1、急性ST段抬高型心肌梗死诊治概要,彭继仁,全球统一定义,可从与临床、心电图、生物标志物和病理特征相关的几个不同方面定义。按全球统一定义，心肌梗死在病理上被定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡。细胞死亡病理分类为凝固性坏死和(或)收缩带坏死。,诊断标准,AMI主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引起血栓性阻塞所致。心肌梗死一词应该用于临床上有因心肌缺 血致心肌坏死证据者。存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死。,诊断标准,1.心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少1项心肌缺血的证据：(1)心肌缺血临床症状；(2)心电
2、图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或左束支传导阻滞按心电图是否有ST段抬高，分为急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非STEMI；(3)心电图出现病理性Q波；(4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。,诊断标准,2.突发、未预料的心脏性死亡，涉及心脏停跳，常伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的ST段抬高或左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证据，死亡发生在可取得血标本之前，或心脏生物标志物在血中出现之前。,诊断标准,3.在基线肌钙蛋白正常、接受经皮冠状动脉介人治疗(PCI)的患者，心脏生物标志物升高超过正常上限提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，心脏生物标
3、志物升高超过正常上限的3倍定为PCI相关的心肌梗死，其中包括1种已经证实的支架血栓形成相关的亚型。,诊断标准,4.基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植术(CABG)患者，心脏生物标志物升高超过正常上限，提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，将心脏生物标志物升高超过正常上限的5倍并发生新的病理性Q波或新的左束支传导阻滞，或冠状动脉造影证实新移植的或自身的冠状动脉闭塞，或有心肌活力丧失的影像学证据，定为与CABG相关的心肌梗死。,临床分类,1型：与缺血相关的自发性心肌梗死，由1次原发性冠状动脉事件(例如斑块侵蚀及破裂、裂隙或夹层)引起。（本次学习主要阐述）2型：继发于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加
4、或供氧减少引起，例如冠状动脉痉挛或栓塞、贫血、心律失常、高血压、低血压。 3型：突发、未预料的心脏性死亡，包括心脏停跳，常有提示心肌缺血的症状，伴有推测为新的ST段抬高，新出现的左束支传导阻滞，或冠状动脉造影和(或)病理上冠状动脉有新鲜血栓的证据，但死亡发生于可取得血样本之前或血中生物标志物出现之前。4a型：伴发于PCI的心肌梗死。4b型：伴发于支架血栓形成的心肌梗死。5型：伴发于CABG的心肌梗死。,急诊早期处理策略,类（证据水平：B级）病人接触医疗系统开始溶栓时间： 30min。病人接触医疗系统开始球囊扩张： 90min。a.适合院前溶栓：EMS实施院前溶栓30min内；b.将患者转至不能
5、实施PCI医院30min内溶栓；c.将患者转至能实施PCI医院90min内PCI ；,早期再灌注治疗,类（证据 A）对所有STEMI应该快速评估是否需要再灌注治疗，与医院联系后快速完成再灌注治疗策略。STEMI首诊医院如果没有于90min之内行直接PCI的条件，若没有禁忌证则均应该行溶栓治疗。Door to needle time 30minDoor to balloon time 90min,早期再灌注治疗：策略选择,第一步：评估时间和危险性 出现症状时间；危险性；溶栓风险；转运到可熟练行PCI导管室的时间第二步：选择溶栓/PCI 假如3h且PCI能及时进行，则两种治疗没有优略之分。,以下情
