1、1,失语症的治疗,南京医科大学一附院康复医学中心 单春雷,2,失语症治疗的目的,总的目的：修复和恢复言语过程，将已修复的过程和已改善了的残存技能应用到日常生活中去。也就是提高患者的语言理解（包括提高听觉，阅读理解力)和表达能力(语言表达，手势表达以及书写力），最终目的是恢复患者的言语交际能力。,3,失语症治疗长期目标,长期目标 根据失语严重程度的不同来确定。,4,失语症治疗的短期目标,根据长期目标和患者的具体情况选定作业，拟定一周或一个月的进度和应达到的水平，要注意：训练作业的性质和难度要依据患者的现存能力来确定。,5,失语症治疗原则,失语症的治疗是再训练而不是教育的过程。治疗的过程中必须建立
2、良好的医患关系言语与心理有密切关系,在方法的应用上，宜采用针对患者特定的言语技能或行为、用高度组织好的作业来进行治疗的传统治疗法或直接治疗法；以后再用针对提高交流能力而不针对特定语言技能或行为的实用法或间接法；最后将学得的技能专用到现实的日常生活中去。,6,失语症治疗原则,在具体训练作业上，要遵循先易后难，由少到多，小步前进，每次更换新作业尽量只改变一个因素，不达到80正确不进入下一新作业的原则。,在引出反应方面，应遵循加入提示以引出较为自动的反应，然后逐步撤出提示。,7,失语症治疗原则,训练效果不理想时，宜试从言语以之为基础的认知过程（注意、知觉、记忆、思维等）上找原因，如有认知缺陷，应使用
3、认知康复方法配合治疗。配合药物治疗,8,失语症治疗原则,如果听、说、读、写等口语和书面语言多方面同时受损，治疗的重点和目标应首先放在口语的康复训练上。口语训练同时，辅以相同内容的朗读和书写，以此强化训练。,9,失语症治疗原则,治疗涉及的语言信息要适合患者的文化水平及生活情趣，职业，先易后难，循序渐进。掌握患者的情绪变化，当患者情绪低落应缩短治疗时间或更换治疗方式，或间断治疗。当患者取得进步时应予以鼓励，树立其信心，出现差错时即时反馈给患者以求纠正。设置适宜的语言环境，激发患者言语交际的欲望和积极性。,10,失语症治疗原则,坚持多种形式锻炼以提高趣味性,例如，多用电化教学、形象教学和实物教学。坚
4、持集体训练和个别辅导相结合 集体训练可以起到相互促进、互相鼓励，并排除畏难情绪和怕说话的心理，个别辅导可以针对其最大困难予以强化训练，以提高预期疗效。语言康复训练应早期进行，坚持不懈，训练强度适合。坚持医院治疗和家庭训练相结合,11,失语治疗的开始时间,在急性期有失定向等错乱时不宜治疗，一旦患者能注意周围发生的事，能做出反应并能坚持坐30分钟以上即可开始治疗。尽管发病3-6个月为失语症恢复的高峰期，但对发病2-3年后的患者，也不能下语言机能完全不会有恢复的结论（尤其是伴言语失用症者，即使经过很长的时间，也能得到不断的改善）。当然恢复的速度明显较早期慢。,12,+,失语症治疗流程,传统（直接）治
5、疗,实用（间接）治疗,各种代偿方法和技术,最低限度的日常交流,正常或接近正常的自然交流（泛化）,-,13,失语症治疗方法,传统方法又称直接法，是针对患者听说读写等某一言语技能或行为，利用组织好的作业进行训练的方法。实用法又称间接法，是着重交流能力的改善，并不限定采取何种交流方式，也不针对患者特定的言语技能或行为，目的在于恢复患者现实生活中的交流技能的方法。,14,失语症治疗方法,代偿法是主要用次侧大脑半球功能或体外仪器设备来补偿言语功能不足的方法。,15,传统方法（直接法）,认知促进法又称刺激促进法，是Schuell等先驱提出的，是基础的治疗方法。刺激法的定义是对损害的语言符号系统应用强的、控
