者下次妊娠应排除异位妊娠，若发现异常应及时处理。,【护理
17、评价】,1患者出血是否得到及时控制，休克征象是否发生。 2体温是否正常，有无感染征象发生。 3恐惧及悲哀感是否有所缓解。,第二节 妊娠期高血压疾病,学习目标：1掌握妊娠高血压疾病的定义、临床表现及分型、护理诊断及护理措施。2熟悉妊娠高血压疾病的病因、病理、治疗要点。3了解妊娠高血压疾病的实验室及辅助检查方法、护理目标及护理评价。,第二节 妊娠期高血压疾病,案例导入： 李女士，32岁，因“停经31+2周，胸闷、头痛5天，眼花2小时。”入院。患者平素月经规则，2个月前出现颜面及下肢水肿，未引起重视。5天前出现胸闷、头痛，到当地诊所就诊治疗无好转。2小时前出现眼花、视物模糊，急来我院急诊入院。检查发
18、现BP160/110mmHg，水肿（+），尿蛋白（+）。您认为该患者最可能的疾病是什么？应该如何护理该患者？,第二节 妊娠期高血压疾病,妊娠高血压疾病（hypertensive disorders in pregnancy）是妊娠所特有的疾病，发病率为9.410.4。本病强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿与妊娠的因果关系，多数患者在妊娠期间发生一过性高血压、蛋白尿，分娩后消失。该病严重影响母儿健康，是孕产妇和围生儿病率及死亡率的主要原因。,（一）高危因素及病因,1高危因素 精神过度紧张；寒冷季节或气压升高时；年轻初产妇18岁或高龄初产妇40岁；有慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史的孕妇；营养不良；
19、体形较胖者；子宫张力过高者，如双胎、羊水过多；家族中有高血压病史；低社会经济状况。,2妊娠高血压疾病确切病因不明确，可能与异常滋养细胞侵入子宫肌层、免疫机制、血管内皮细胞受损、遗传因素、营养缺乏、胰岛素抵抗等有关。,（二）病理全身小动脉痉挛,全身小动脉痉挛,管腔狭窄，外周阻力增加,血压升高,肾小动脉痉挛，血流量减少,肾缺血缺氧,肾小球通透性增加血浆蛋白漏出,蛋白尿,肾小球滤过率降低,水肿,血浆胶体渗透压降低,激活RAA系统,胎盘,脑,心脏,肝脏,激活RAS系统,（一）健康史 详细询问是否存在妊娠高血压疾病的高危因素。 既往有无原发性高血压、慢性肾炎及糖尿病等病史。 本次妊娠有无高血压、蛋白尿甚
20、至抽搐、昏迷等病史。,【护理评估】,（二）分类及临床表现,(1)妊娠期高血压 BP140/90mmHg妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常； 尿蛋白（）； 可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。,1.根据妊娠期高血压疾病的分类评估病人的临床表现及严重程度,轻度：BP140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白300mg/24h或（+）。可伴有上腹不适、头痛等症状。 重度：BP160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24h或（+）；血肌酐106mol/L；血小板100109 /L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。
21、,(2)子痫前期,(3)子痫:子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释,(4)慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白300mg/24h；高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100109 /L。,(5)妊娠合并慢性高血压BP140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。,2.子痫发作典型表现 子痫分产前子痫、产时子痫、产后子痫，以产前子痫多见。抽搐发展迅速，先出现眼球固定、瞳孔散大、头扭向一侧、牙关紧闭，继而口角及面部肌肉开始抽动，数秒后双臂屈曲、双手紧握、肌肉强直，继之全身及四肢强烈抽动，持续约1min2
