1、,监测及护理,ICU,有创动脉血压,李丽群,目录,第一部分IBP的定义、原理及方法,PART 01,NIBP Non-invasive masurement of Blood Pressure,在日常治疗护理活动中，常规应用无创动脉血压（NIBP）监测，对血流动力学稳定的患者提供了一些重要的生理参数，然而对血流动力学不稳定的危重病患者，NIBP存在一定的限制，不能动态地、准确地反映患者实际的血压水平，必须进行有创动脉血压（IBP）监测。,对于血压正常者来说,IBP比NIBP,收缩压常常会高出5-20mmHg. 危重病人特别是休克状态的病人，无创血压可能提供不可靠的较高的血压值。,IBP是一个基
2、础血流动力学参数，常用于指导临床治疗，尤其在危重病方面。今天，我们就来学习IBP相关的知识。,定义：经体表插入各种导管或监测探头到心脏或血管腔内直接测定血压的方法。,原理：首先将导管通过穿刺，置于被测部位的血管内，导管的外端直 接与压力传感器相连接，由于流体具有压力传递作用，血管内的压力将通过导管内的液体传递到外部的压力传感器上，从而可获得血管内实时压力变化的动态波形，通过特定的计算方法，可获得被测部位血管的收缩压、舒张压和平均动脉压。,方法：有创动脉血压监测系统包括二个组件：电子系统和充液导管系统。穿刺成功后将动脉导管与充液导管系统相连，然后通过换能器将充液系统与电子监测系统相连接，调零后即
3、可直接连续测量动脉血压了。,可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力,患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化,费用较高,动脉穿刺相关性并发症,a.出血，血肿。b.血栓形成,气体栓塞,动脉栓塞。c.动静脉瘘。d.感染。,直接动脉压力监测为持续的动态变化过程,不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响,准确可靠,随时取值,反复采集动脉血气标本减少患者痛苦,各类危重患者和复杂大手术及有大出血的手术,低温治疗或需控制性降压的手术,严重低血压、休克需反复测量血压的患者,需反复采取动脉血标本作血气分析的患者,需要应用血管活性药物的患者,心肺复苏术后的患者,穿刺部位或其附近存在感染,凝血功能障碍：对已
4、使用抗凝剂患者，最好选用浅表且处于机体远端血管,手术操作涉及同一部位,IBP 禁忌症,患有血管疾病的病人，如脉管炎等,ALLEN试验阳性者禁忌行桡动脉穿刺测压,检查者用手指同时压迫患者桡动脉和尺动脉以阻断血流。（2）让患者放松，握拳动作数次，待静脉充分回流后将手伸展，此时手掌肤色发白。（3）放平上肢，操作者手指松开解除对尺动脉的压迫，观察患者手部颜色恢复情况，06s表示尺动脉侧支循环良好，714s属可疑，15s属尺动脉侧支循环不良，禁止选用桡动脉穿刺置管。Allen试验简单方便，适合于临床应用，但是由于检查中主观因素过多，所以存在一定的“假阴性”和“假阳性”,Allen试验的改良方法,血氧饱和
5、度检查：把血氧饱和仪指套接于患者待测手掌拇指上，首先记录基础血氧饱和度波形图，然后压迫同侧桡动脉以阻断桡动脉血流并观察此时血氧饱和度值及波动曲线。也可以在拇指携带血氧饱和仪的情况下进行Allens试验，在松开尺动脉后，观察血氧饱和度的恢复情况，以协助判断桡、尺侧支代偿情况。,第二部分经皮桡动脉穿刺置管术,PART 02,1,解剖定位,2,3,操作步骤,导管系统,解剖定位,桡动脉穿刺部位：桡骨茎突内侧1cm与横纹肌上1cm交处，即搏动最明显处。,操作步骤,a、固定位置,b.消毒麻醉,建议对于清醒病人最好麻醉，采用细针（1cm注射器），麻醉部位包括进针点皮丘和动脉周浸润。,C、定位，确定穿刺点,左