6、制下的听觉刺激为基础，最大程度地促进失语症患者的语言重建和恢复。 Schuell的基本观点不是教患者词汇或语法结构，而是刺激言语过程，以促进患者的理解和表达。刺激是由治疗者提供的。而促进又称易化，是在一个处于阈下兴奋水平的兴奋灶周围加入另一个阈下刺激，结果使兴奋达到阈值而出现反应，改善患者言语功能。这里主要指提示。,16,17,促进提示,提示的目的：以命名物体为例，从认知方面是改善从心理词典中的词检索，从行为方面是要增加命名的准确性。提示的性质最好是一种暗示或是一种不含有靶词整个音素的信息。提示分为语义提示和音素提示，后者又称词汇提示。,18,促进命名的常用提示（钢笔）,19,在命名作业中靶刺
7、激和提示的时间安排,20,治疗的基本形式,治疗是由治疗者根据患者的失语类型、严重程度、主要缺陷等情况选择适宜的刺激（靶刺激）1030个组成一个作业，每个刺激向患者提供一次称为一个试验，因此作业由若干个试验组成。治疗由治疗者的刺激S、患者的反应R和治疗者对反应的反馈FB构成S-R-FB链。,21,治疗的基本形式,优秀的治疗者，他所选择的刺激和试验的组合和顺序，应使得除最严重或处于愤怒状态的患者以外的所有患者均能发生反应。,22,认知刺激法的进程,23,听理解障碍,重度 a听单词指物、画、单词，b听功能、性质、颜色指物、画 c语句、短语完形 d回答是或非问题c按命令分辨身体部位,你现在住在旅馆，对
8、吗？现在是冬天，对吗？,24,听理解障碍,中度 a听长句、短文做是或非反应或回答问题， b将听到的长句和图匹配， c执行口头命令,软木塞在水里能沉下去吗？2斤面粉比1斤面粉重吗？石头在水里能沉下去吗？小王要到北京去，他打算坐火车去，他坐汽车到火车站，但在路上汽车轮胎破了，他还是及时到了火车站，赶上了火车。小王误了火车吗？小王是到北京去吗？他赶上火车了吗？他是在从北京回家的路上吗？,25,听理解障碍,孩子们堆了一个大雪人。老人扶着拐杖独自过人行横道。两个孩子在讨论书上的图画。小男孩的左臂被车门夹住了。一个男演员边弹边唱。护士准备给男孩打针。,中度 a听长句、短文做是或非反应或回答问题， b将听到
9、的长句和图匹配， c执行口头命令,26,听理解障碍,指一下门，然后再指窗户摸一下铅笔，然后再摸一下钥匙。把纸翻过来，再把梳子 放在纸上边。用钥匙指梳子，然后放回原处。用梳子指铅笔，然后交叉放在一起。用铅笔指纸一角，然后 放在另一角处。,中度 a听长句、短文做是或非反应或回答问题， b将听到的长句和图匹配， c执行口头命令,27,听理解障碍,轻度 执行更长的口头命令，听广播、录音等较长的内容后，回答提问,一个旅客走进一家旅馆，一手拿着一卷绳子，一手拿着一个皮箱。旅馆服务员问到：“同志你拿绳子是干什么用的？”旅客回答说：“这是我的安全绳，以防发生火灾用。”服务员认真地说：“对不起，所有携带安全绳的