22、min。抽搐时面色青紫、意识丧失，无呼吸，然后抽搐停止，呼吸恢复，重者可陷入昏迷。,3.并发症 脑出血、心力衰竭、肺水肿、急性肾功能衰竭、胎盘早剥、DIC、胎儿窘迫等。,子痫惊厥后咬伤造成舌血肿,子痫患者头部CT箭头处可见低密度阴影,1血液检查 检查血常规、血细胞比容、血浆 黏度、全血黏度，重症患者还需检查出凝血时间， 凝血酶原时间，血小板计数等。 2尿液检查 尿蛋白定性、定量检查，尿比重 检查。 3肾功能检查 谷丙转氨酶、血尿素氮、肌 酐及尿酸等测定。,（三）实验室及其他辅助检查,4眼底检查 正常动静脉比例为23，妊娠高血压疾病时动静脉比例为12，甚至14。严重时可出现视网膜水肿、渗出、出血
23、，甚至视网膜剥离可导致一过性失明。5其他检查 胎盘功能、胎儿成熟度、B超、超声心动图、心电图检查等结合病情而定。,（四）心理-社会状况 妊娠期高血压症状不明显，孕妇及家属往往表现出淡漠、不重视。当病情加重时孕妇因担心自己及胎儿的健康，而常表现出紧张和焦虑情绪。,（五）治疗要点1妊娠期高血压 可住院也可门诊治疗。患者加强休息，适当应用镇静药。2子痫前期 应住院治疗，防止子痫及并发症的发生。防治原则为解痉、降压、镇静、合理扩容、必要时利尿、适时终止妊娠。3子痫 控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后2小时终止妊娠。,1有母儿受伤的危险 与子痫发生抽搐、昏迷及胎盘供血不足有关。2潜在并发症
24、 急性肾功能衰竭、胎盘早剥、DIC、脑出血等。3体液过多 与水钠储留，低蛋白血症有关。 4焦虑 与疾病可能危害母儿生命安全有关。,【常见护理诊断/问题】,【护理目标】,1患者病情得到控制，母儿受伤的危险性降低。2不出现并发症，或并发症得到及时发现和处理。3水肿减轻或消失。4焦虑减轻，情绪稳定，积极配合治疗和护理。,【护理措施】,（一）防止母儿受伤1子痫患者的急救护理（1）避免刺激：安置患者在单人房间，光线宜暗，空气流通，保持绝对安静，避免一切外来刺激（如光亮和声音等），护理操作要轻柔、相对集中，防止因刺激而诱发抽搐。（2）专人护理：为患者提供特别护理，详细观察记录病情、检查结果及治疗经过，为医
25、生制定治疗方案提供依据。,（3）保持呼吸道通畅： 患者昏迷或未完全清醒时应禁食、禁 水，将头偏向一侧，以防呕吐物吸入导致窒息或吸入性肺炎，备好气管插管和吸引器，以便及时吸出呕吐物及呼吸道分泌物。,【护理措施】,（4）防止受伤：备好开口器或纱布包裹的压舌板，以便及时置于患者上、下磨牙之间，防止抽搐时舌咬伤。在病床边加床档，防止抽搐、昏迷时坠地摔伤。,（5）遵医嘱正确用药：迅速控制抽搐，首选硫酸镁，必要时也可用强镇静药如哌替啶或冬眠合剂等，降低颅内压用甘露醇等。,（1）指导孕妇进行胎动计数，勤听胎心音，必要时进行电子胎儿监护，及时发现胎儿缺氧并纠正。（2）嘱孕妇左侧卧位，吸氧，每天3次，每次1小时
26、；并遵医嘱静脉滴注10葡萄糖500ml加维生素C2g，每天1次，增加胎儿对缺氧的耐受力。,2预防胎儿缺氧,3适时终止妊娠,（1）终止妊娠的指征：子痫前期患者经积极治疗2448小时无明显好转者。子痫前期患者，胎龄已超过36周、经治疗好转者。子痫前期患者，胎龄不足36周，胎盘功能减退，而胎儿成熟度检查提示胎儿已成熟者。子痫控制后2小时。,（2）终止妊娠的方式：引产：适用于宫颈条件成熟者，行人工破膜后加用缩宫素静脉滴注引产。密切观察产程进展，若发现异常及时告知医生。剖宫产：适用于宫颈条件不成熟，不能在短期内经阴道分娩者；引产失败者；胎盘功能明显减退，或胎儿已有窘迫征象者。,（二）预防并发症,观察生命