6、况优选 溶栓A 早期表现（症状3h且不能及时行 PCI-见下面）B 不能选择PCI 1 导管室被占用或不能用 2 进入血管困难 3 缺乏熟练进行PCI导管室条件C 不能及时行PCI 1 转运延迟 2（door-balloon）比（door-needle）延迟1h以上 3 door-balloon 超过90min,以下情况优选 PCIA 有外科支持的熟练PCI技术及条件 1 door-balloon时间 90min 2 （door-balloon）比（door-needle） 1hB 高危STEMI患者 1 心源性休克 2 Killip3级以上C 有溶栓禁忌证，包括出血和脑出血的风险增加D 后期
7、表现：症状出现超过3hE 诊断STEMI有疑问,早期再灌注治疗：溶栓,适应证：类1、无禁忌证, 症状12h ，至少2个胸前导联或至少2个肢体导联ST段抬高超过0.1mV。（证据A）2、无禁忌证, 症状12h ，新出现或可疑新出现LBBB。（证据A）a类1、无禁忌证, 症状12h ，12-Lead ECG符合后壁MI。（证据C）2、无禁忌证，症状 12-24h，持续缺血性胸痛，至少2个胸前导联或至少2个肢体导联ST段抬高超过0.1mV。（证据B）类1、发病大于24h且已无症状的STEMI病人不应行溶栓治疗。（证据C）2、 12-Lead ECG显示仅有ST段压低而非后壁MI者不应行溶栓治疗。（证
8、据A）,禁忌证,a 绝对禁忌证1 既往任何时候的颅内出血； 2 已知结构性脑血管损伤（如.动静脉畸形）； 3 已知恶性颅内肿瘤（原发或转移）； 4 3个月内缺血性脑卒中（3h内急性缺血性卒中除外）； 5 可疑主动脉夹层；6 活动性出血或出血性体质（月经除外）； 7 3个月内严重头或面部闭合性创伤。 b 相对禁忌证1 慢性严重控制不良的高血压病史； 2 存在严重不能控制的高血压（SBP180mmHg或DBP100mmHg）*； 3 既往缺血性脑卒中病史超过3个月（不包括痴呆或已知的颅内病变 ）； 4 有创伤或较长（大于10min）CPR或大手术（小于3周）；5 近期（2-4周）内脏出血 ； 6
9、不能压迫的血管穿刺 ； 7 曾使用链激酶/阿可尼普酶（超过5天）或曾对其药物过敏 ；8 妊娠； 9 活动性消化性溃疡； 10 目前在使用抗凝剂：INR越高，出血危险越高。*可能是低危的STEMI病人绝对禁忌症,联合应用GPb/a受体拮抗剂b类1.溶栓联合应用阿西单抗和半量阿替普酶或TNK-tPA可预防再梗死（证据A），可以减少以下STEMI其他并发症：前壁MI，年龄小于75岁，没有出血风险者。2.溶栓联合阿西单抗和半量阿替普酶或TNK-tPA可预防再梗死，可以减少患有前壁MI ，年龄小于75岁，没有出血风险的STEMI其他并发症的发生，应该尽早行CAG和PCI（如易化 PCI）。（证据C）类
10、溶栓联合阿西单抗和半量阿替普酶或TNK-tPA不适用于年龄大于75岁者，因为这样会增加脑出血的风险。（证据B）,早期再灌注治疗：PCI,冠脉造影类有下列情况之一者需进行诊断性CAG： a.准备直接或补救性PCI者.（证据A） b.准备血管重建的心原性休克病人（证据A） c.室间隔破裂或严重MR准备外科修补者（证据B） d.持续血液动力学和/或心电不稳定病人（证据C）类伴有多种疾病者行血管重建的危险可能大于获益，不应行CAG（证据C）,类总体考虑： a.合适的导管室环境：每年完成PCI不少于200，（其中至少36例STEMI的直接PCI）； b.具备心外手术能力； c.操作熟练的医生：每年至少完
11、成PCI 75例； d.有经验专家的支持； e.及时地（发病90min内球囊扩张）完成； f.STEMI或新出现/怀疑新出现LBBB病人，症状出现12h。（证据A）,直接PCI,类特别考虑： a 直接PCI应尽快完成，目标：door-balloon 90min内。（证据B） b 若症状持续时间在3h内且预期的door-balloon减去预期的door-needle 时间是： i）1h内，则首选直接PCI。（证据B） ii）超过1h，则首选溶栓。（证据B） c. 若症状持续时间超过3h，且door-balloon尽可能缩短至90min之内完成，首选直接PCI（证据B） d 对年龄小于75岁、伴S