6、手中指触摸搏动处，食指远端轻轻牵拉皮肤，穿刺点在搏动最明显远端0、5cm处。,d、穿刺：穿透法,见血后继续进针，拔出针芯，缓慢退套管，见血后放低角度置入套管。,d、穿刺：浅入法,见血后压低角度，再进1 2cm。,e、置管,抽出针芯，捻转同时推进外套管。注意：不能有阻力，必须套管尾端有血畅流出。,f、连接,拔出针芯前压迫血管原断，松开后见血畅流出则边冲边连接。,g、固定,局部再次消毒后无菌敷贴贴覆，胶布固定,0.9%氯化钠注射液500ml+ 肝素2500单位,首次测压前要先调试监测仪零点,首先用肝素盐水冲洗导管,然后校正压力零点,调节压力换能器平齐于第四肋间腋中线水平,即相当于心脏水平,低或高均
7、可造成压力误差。,应用加压包使肝素液持续滴注，压力应在300mmHg，滴速在3ml/h,第三部分IBP的护理,PART 03,动脉测压管的各个接头连接处要旋紧，防止脱开或渗漏，并置于无菌治疗巾内,为保证动脉测压管的通畅应用1%肝素盐水定时冲洗,加压气袋的压力要大于300mmHg,动脉测压管内严禁进气，应定时检查管道内有无气泡.,换能器零点校正，应保证换能器与心脏水平位置一致，以保证测定数值的准确，交换病人体位时始终保持换能器与心脏水平一致,当动脉波形出现异常、低钝、消失时，考虑动脉穿刺针处有打折或血栓堵塞现象。处理：揭开皮肤保护膜，若有打折调至正常,若有堵塞应先抽回血再进行冲洗，防止凝血块冲入
8、动脉内，并用酒精消毒，待干后贴上皮肤保护膜,动脉测压管内严禁进气，应定时检查管道内有无气泡,定时观察穿刺肢体的血运情况（肢体有无肿 胀、颜色、温度异常、局部不宜包扎过紧，以免发生肢端坏死）,为了防止感染，每次抽血标本时，严格无菌操作,保证动脉穿刺点的局部干燥，若有渗血应及时更换皮肤保护膜，消毒穿刺点，范围应大于皮肤保护膜的范围,当病人病情平稳后,不需要测压时应及早拔除测压管,拔管时局部压迫10分钟,观察无渗血时,用无菌纱布及弹力绷带加压包 扎,拔除的动脉测压管应放入医疗垃圾袋内,第四部分IBP的并发症及预防,PART 04,动脉栓塞、肢体坏死,导管滑脱,导管堵塞,出血、局部血肿,局部感染,熟练
9、操作,尽量做到一次穿刺成功,凝血功能差的患者适当加压包扎穿刺部位,如无效应及时拔除留置针,减少出血,护士应了解患者的凝血功能,凝血机制正常的患者,用低分子肝素代替普通肝素液持续冲洗动脉留置导管,对于低凝患者,应根据情况降低肝素稀释液的浓度,减少其不良反应,对不配合或烦躁患者可酌情使用镇静药,约束肢体,防止管道意外拔出而出血,管道要保持连接紧密,无漏气、漏液,定时检查,宜使用透明贴膜固定留置针,以便观察穿刺部位情况,处理,穿刺失败，则按压足够时间,防止管道移位或意外拔除,拔除管道后,局部按压15min,随后用纱布和宽胶布加压覆盖30min,每15min观察穿刺部位是否有新鲜血液渗出,持续观察6h
10、,对渗血严重的要及时报告医生,对拔管后出血的患者,若有凝血功能障碍和肝素盐水应用,应采取局部加压包扎,注意观察肢体远端血液循环状况,并将肝素盐水改为生理盐水冲洗管道,桡动脉置管后须妥善固定肢体,尤其是交接班时一定要交代清楚,防止患者在全麻苏醒前躁动不安,对于神志不清者或躁动不安的患者应给予制动。,穿刺套管和连接管应妥善固定,连接紧密,遇有躁动、不配合、不能有效沟通的患者,应通知医生,遵医嘱给予镇静剂,适当约束穿刺部位肢体,约束带应尽量避开置管位置,以防约束带摩擦致管道滑出。,薄膜加胶布妥善固定管道,皮肤穿刺进针处须用透明贴膜覆盖,便于观察,穿刺部位潮湿、渗液、透明膜粘性下降时及时更换贴膜,更换