27、体征，尤其是血压的变化；观察患者有无腹痛或阴道流血，并注意腹壁的紧张度；记录24小时液体出入量，进行肾功能检查及血液检查等；遵医嘱使用降压药或利尿剂。,（三）减轻水肿,1记录液体出入量，测量腹围及体重，观察水肿变化。2注意休息，取左侧卧位，抬高下肢，以增加静脉回流。3嘱患者摄入足够的蛋白质，水肿严重者适当限制食盐的摄入。4遵医嘱使用白蛋白及血浆，并使用利尿剂，增加尿量，减轻水肿。,（四）心理护理,鼓励患者说出心理感受，并对其表示理解。向患者说明本病是可逆的，在产后多能恢复正常。向患者解释治疗方法及护理措施，增强信心，使其积极配合治疗和护理。,（五）用药护理,1解痉药物 首选硫酸镁（1）用药指征
28、：控制子痫抽搐及防止再抽 搐；预防重度子痫前期发展为子痫；子痫前期临产前预防用药。,（2）用药方法：可采用肌内注射或静脉给药。静脉给药为首次负荷剂量25硫酸镁20ml加于25葡萄糖液20m1中，缓慢静脉注入，510分钟推完。然后将25硫酸镁60ml加于10葡萄糖液1000m1静脉滴注，滴速以1 g/h 2g/h。根据血压情况，决定是否肌内用药。用法为25硫酸镁20m1加2利多卡因2m1，臀肌深部注射，每天12次，肌内注射易出现局部肌肉疼痛，不易被患者接受。,（3）毒性反应：正常孕妇血清镁离子浓度为0.751mmol/L，治疗有效血清镁离子浓度为23.5mmol/L，若高于5mmol/L即可发生
29、中毒症状。 中毒首先表现为膝反射消失，继而全身肌张力减退及呼吸抑制，严重时心跳可突然停止。,（4）注意事项：用药前及用药过程中应监测膝反射是否存在；呼吸不少于16次分；尿量每24小时不少于600ml或每小时不少于25m1。应用硫酸镁时应备好10葡萄糖酸钙，在出现毒性作用时及时解毒。,2镇静药物 地西泮（安定）及冬眠药物（可致血压急骤下降，降低子宫胎盘血运，仅用于硫酸镁治疗效果不佳者）。,3降压药物 适用于舒张压110mmHg或平均动脉压140mmHg者，常用药物有肼屈嗪、卡托普利、硝苯地平、甲基多巴、拉贝洛尔等。,4利尿药物 一般不主张使用，仅限于全身性水肿、急性心力衰竭、脑水肿、肺水肿或血容
30、量过高者，常用利尿剂有呋塞米、甘露醇等。,5扩容药物 一般不主张使用，仅用于严重的低蛋白血症、贫血，常用扩容剂有人血清蛋白、血浆、全血、右旋糖酐等。,（六）健康指导,1休息 保证每天睡眠10小时，取左侧卧位。2自我监测 指导孕妇胎动计数，自测宫高，发现异常及时就诊。3加强营养 进食高蛋白质、高维生素及富含铁、钙、锌等微量元素的食物，水肿严重者适当限制盐的摄入。每天补充钙剂2克。4加强产褥期卫生宣教，预防慢性高血压，慢性肾损害，并告之孕妇该病有复发的可能，故出院后一定要定期复查血压，尿蛋白，有异常及时就诊。5避孕12年，再次怀孕时早期应到高危门诊就诊检查，接受产前检查和孕期保健指导。,1患者病情
31、是否得到控制，血压是否恢 复正常，母儿有无受伤。2有无并发症发生。3水肿是否减轻或消失。4焦虑是否减轻。,【护理评价】,第三节 妊娠晚期出血性疾病的护理,学习目标：1掌握前置胎盘的定义、分类及临床表现、护理诊断及护理措施，掌握胎盘早剥的定义、临床表现、护理诊断及护理措施。2熟悉前置胎盘、胎盘早剥的病因、病理、治疗要点及主要的实验室及辅助检查。3了解前置胎盘、胎盘早剥的护理目标及护理评价。,一、前置胎盘,案例导入： 李女士，25岁，因“停经30周，阴道多量流血3小时”入院。患者平素月经规则，3小时前因在家睡觉时突然发现阴道流血，色鲜红，量大于月经。产科检查：子宫增大，脐上4横指，未触及宫缩，胎位