12、T段抬高或LBBB、MI36h内发生休克的AMI，适合在休克18h内行直接PCI完成血管重建。除非因病人反对或禁忌/不适合进一步介入治疗，继续支持治疗无效。（证据A） e. 严重心衰和/或肺水肿（Killip3级）且症状出现12h以内的病人应行直接PCI。 door-balloon应尽可能缩短（目标为90min内）。（证据B）,直接PCI,a类1. ST抬高或LBBB或心梗36h内出现休克且适合在休克18h内进行血运重建，年龄75岁经筛选的AMI适合做直接PCI。以前的心功能状态好、适合血运重建且同意PCI的病人可选择该PCI方案。（证据B）2. 症状出现最初12-24h内伴有下列一项或以上的
13、病人适合行直接PCI， a.严重CHF（证据C） b.血液动力学或电活动不稳定（证据C） c.持续有缺血症状（证据C）b类1. 由每年做PCI少于75例的术者对适合溶栓的STEMI病人做直接PCI的益处不明确。（证据C）III类1. 没有血液动力学紊乱的病人在直接PCI时，不应该对非IRA行PCI。（证据C）2. 若病人的血流动力学和心电稳定，发病超过12h无症状的STEMI病人不宜行直接PCI（证据C）,直接CI,I类症状发作12h内，不适合溶栓的STEMI病人应做直接PCI。（证据C）IIa类症状出现最初12-24h内不适合溶栓的病人伴有下列1项或以上者，适合直接PCI： a. 严重CHF
14、（证据C） b. 血液动力学或电不稳定（证据C） c. 持续缺血症状（证据C）,不适合溶栓病人的直接PCI,不能就地进行心脏外科手术时的直接PCIIIb类 如果有方案能将病人迅速转运到附近医院心脏外科手术室，且在转运中有适当血液动力学支持的能力，那么不能就地行心脏外科手术的医院可考虑做直接PCI。直接PCI只限于ECG提示STEMI或新出现或怀疑新出现LBBB心梗病人，能及时（发病90分钟内球囊扩张）在每年至少完成36例直接PCI的医院，由操作熟练的术者（每年至少75例PCI）进行PCI。（证据B）III类 不能就地行心脏外科手术、没有一套行之有效的方案能将病人迅速转运到附近医院心脏外科手术室
15、、或在转运中没有适当血液动力学支持的能力的医院，不能行直接PCI。（证据C）,补救PCI指持续或再发心肌缺血的病人溶栓失败后，12h内PCI。I类1. 对年龄小于75岁、伴ST段抬高或LBBB、36h内发生休克的AMI病人，适合在休克18h内行补救PCI完成血管重建。除非因病人的意愿或禁忌/不适合进一步介入治疗，继续支持治疗无效。（证据B）2. 严重CHF和/或肺水肿（klillip 3级）和症状出现12h内做补救PCI（证据B）IIa类1. ST段抬高或LBBB或心梗36h内发生休克且适合在休克18h内进行血管重建，年龄75岁经筛选的心梗病人适合做补救PCI。以前心功能状态较好、适于血管重建
16、且同意介入治疗的病人可选择这种介入治疗方案（证据B）2. 具有下列1项或以上的病人适合做补救PCI： a. 血液动力学或电活动不稳定（证据C） b. 持续缺血症状（证据C）,补救PCI,I类 对年龄小于75岁、伴ST段抬高或LBBB、36h内发生休克的AMI病人，适合在休克18h内行直接PCI完成血运重建。除非因病人的反对或禁忌/不适合进一步介入治疗，继续支持治疗无效。（证据A）IIa类 ST抬高或LBBB在心梗36h内发生休克和适合在休克18h内完成血运重建，年龄75岁经筛选的病人适合做直接PCI。以前心功能好、适合血管重建且同意介入治疗的病人可选择该介入治疗方案。（证据B）,心源性休克的P
17、CI,I类1. 解剖结构合适，有再梗的客观证据时应做PCI。（证据C）2. 解剖结构合适，STEMI恢复期间，出现中/重度自发或继发心肌缺血者应做PCI。（证据B）3. 解剖结构合适，心原性休克或血流动力学不稳定者应做PCI。（证据B）IIa类1. LVEF0.4，CHF，或严重室性心律失常病人常规做PCI是合理的。（证据C）2. 在急性事件发作期间，有可靠心衰临床症状，尽管随后的评估表明LV功能尚可（LVEF大于或等于0.4），做PCI是合理的。（证据C）IIb类 常规PCI可考虑作为溶栓治疗后介入治疗的一部分。（证据C）,溶栓后PCI,I类STEMI病人在以下情况下进行急诊CABG： a.