10、旅客必须先付款。”旅客每只手都各提一只箱子吗？服务员对旅客有怀疑吗？旅客一只手提着一卷绳子是吗？服务员信任这个旅客吗？,28,表达障碍,重度,复述(单音节、单词、系列词、问候语)命名(日常常用品，动词图片)发音器官锻炼、模仿口形发音 、先元音、辅音、辅音加元音、先bpf、再jqx回答简单问话：姓名、住址、工作 语词完形：熟能生 东方红，太阳选词：这是钢笔还是茶杯（出示茶杯）,29,表达障碍,中度 复述句-段，读句-段，动作描述，情景画、漫画说明。语句生成：词语按彩色排列，名词用红色、动词用黄色，形容词用绿色。轻度 事物的描述，日常生活话题的交谈，读长文,30,阅读障碍,重度 文字和画的匹配(日
11、常物品，简单动作，场所)执行最简单的文字命令阅读名词卡、动词卡、短句卡后回答问题,喝水跑步睡觉吸烟摔倒滴水,闭眼睛。张开嘴。,31,中度 句子，文章与情景画、漫画与匹配，执行句子文字命令阅读短文后回答问题,阅读障碍,32,阅读障碍,轻度读文章回答问题，长篇的文字命令的执行,幼狮生来就有根深蒂固的猎物天性。幼狮往往以急迫的心情互相追踪、攻击，小动物表现得极为惊恐。幼狮出生一年半后，这种嬉斗发展成为猎物和捕杀技巧。这种技巧来自长期的实践、模仿老狮子获得的。11a.这段文章告诉我们狮子是如何学习猎物了吗？12a.这段文章是说狮子一生下来就是熟练的捕杀能手是吗？11b.这段文章告诉我们如何抓捕狮子了吗
12、？12b.这段文章是说狮子需要学习、实践，然后才会捕杀小动物是吗？,33,书写障碍,重度 抄写姓名，听写(日常物品单词)，看物品图书写，随意书写中度 抄写、听写(短句-长句)，小段自发书写，看简单图描述性书写轻度听写(长文章)、看复杂情景图描述性书写、日记、写信,34,计算障碍,重度 一位数加减中度 一位数以上的加减乘除轻度 加减乘除联合运算,35,各类失语训练重点,Broca 口头和书写表达Wernicke 听理解和复述传导性 复述和听写经皮质运动型 口头和书写表达经皮质感觉型 听理解命名型 命名,阻断去除法（debloking method）,此为Weigl所提倡的建立于简单再学习机制假设
13、上的语言治疗法。研究者们认为大脑一定区域的损伤，造成某种功能的阻断，而影响到某种语言形式的活动不能正常进行，形成了失语症患者的不同语言形式中的语言功能的不同水平。,阻断去除法（debloking method）,他们还发现，通过具体语言材料（词和句子）的选择性练习，可以促进语言恢复，这种恢复不只是只局限在所练习过的语言材料范围内，还可以推广到相似内容或相似结构的语言材料上。,可以将未受阻断的较好的语言形式中的语言材料作为“前刺激”，引出另一语言形式中有语义关联的语言材料的正反应，而使“阻断”去除。Weigl强调在阻断去除的过程中，并未让患者有意识的注意学习的内容是什么，而在训练设计上，前刺激所
14、运用的语言材料应需去除阻断的语言材料，应在语言功能上有某种关联，并要求前刺激的语言形式应是完整保留的。,阻断去除法（debloking method）,阻断去除法-单纯法,方法为，去除阻断的语言材料，直接或间接地包含在前刺激的语言材料中。例如，对有呼名障碍而听理解相对好的命名性失语者，将练习呼名的目标词夹塞在一系列的单词中进行听刺激后，诱使患者将以前不能呼名的目标词呼出，此为正反应。特定的前刺激（此处为听理解）与需要驱除阻断的语言形式（此处为呼名）的单纯组合即为单纯法。,阻断去除法-连锁法,连锁法的例子为：对保留了朗读和单词临摹功能的混合性失语患者，以单词的抄写和朗读为前刺激，然后逐次进行去除