32、骶左前，先露高浮，胎心率146次/分。 您认为该患者目前最主要的护理诊断/问题是什么？如需要确诊，应再行何种检查？ 应该如何护理该患者？,一、前置胎盘,正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。,妊娠28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘的下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部称前置胎盘（placenta previa）。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，处理不及时可危及母子生命，多见于经产妇或多产妇。,（一）病因,目前还不明确，可能与下列因素有关。 1子宫内膜病变或损伤 如多次刮宫、多产、剖宫产等。 2胎盘异常 双胎或多胎妊娠、膜状胎盘等胎盘面积过大。 3受精卵发育迟缓 受精卵到达
33、宫腔后，还未达到着床阶段而继续下移至子宫下段，并在该处着床发育形成前置胎盘。 4其他原因 吸烟或吸毒等可影响子宫胎盘的血液供应，诱发前置胎盘。,根据胎盘下缘与子宫颈内口的关系，前置胎盘分为3种类型：完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆盖子宫颈内口，又称中央性前置胎盘。部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖子宫颈内口。边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段边缘达到宫颈内口，但未覆盖宫颈内口。,【护理评估】,（一）健康史 多见于经产妇，子宫内膜炎症、子宫内膜损伤、胎盘面积过大是前置胎盘的高危因素。详细询问孕产史，了解有无人工流产、剖宫产、流产后或产褥期感染等造成子宫内膜炎症或损伤的病史。,（二）临床表现,前置胎盘
34、的主要症状是妊娠晚期或临产后发生无诱因、无痛性、反复阴道出血。,完全性前置胎盘初次出血时间早（28周左右），次数频繁，量多；边缘性前置胎盘初次出血发生晚，多在3740周或临产后，出血量也比较少； 部分性前置胎盘出血情况介于上述两者之间。,2体征（1）全身情况：患者可出现贫血，贫血程度与阴道流血量成正比，严重出血者可导致面色苍白、脉搏细速、血压下降等休克征象。,腹部检查：子宫大小与孕周相符，腹壁柔软无压痛，胎位清楚，出血不多者胎心正常。胎先露高浮甚至胎位异常。严禁做肛门检查。,（三）实验室及其他辅助检查,1超声检查 B超可清楚看到子宫壁、胎先露、胎盘与宫颈的位置，胎盘定位准确率高达95以上，是目
35、前最安全、有效的首选方法。,（三）实验室及其他辅助检查,2产后检查胎盘及胎膜 见胎盘的前置部位有黑紫色或暗红色的陈旧血块附着。若胎膜破裂口距胎盘边缘7cm则为部分性前置胎盘。,（四）心理-社会状况孕妇及家属因阴道突然出现流血，担心母亲及胎儿的安危而感到焦虑或恐惧。,（五）治疗要点防治原则是止血，纠正贫血及预防感染，并根据病情决定继续妊娠或终止妊娠。,【常见护理诊断/问题】,1组织灌注量无效 与大量阴道流血有关。2潜在并发症 早产、胎儿窘迫、产后出血。3有感染的危险 与失血致产妇抵抗力下降，胎盘剥离面接近宫颈外口细菌容易侵入有关。4焦虑 与担心母儿生命安全有关。,【护理目标】,1患者出血能得到控
36、制，生命体征稳定。2无并发症发生，或并发症能得到及时发现及处理。3无感染发生，或感染能得到及时发现及处理。4焦虑减轻，能积极配合治疗及护理。,【护理措施】,（一）制止出血，缓解病情1观察病情 监测孕妇的体温、脉搏、呼吸、血压，观察面色，注意尿量，并密切观察阴道出血的时间及量。 2对阴道大量流血者，取头高足低位，吸氧，保暖，立即建立静脉通路，输血输液，并立即做好剖宫产术前准备。3适时终止妊娠 反复大量出血致贫血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，均应终止妊娠。,（1）剖宫手术：剖宫产能迅速结束分娩，达到止血目的，使母儿相对安全，是目前处理前置胎盘最好的方法。护士应做好术前准备及术后护理工作。（2）阴道