18、 PCI失败后，持续疼痛或血液动力学不稳定且冠脉解剖适 合手术的病人。（证据B） b. 难以用药物控制的持续或反复缺血的病人，且冠脉解剖适 合外科手术，有大面积AMI的危险，不适合溶栓和 PCI。（证据B） c. 外科修补梗死后室间隔破裂或二尖瓣关闭不全时。（证据 B） d. 对年龄小于75岁、伴ST段抬高或LBBB、后壁心梗、36h内发生休克、严重多支血管或左主干病变的AMI病人，适合在休克18h内行血管重建。除非 因病人反对或禁忌/不适合进一步治疗，继续支持治疗无效。（证据A） e. 50%的左主干狭窄和/或三支病变者出现威胁生命的室 性心律失常。（证据B）,早期再灌注治疗：急诊手术,II
19、a类1.若冠脉解剖合适，不适合溶栓/PCI，在发病的前数小时（6-12h），特别是存在严重的多血管或左主干病变，应做急诊CABG进行直接再灌注。（证据B）2.若年龄75岁伴ST抬高，LBBB或后壁心梗，在STEMI 36h内进展成休克，严重三支病变或左主干病变，适合休克18h内完成的血运重建，则急诊CABG是有效的。以前心功能状态好，适合血管重建且同意介入治疗的病人可选择该有创治疗方案。（证据B）III类1.血液动力学稳定，发生AMI的面积小且持续胸痛的病人不做急诊CABG。（证据B）2.成功心外膜下血管再灌注但无微血管再灌注的病人不做急诊CABG。（证据C）,急诊手术,住院治疗 药物治疗 -
20、阻滞剂I类1应该于第一个24h内给予-阻断剂，如果没有不良反应，在STEMI恢复早期应连续应用。（证据 A）2无-阻断剂禁忌的病人，如果在STEMI后第一个24h内没有使用-阻断剂，应在恢复早期开始应用。（证据 A）3对在STEMI的第一个24h内应用-阻断剂有禁忌的病人，应重新评价他们是否可以接受-阻断剂治疗。（证据 C）,-阻滞剂,循证研究:溶栓/不溶栓;早期/晚期。 尽可能早期使用-阻滞剂,所有患者均能获益。荟萃分析：24 000例，7日死亡的相对危险下降14%，长期死亡率下降23%。,硝酸甘油I类1在STEMI后的第一个48h内静脉应用硝酸甘油可以治疗持续的心肌缺血、CHF、或高血压。
21、（证据 B）2如果不影响-阻断剂/ACEI治疗，患者反复心绞痛或持续CHF ,即使MI超过第一个48h,给予静脉/口服或局部的硝酸酯也是有帮助的。（证据水平: B）IIb类 超过2448h，对没有持续/反复发作心绞痛和CHF连续应用硝酸酯也许有帮助，临床实践尚未明确其益处。（证据 B）III类 对已经有SBP90 mm Hg或比基线水平30 mm Hg的病人，以及有严重心动过缓/心动过速或右室梗死，不宜应用硝酸酯类。（证据 C）,肾素-血管紧张素-醛固酮系统的抑制剂I类1对STEMI 恢复期能耐受ACEI者, 应长期应用。（证据 A）2不能耐受ACEI，有心力衰竭表现或LVEF0.40，应给予
22、ARB，缬沙坦和坎地沙坦已经证明有效应予推荐。（证据 B）3长期应用醛固酮拮抗剂适合于无严重肾功能不全、无高血钾或已经接受治疗剂量的ACEI但LVEF0.40，有心衰症状或糖尿病的病人。（证据 A）IIa类 不能耐受ACEI病人，ARB可有效替代ACEI ，来治疗有心力衰竭表现或LVEF0.40的病人。缬沙坦和坎地沙坦已经证明有效应予推荐。（证据 B）,抗血小板药物I类1MI第1天应给予阿司匹林162325 mg，若无禁忌应长期维持（75162 mg）。（证据 A）2对阿司匹林高度敏感/不能耐受者，应该优先考虑氯吡格雷。（证据 C）3计划行CABG病人，除非对紧急再建血管的需要重于出血危险，应
23、停用氯吡格雷至少5天，最好7天。（证据 B）4对诊断性心导管检查和计划行PCI病人，应即刻开始服用氯吡格雷，安放裸金属支架后持续至少1个月，如果安放药物涂层支架需要数月（雷帕霉素需要3个月，紫杉醇需要6个月），对那些没有出血高度危险的病人可长达12个月。（证据 B）,抗血栓治疗I类 有体循环血栓形成高度危险的STEMI后病人（大面积或前壁心梗、房颤、既往血栓史、已知左室血栓或心源性休克），应给予静脉普通肝素（剂量60 U/kg，最大4000 U静脉注射；初始滴注剂量12 U/kg/h，最大1000 U/h）或低分子肝素。（证据C）IIa类 对未进行再灌注治疗的STEMI病人，如果没有抗凝禁忌，