15、呼名复述听写的语言形式的阻断。一般来说，单纯法见效快，但持续时间短，而连锁法因多种功能的参与，所达效果好，且维持的时间长。,阻断去除法-连锁法,阻断去除法是前刺激的语言形式与需去除阻断的语言形式的多种组合进行的方法。连锁法的一系列语言形式的提示次序依患者的类型不同而不同。语言治疗师应在了解患者各种症状和掌握了该方法的操作的基础上慎重地设计，计划进行。,强制诱导失语症训练,强制性诱导(CI) 失语治疗是抑制非口语交流方式而促进口语交流,治疗过程中患者倾向于应用已掌握或易于说出的词语。为避免其已变得困难的口语进一步失用。治疗失语的CI 法有如下原则: 短期高强度集中训练优于长期低频率训练( 集中训
16、练原则); 强制性诱导患者说出通常愿意避免的词( 强制性-诱导原则); 治疗以与日常生活相关的内容为重点( 生活相关原则) 。,42,43,言语失用症的治疗,言语失用是不能执行自主运动进行发音和言语的活动，而且这种异常是在缺乏或者不能用言语肌肉的麻痹、不协调或肌力减弱来解释的一种运动性言语障碍。其病因是由于脑损伤所致，大部分患者为单侧左大脑半球的损伤伤及第三额回。言语失用常常伴随Broca失语出现，单独出现的很少。,44,语言的执行问题（口唇舌不听使唤），不能用构音障碍来解释。发音越复杂错误越多，辅音比元音错误多。错误不固定。口面摸索状态。自主下意识发音较好。多损伤额下回后部（深层）。,言语失
17、用 （apraxia of speech）,45,言语失用症的治疗,第一步：视听综合刺激，即“看着我”，“听我说”，并同声发音(患者与治疗师同声发音)。治疗师督促患者在他们一起发音时认真听，尤其注意视觉暗示。第二步：视听综合刺激和推迟发音(治疗师发音后，停顿一下，患者再模仿)。治疗师提供发音方式，患者模仿。然后治疗师做发音动作不发音，患者大声发音。也就是说，视觉暗示保留，同步听觉暗示削减。第三步：视听综合刺激和推迟发音无视觉暗示，即传统的“我先说，你跟着我说。”治疗师不给予同步暗示。,46,言语失用症的治疗,第四步：视听综合刺激后连续发音无干预刺激，即无听觉或视觉暗示。在治疗师发音后，患者反复
18、发音无任何暗示。第五步：文字刺激和同步发音。第六步：文字刺激和推迟发音。第七步：由提问激发恰当的发音，无模仿。治疗师提问，靶发音作为对问题的恰当反应。第八步：角色扮演情景中的恰当反应。治疗师、工作人员、朋友承担与靶发音有关的角色，患者作出恰当的反应。,47,实用法,是失语者为了现实生活的需要，应用通过训练学得的任何言语的和非言语的交流方式以改善交流能力的方法。3565目的：失语者在临床训练上取得的进步不等于在现实生活中自然对话时也一定进步，这种差距称为临床功能鸿沟。实用法就是弥合这一鸿沟，使患者能充分利用其残存功能和通过训练学得的代偿方法进行有实用价值的交流。,48,实用法,交流促进法（PAC
19、E）关心的是信息的交流而不是精湛的言语技巧，目的是让患者能灵活地应用多种交流技能以交流信息。将一叠图片正面向下扣置在桌上，治疗师和患者交替摸取，但不让对方看见图片的内容，然后运用各种表达方式（呼名、迂回语、手势语、指物、绘画等）将信息传递给对方，接收者通过重复确认、猜测、反复质问等方式进行适当反馈，治疗人员可据患者的能力提供适当的示范。信息卡内容应与患者现实生活有密切关系，遵循由易到难，由少到多，小步前进的原则。,49,代偿法,手势的应用和训练手势训练的方法和步骤：a治疗师说出手势(动作)的名称；b然后治疗师与患者同时作手势；c患者模仿手势，然后停顿1min后患者再模仿手势；d患者听语后作手势