37、分娩：适用于边缘性前置胎盘，枕先露，阴道流血不多，估计短时间内能结束分娩者。护士应做好接产及抢救新生儿的准备。,1预防早产及胎儿窘迫 对于孕周小于34周，胎儿体重低于2000g，阴道流血不多者，采用期待疗法。（1）观察病情：监测生命体征，观察阴道出血量，定时听取胎心音，必要时进行胎儿电子监护，发现异常及时通知医生。（2）指导孕妇取左侧卧位或前置胎盘的同侧卧位，间断吸氧，每天3次，每次1小时。,（二）预防并发症,（3）减少刺激禁止肛查及灌肠，一般不做阴道检查，必须进行阴道检查时，应做好输血输液的准备。（4）必要时遵医嘱给宫缩抑制剂及镇静剂，抑制宫缩，防止早产。（5）如因反复出血需提前终止妊娠者，
38、应用地塞米松促进胎肺成熟，预防新生儿窘迫综合征的发生。,2预防产后出血 胎儿前肩娩出后立即遵医嘱使用宫缩剂加强宫缩，产后密切观察生命体征、宫缩及恶露的情况。,1观察体温的变化，注意恶露的量、性状及颜色，发现异常及时通知医生，并遵医嘱应用抗生素预防感染。2保持外阴清洁干燥，使用消毒会阴垫，每天清洗外阴2次，大便之后加洗1次。,（三）预防感染,鼓励孕妇及家属说出心中的焦虑、恐惧和担心的感受，认真解释期待疗法的目的，增加患者的信心和安全感，使其积极配合治疗和护理。,（四）心理护理,（五）健康指导,1做好计划生育的宣教工作，避免因多产、多次刮宫、引产而导致子宫内膜的损伤或子宫内膜炎的发生。2加强孕期保
39、健指导，如果出现孕期阴道流血，应及时到医院就诊。3产褥期禁止盆浴、性交，保持身体清洁舒适，防止感染。4做好计划生育的指导工作，产后42天来院复诊。,1患者出血是否得到控制，生命体征是否稳定。2有无并发症发生。3体温是否正常，有无感染征象发生。4焦虑是否减轻。,【护理评价】,案例导入： 李女士，25岁，因“停经26+6周，持续性下腹疼痛2小时”入院。患者平素月经规则， 2小时前因腹部受到撞击后出现持续性下腹疼痛，伴少量暗红色阴道流血，急来我院就诊。BP 85/50mmHg。患者神志淡漠，呈贫血貌，面色苍白、四肢厥冷。产科检查：子宫硬如板状，宫底升高，胎位不清，胎心听不清。您认为该患者目前最主要的
40、护理诊断是什么？应该如何护理该患者？,二、胎盘早期剥离,胎盘早期剥离,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出之前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早期剥离（placental abruption），简称胎盘早剥。胎盘早剥是妊娠晚期的严重并发症，起病急、进展快，处理不及时可危及母儿生命。,（一）病因,1血管病变 如重度妊娠高血压疾病、慢性高血压。 2机械因素 腹部直接受到撞击、挤压；外倒转术矫正胎位、脐带绕颈、脐带过短。 3子宫静脉压突然升高 妊娠晚期或临产后孕妇长时间仰卧，增大的子宫压迫下腔静脉。 4子宫腔内压力骤降 羊水过多破膜后羊水流出过快。5其他 如高龄孕妇、吸烟、孕妇代谢异常、子
41、宫肌瘤患者等易并发胎盘早剥，有胎盘早剥史的孕妇再次发生的可能性增加。,主要病理变化是底蜕膜出血，可分3种类型：,显性出血,隐性出血,混合性出血,胎盘剥离隐性出血时，胎盘后血肿不断增大，局部压力升高，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性，当血液侵入至浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑，称子宫胎盘卒中（uteroplacental apoplexy）。,胎盘早剥后发生子宫卒中的照片，非常罕见。胎儿死亡，最后成功保留了子宫。,胎盘早剥图,【护理评估】,（一）健康史 询问有无胎盘早剥的高危因素，如慢性高血压，慢性肾脏疾病、外伤等病史。并注意了解孕产史及本次妊娠过程中有无阴道流血、腹痛、急性