11、时应双人协助进行,导管滑脱处理,如发现固定导管的缝线松动,应及时给予重新固 定,导管不全滑脱,确定还在动脉管内,可继续使用,否则拔除并按压置管处15min以上,并加压包扎30min,置管处若有血肿,严禁揉擦,将患肢抬高,观察末梢循环,对仍有动态血压监测要求的患者,则于另一肢体重新置管,严格执行无菌操作技术,局部严格消毒,留置期间每天更换穿刺处敷料和冲洗管道,如有渗血要随时更换敷料,保证动脉测压管无菌,保持创面清洁,穿刺部位用碘酒酒精消毒,并用无菌透明部位贴膜覆盖,防止污染,尽量减少测压管的置管时间,当循环及呼吸功能相对稳定时,尽早拔管,缩短置管时间,减少感染机会,密切观察穿刺周围皮肤情况,每日
12、监测体温、血象变化,如有渗液、出血,立即更换贴膜,患者患肢局部出现红、肿、胀、痛等症状时,及时拔除动脉留置针,用庆大霉素湿敷患处,每日2次,或局部用50%硫酸镁加维生素B12持续湿敷6h,症状未解除可延长湿敷时间,局部有皮肤污染时应更换测压部位,怀疑导管感染,做相应导管头端培养和血培养,合理使用抗生素,1,2,3,4,穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水,以免血液在导管内凝固,阻塞管腔,采血后冲洗管道要及时,三通连接要牢固,劣质导管一律不用,经常检查管道,勿打折、扭曲,保持管道通畅,及时在穿刺部位连接肝素盐水冲洗管道,用完后及时更换,每小时检查1次管道是否通畅,密切观察监护仪上的动脉波形变化,波形
13、异常时,检查管道是否折叠堵塞,有无气泡,冲洗管道并调零后仍无改善,应通知医生,处理,测压管腔堵塞时,及时查找原因,是否折叠、扭曲,用抽吸法疏通,可用肝素盐水试冲洗,边冲边回抽,将血块吸出,若仍不能恢复通畅,则应拔除套管,发现有回血可快速冲洗管道,但如发现有 血栓形成则禁止冲洗,应及时拔管冲洗,通过动脉测压装置进行采血时,及时冲管, 冲洗速度亦不可过快,只有Allens试验阴性者才能进行动脉穿刺置管,置管后,肢体放于舒适的位置,每小时协助患者活动1次,清醒患者鼓励放置于功能位置,拧紧所有接头,确保开关无空气,避免增加开关和延长管道,保持冲洗液袋充分填满,定期轻弹、冲洗管道和开关,以消除从冲洗液中
14、逸出的微小气泡,拔管后,应按压加揉擦进皮点至少20min,然后严密包扎24h,在测压、取血或调试零点等过程中,严防进入气体发生动脉气栓,测压管道用肝素盐水冲洗,测压完成后,应及时滴入低剂量肝素,以防血液凝固和回血,观察动脉穿刺部位远端皮肤颜色和温度,是否有缺血征象,若发生液体外渗,穿刺部位红肿发白或发绀变凉应立即拔除,并用50%硫酸镁湿敷红肿处,冲洗管道,调零后仍无改善,应通知医生,如遇输液不畅、疑有管道堵塞时，严禁强行冲管，可反复回抽，沿导管的走向逆行持续揉摩，边回抽边揉摩，直致将导管内血栓条抽出，再用生理盐水接导管口，回抽血液，观察判断针管内确无凝血块，则可继续保留导管，否则拔除导管，以防血块堵塞,对导管内血栓明确者,即应拔除导管,行溶栓治疗,尿激酶可用于导管血栓性堵塞,拔管后局部加压包扎，包扎时应注意观察肢体远端血液循环状况，如出现末梢血运不良，提示包扎过紧，应适当给予放松，如患者有凝血功能异常时，应调整肝素液剂量和浓度,及时了解患肢肿胀的原因，如是静脉回流受阻应抬高肢体30度，并垫一小枕，清醒患者鼓励放置于功能位置，如肢体肿胀无原因解释时应通知医生尽早拔管，严密观察肢体循环，防止动脉血栓形成,延时符,谢 谢 大 家,