20、，停顿1min后再作手势；e患者阅读指令后作手势，停顿0.5-1min后再作手势；f患者作手势回答相应的问题；g治疗师说出手势的名称，患者写出词语。,50,51,52,代偿法,交流图的应用及注意事项 此法适用于某些口语表达障碍但尚能利用手势表达自己意愿的患者(如对完全性失语或言语失用的患者)，其方法是治疗师与患者家属或陪伴人员共同设计一套交流图(包括患者姓名、住址、电话与亲属联系方法以及日常生活用语和词卡图像)，患者应反复学会使用。在应用交流图同时应避免放弃其他语言疗法。,53,54,歌曲-旋律语调疗法,选用患者熟悉的音乐歌曲进行训练，节奏明朗、旋律优美、言语速度稍缓慢的歌曲。让患者边听乐曲边
21、看歌词，经过反复播放，若患者能跟随着歌曲应和，治疗师即将自已的声音逐渐收小，以观察患者的节拍、歌词是否正确。反复数次后，用吟诗样的夸张的语调读出歌词。然后过渡到用正常的语调读出歌词。成功后治疗师即在歌词中抽取常用单词（高频词），配备实物或图片、文字进行听指、字图匹配、复述、朗读、命名、抄写等语言训练。 （小燕子，穿花衣,年年春天来这里),计算机辅助治疗,55,康复医学科-新技术的需求,中枢神经系统疾病：脑卒中脑外伤脊髓损伤帕金森病老年性痴呆骨折、骨关节疾病内脏疾病。,56,1985年,Barker,首创,英国Magstim,TMS用于康复治疗的作用机制,半球间的竞争抑制理论：除了脑损伤本身会导
22、致功能降低外，来自对侧未受累半球过度增加的抑制则导致受累半球所承担功能的进一步丢失。,57,TMS用于康复治疗的作用机制,借助TMS的双向调节作用，对受损脑区进行促进的、兴奋的刺激（高频率），而对未受累的对应脑区进行抑制的刺激（低频率），从而引起受损半球来自未受累半球的抑制作用降低，使脑损害后的半球间不平衡重新向新的平衡发展。,58,TMS用于康复治疗的作用机制,同时，受损半球经过TMS治疗后，会发生有利的神经环路的可塑性变化，从而产生对应的功能包括运动、感觉、语言、吞咽、认知、情感等功能的改善，并且常维持到TMS治疗后的一段时间。,59,TMS治疗-失语症,60,Hamilton et al
23、., 2011,TMS治疗-失语症,61,normal,Aphasia,L,R,L,R,TMS治疗-失语症,不少研究表明TMS对非流畅性失语有帮助，包括命名、自发言语、听理解等功能，可持续数天、数月甚至几年。TMS可以作为传统失语症治疗的辅助。原理同样是半球间竞争抑制，抑制性TMS刺激右半球同名语言区，兴奋性TMS刺激左半球受损语言区及周围神经环路。失语症的语言功能恢复与受损左半球额颞区的重新组合为功能性语言网络有关。,62,TMS治疗-失语症,63,(+),确定TMS刺激部位，兴奋或抑制。,R,L,(-),TMS治疗-失语症,64,Naeser，2011,BA44,45,65,语言治疗的方式
24、,（一）个别治疗：由一名医师或治疗师训练一名患者，进行有针对性的语言治疗，内容包括语音训练，用语练习，发音器官锻炼等，个别辅导是语言治疗的基本方式。 （二）集体治疗：通常是一个小组（510人），病情基本相同者。由治疗师带领，进行谈话练习。治疗师提问题，由每个病员轮流答，例如问姓名、日期、医院名称等。一个病人答不出时，可由其他病人代答或补充。这种会话比较轻松，既能训练记忆力，又能训练说话能力，而且病员之间相互启发、鼓励，有较大的心理和社交上的康复的价值。 （三）家庭治疗：由语言治疗师到患者家里辅导，或由患者在家人指导下在家自行作语言训练。,66,针灸疗法,刺激区的部位和主治作用划分刺激的两条标准