24、给予至少48h的静脉或皮下肝素或皮下低分子肝素是合理的。对那些临床情况需要延长卧床时间和/或减少活动的病人，抗凝治疗维持到病人活动为止是合理的。（证据C）IIb类 预防深静脉血栓采用皮下注射低分子肝素（不同的药物选用合适的剂量）或皮下注射普通肝素（7500 U 12 500 U每日2次），直至完全能下床活动可能是有效的。（证据 C）,血液动力学紊乱心源性休克类1 当药物治疗不能迅速逆转STEMI患者的心源性休克，推荐应用IABP。 IABP是血管造影术和快速血管重建术稳定病情的措施。（证据B）心源性休克患者推荐应用动脉内血压检测。（证据C）3 除非患者不同意或有禁忌/不适合有创治疗，对有ST段
25、抬高或LBBB的75岁以下患者，如果在心梗后36h内发生休克，并能在休克18h内进行血运重建，推荐早期血运重建（PCI或CABG）。（证据A）,4 对于不适合有创治疗和没有溶栓禁忌证的心源性休克STEMI患者，应进行溶栓治疗。（证据B）除非使用有创方法，患者应检查超声心动图以评价机械并发症。（证据C）a类1 对心源性休克的STEMI患者，进行肺动脉导管检测是有益的。（证据C）2 对经选择75岁伴有ST段抬高或LBBB的患者，如果在心梗后36h内发生休克，并能在休克18h内进行血运重建，应早期进行血运重建（PCI或CABG）。（证据B）,心源性休克,衰竭心脏的机械支持IABP类1 除非患者不同意
26、或有禁忌/不适合有创治疗，对其它干预无反应的低血压（SBP90mmHg或低于基础平均动脉压30mmHg）,STEMI患者应使用IABP。（证据B）2 伴低心输出量的STEMI患者推荐使用IABP。（证据B）3 伴有心源性休克的STEMI患者，使用药物治疗不能恢复，推荐使用IABP。（证据B）有再发缺血症状及血液动力学不稳定征象，左室功能差或大面积MI者，应在药物治疗基础上使用IABP。这些患者应紧急进行心脏导管术，并进行必需的血运重建。（证据C）a类 对伴难治多形性室过速患者，使用IABP以减轻心肌缺血是合理的。（证据B）b类 伴难治肺淤血患者使用IABP可能是合理的。（证据C）,1.出院前教
27、育 2.调脂治疗3.控制体重 4. 戒烟5. 抗血小板治疗 6. ACEI /ARB 7. -阻滞剂 8. 控制血压9.糖尿病治疗 10.激素治疗 11. 华法林治疗 12.体育锻炼13.抗氧化剂,二级预防,调脂治疗类 STEMI患者康复出院后应开始低饱和脂肪和胆固醇饮食治疗。（证据A） 血脂情况应由既往记录中获得，若无条件获得，所有STEMI患者均应检测，最好在禁食，入院24小时内。（证据C）3 STEMI后LDL-C水平目标为100mg/dL。（证据A） a LDL-C100mg/dL的患者出院时应进行药物治疗，优先给予他汀类。 （证据A） b LDL-C100mg/dL或LDL-C水平未
28、知的患者出院时应给予他汀类治疗。 （证据B）4 non-HDL-C水平130mg/dL，HDL-C40mg/dL的患者应特别强调接受非药物治疗以增加HDL-C。（证据B）,a类1 对于non-HDL-C130mg/dL的出院患者，给予药物治疗以达到降低non-HDL-C至130mg/dL的目标是合理的。（证据B）2 对于LDL-C500mg/dL就应在饮食外增加尼克酸或贝特类药物治疗。在这个模式中，胆固醇控制的目标应该是non-HDL-C（目标为130mg/dL），而不是LDL-C。（证据B）,调脂治疗,ACEI/ARB,类 1.无禁忌证的STEMI后患者出院时均应使用ACEI。（证据A） 2
29、.无显著肾功能不全或高钾血症，LVEF0.40，有症状性心衰或糖尿病的STEMI后患者，在使用治疗剂量的ACEI基础上应长期使用醛固酮拮抗剂。（证据A） 3.ARB用于不能耐受ACEI，有心衰征象，LVEF0.40的患者。推荐缬沙坦和坎地沙坦为被证明是有效的ARB。（证据B）a类 对于可以耐受ACEI，有心衰征象，LVEF0.40的患者,也可以选择ARB替代ACEI作为STEMI的长期治疗。 （证据B）b类 对于顽固性症状性心衰和LVEF0.40的STEMI患者的长期治疗中,也可考虑ACEI与ARB联合使用。（证据B）,-阻滞剂,类 1.除低危和有禁忌证者，所有STEMI患者均应使用-阻滞剂。若发病初始没有紧急使用，则应在事件发生的数天内使用，并长期应用。 （证据A） 2.对于有中重度左心室衰竭的患者应逐步少量地使用-阻滞剂。 （证据B）a类对于无-阻滞剂禁忌证的STEMI后低危患者给予-阻滞剂也是合理的。 （证据A）,谢 谢,