42、失血或休克等情况出现。,（二）临床表现,主要表现为腹痛及阴道流血。根据病情严重程度将胎盘早剥分为3度。,度：胎盘剥离面积小，多见于分娩期。患者无腹痛或腹痛轻微。腹部检查：子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心音正常。产后检查胎盘母体面有凝血块及压迹。,度: 胎盘剥离面积为胎盘总面积的1/3左右。表现为突然出现持续性腹痛、腰酸及腰背痛，无阴道流血或流血量少。患者呈贫血貌，与阴道流血不成正比。腹部检查：宫底上升，子宫大于妊娠周数，局部有压痛，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。,度: 胎盘剥离面积超过胎盘面积的1/2。症状较度重，可出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢厥冷、血压下降等休克症状，程度多与
43、阴道流血不相符。腹部检查：宫底升高，子宫硬如板状，压痛明显，拒按，宫缩间歇期仍不减轻，胎位不清，胎心消失。患者可发生子宫胎盘卒中、DIC、产后出血、肾功能衰竭或希恩综合征。,1B超 显示胎盘与子宫壁之间有液性暗区 或胎盘增厚。,（三）实验室及其他辅助检查,2实验室检查 包括全血细胞计数及凝血功能检查。如血常规、血小板计数、出凝血时间及纤维蛋白原等检查，必要时作DIC筛选试验。,（四）心理-社会状况因反复大量出血，孕妇感到自身和胎儿的生命受到威胁，并由于可能切除子宫而表现出紧张、害怕、甚至恐惧。（五）治疗要点纠正休克，及时终止妊娠，控制并发症。,【常见护理诊断/问题】,1组织灌注无效 与胎盘剥离
44、引起大量出血有关。2潜在并发症 DIC、肾功能衰竭、产后出血。3恐惧 与担心自身及胎儿生命安全有关。4预感性悲哀 与失去胎儿及切除子宫有关。,【护理目标】,1患者出血能得到控制，生命体征稳定。2无并发症发生，或并发症得到及时发 现及处理。3恐惧及悲哀情绪减轻，积极配合治疗 和护理。,【护理措施】,（一）控制出血，缓解病情1观察病情 定时测量孕妇的生命体征、尿量并及时记录；密切观察阴道出血量、颜色及性状，注意出血量与失血程度是否相符；观察子宫底高度、紧张度及子宫压痛，判断病情严重程度。2对于大出血伴休克患者 迅速建立静脉通路，遵医嘱输血、输液，面罩吸氧，纠正缺氧状态。,3及时终止妊娠（1）阴道分
45、娩：孕妇一般情况好，胎盘剥离面积小，出血量不多，宫口已开全，胎心良好的情况下，行阴道分娩，做好接产及抢救新生儿的准备。（2）剖宫产：若胎盘剥离面积大，外出血量与贫血程度不相符，病情危急时，应做好剖宫产术前准备。,观察患者有无出血倾向，检查凝血功能，判断有无凝血功能障碍。观察尿量，肾功能检查有无肾功能衰竭，发现异常及时通知医生。观察子宫收缩情况，及时发现子宫胎盘卒中，应用宫缩剂增强宫缩，必要时行子宫切除术。,（二）防治并发症,（三）心理护理 1解除恐惧心理 鼓励患者说出心理的感受，解释病情及救护措施，增强信心，积极配合治疗及护理。 2提供心理支持 产妇因病情严重失去胎儿或因子宫切除而悲伤时，要将
46、产妇安排在没有新生儿的病房，允许家人陪伴，以免触景生情。,（四）健康指导,1饮食与休息 指导孕妇进高热量、高维生素、高蛋白、富含铁剂的食物。嘱患者绝对卧床休息，取左侧卧位，做好床边护理。 2指导产妇每天用1的苯扎溴铵清洁外阴2次，勤换会阴垫，保持外阴清洁干燥。3孕期管理 加强产前检查，积极防治妊娠高血压疾病、原发性高血压、慢性肾炎，避免创伤，防止宫腔内压力骤减。4指导母乳喂养 根据产妇情况指导是否给予母乳喂养。对死产者指导产妇采取退奶措施。5指导产妇采取合理的避孕措施，产后42天到产科门诊复查。,【护理评价】,1患者出血是否得到控制，生命体征是否稳定。2并发症是否发生。3恐惧及悲哀情绪是否减轻。,第四节 其他异常妊娠的护理,学习目标：1熟悉早产、过期妊娠、羊水过多及双胎妊娠的定义、临床表现、护理诊断及护理措施。2了解早产、过期妊娠、羊水过多及双胎妊娠的病因及治疗要点。,早产,妊娠满28周至不满37周分娩者称早产（premature delivery）。此时娩出的新生儿称早产儿，体重低于2500g，各器官发育尚不成熟，抵抗力低，预后差。早产发生率为515，约有15的早产儿死于新生儿期。积极防治早产，是降低围生儿死亡率的重要环节。,