25、定位线： 前后正中线： 是从两眉中点（正中线前点）至枕外粗隆尖端下缘（正中线后点）经过头顶的连线。 眉枕线：是从眉中点上缘和枕外粗隆尖端的头侧面连线。（一）、运动区 1、部位：上点在前后正中线中点往后移0.5厘米处，下点在眉枕和鬓角发际前缘相交处。上下点的连线即为运动区。运动区分为上、中、下3部。下部：是运动区的下2/5，为面运动区，亦称言语一区。 主治：对侧中枢性面神经瘫痪、运动性失语、流涎。,67,针灸疗法,（二）、晕听区1、 部位：从耳尖直上1.5厘米处，向前及向后各引2厘米的水平线。2、主治：眩晕、耳鸣、听力降低（二）、言语二区1、部位：从顶骨结节后下方2厘米处引一平行于前后正中线的直
26、线，向下取3厘米长的直线。2、主治：命名性失语。（三）、言语三区 1、部位 晕听区中点向后引4厘米长的水平线。 2、主治：感觉性失语（感受性失语）。,68,针灸疗法,（四）情感区 1、部位：前发际上2厘米处，距前后正中线旁开2厘米，与中线平行刺入。2、主治：智力减退、强哭强笑（五）、运用区1、部位：从顶骨结节起分别引一垂直线与该线夹角为40度的前后两线，长度为3厘米。2、主治：对侧手指失用症。,69,针灸疗法,病员采取坐位或卧位，分开头发 ，常规消毒，选用2630号，1.52寸长的不锈钢毫针。针刺要求1、快速进针： 针尖与头皮呈1530度左右夹角，快速刺入皮下或肌层，然后沿刺激区快速推进相应的
27、深度。2、快速捻转： 用拇指第一节的掌侧面与食指第一节的桡侧面捏住针柄，然后以食指掌关节不断伸屈，使针体来回快速旋转200次/分左右，每次捻转持续约0.51分钟，然后静留针510分钟，再重复捻转。用同样的方法再捻转两次，既可出针。,70,针灸疗法,舌中（聚泉）定位：舌体上面正中处。操作：向下刺向舌根方向。约0.5寸，捻转10秒钟后出针。主治：舌瘫，舌肌萎缩，吞咽困难，发音不清，流涎。廉泉定位：喉结上方舌骨上缘凹陷处。操作：向舌根方向斜刺1.2寸，捻转10秒钟后出针。主治：舌瘫、舌肌萎缩、流涎、吞咽困难、构音不清。外金津玉液（奇穴）定位：廉泉旁开0.5寸。操作：针尖向舌根方向，刺入1.2寸，捻转
28、10秒钟后出针。主治：舌瘫、舌肌萎缩、流涎、吞咽困难、构音不清。,71,药物治疗,溴隐停（亭）英文bromocriptine，是突触后膜的多巴胺受体激动剂，已被成功地应用于治疗帕金森病、帕金森综合征等，有报道其对脑病引起的行为、情感、言语等高级神经活动障碍有显著治疗作用。Matin选用溴隐停1530mg/日，治疗1例左额叶内面梗塞引起的重度言语障碍，一月后患者讲话流畅，词汇数量和语法运用都达到基本正常。苯丙胺（安非他明），是另一种对言语障碍有改善的药物。说话训练同时使用安非他明能够使一些中风患者恢复他们沟通的能力。脑复康（Piracetam）可改善失语症状。安理申、双益平,72,体会,针对重点、口语优先、满足生活、辅以读写、适合兴趣、控制情绪、鼓励反馈、积极环境、示范暗示、由易到难、家庭巩固、多种代偿。,重点内容,失语症治疗的原则简述失语症治疗的三种方法刺激促进法的定义和刺激原则言语失用症的定义和特点言语失用症治疗的八步疗法,73,
