1、,血液透析医院感染预防控制策略,第二附属医院(西北医院),SECOND AFFILIATED HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE OF XIAN JIAOTONG UNIVERSITY,卫生部医院管理研究所医院感染质控中心委员西安交大二院院感科主任 公共卫生硕士李金娜,血液透析医院感染现状,近年来我国血液透析 (HI) 患者日益增加有调查显示感染是导致尿毒症透析患者死亡的第二位死因，病死率高达 12% -38% , 仅次于心血管疾病,血液透析医院感染现状,因血液透析患者免疫功能低下，以长期反复穿刺血管作为治疗的通路血液在体外循环，经血传播疾病感染的机率增多,血液透析医院感染
2、现状,感染不仅加重了患者的病情，降低了其生存质量及寿命，增加了经济负担 医护人员也面临着医院感染的危险 血液透析所引发的感染及感染暴发，直接影响医疗质量和病人安全成为全球性突出的公共卫生问题已引起各级卫生行政部门及各医疗机构管理者高度的关注和重视,血液透析医院感染现状,世界各国血液透析患者 HBsAg 的阳性率分别为： 美国 0.9% 日本 1.6% 巴西 10% 中国香港 10% 中国（部分调查） 27.1%-55.6%，显著高于 发达国家和发展中国家,血液透析医院感染现状,2007 年美国的 Kalan-tarZadeh 等报道 580 家透析中心 13664 名患者， 1590 例 HC
3、V 抗体阳性，患病率为 12% 透析时间长，透析次数增多, 感染风险就越高有研究显示：透析 5 年以上患者 HCV 感染患病率平均为 37% ，明显高于透析低于 5 年的12%,美国 CDC 公布的数据显示，血液透析患者的年死亡率为 23%，其中 15%死于感染许多有关门诊透析患者细菌感染的研究显示，每月 0.63% -1.7%的患者发生菌血症，1.3% - 7.2% 发生血管通路感染,血液透析医院感染现状,血液透析医院感染暴发事件,2009 年 3 月 30 日卫生部通报：47 名患者在山西太原公交职工医院进行血液透析，2008 年 12 月至 2009 年 1 月，医院对 47 名患者进行
4、检测结果显示： 20 名患者 HCV 抗体阳性，其中14名曾在山西煤炭中心医院进行血液透析,血液透析医院感染暴发事件,2009年11月安徽省霍山县医院发生血液透析患者感染 HCV，在 58 名血透患者中，19名患者在医院治疗期间感染 HCV ，感染率为 32.7%2009年12月，安徽省安庆市宜城医院进行血液透析 77名患者 39 名 HCV 抗体阳性， 其中 15 例确诊为医院感染,血液透析医院感染暴发事件,2010 年 1 月安徽省寿县 16 人发生 HCV 感染2010 年 3 月大理州某医院 59 例血透患者感染 HCV 2010 年 3 月徐州铜山县第一人民医院110名血液透析患者中
5、，18例经检测HCV呈阳性,血液透析医院感染暴发事件,2011年8月河南新安县人民医院血液透析患者中有6位患者被确认感染丙肝，经调查，属于医护人员违反操作规程造成的院内交叉感染。对所有血液透析相关的丙肝患者进行免费治疗，责令县人民医院院长停职检查，免去业务副院长职务，立即停止医护人员执业活动并吊销其执业证书,血液透析医院感染暴发事件,2013年1月，安徽省淮南市新华医院血透患者感染丙肝事件，74名透析患者中，新增丙肝患者12人，抗体阳性22人。淮南市卫生局责成淮南新华集团对相关责任人作出处理：对院长给予行政记过处分；免去副院长职务；撤销院感办主任等3人职务。市卫生局给予透析室主任、透析室护士长
6、暂停执业活动一年处罚。,血液透析医院感染暴发事件,综上所述，违反透析室相关的操作规程、未认真落实各项感染控制措施是造成血透感染的最根本原因。据国内有关省市血透室的专项检查表明，目前血透室主要存在的问题： 病人分区分机透析；医务人员手卫生；安全注射；消毒液的正确配置与应用；消毒隔离措施；一次性医疗用品复用； 透析室布局流程；医院感染管理制度等。未及时诊断、上报医院感染病例。,血液透析相关标准、规范及指南,2002年消毒管理办法2003年医疗卫生机构医疗废物管理办法2003年医疗废物管理条例2004年医疗废物管理行政处罚办法（试行）2004年中华人发共和国传染病防治法 2004年医务人员艾滋病病毒
7、职业暴露防护工作指导原则(试行).,血液透析相关标准、规范及指南,2005年医疗机构传染病预检分诊管理办法2005年血液透析器复用操作规范2006年医院感染管理办法2006年艾滋病防治条例,血液透析相关标准、规范及指南,2009年医务人员手卫生规范.医院隔离技术规范.医院感染监测规范.血液透析室建设与管理指南（征求意见稿）医院感染暴发报告及处置管理规范.,血液透析相关标准、规范及指南,2010年医疗机构血液透析室管理规范 关于对医疗机构血液透析室实行执业登记管理的通知血液净化标准操作规程（2010版 ）,血液透析相关标准、规范及指南,2010年外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行） 导管相
8、关血流感染预防与控制技术指南（试行） 导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行） 2012年 医疗机构消毒技术规范 医院消毒卫生标准 医院空气净化管理规范,血液透析相关标准、规范及指南,2015年 血液透析及相关治疗用水 2015年3月2日发布，2017年1月1日实施,血液净化中心结构布局,清洁区 半清洁区 污染区,医护人员办公室生活区、水处理间配液间、清洁库房,透析准备室(治疗室),透析治疗室、候诊室污物处理室等复用间,有条件时应设置专用手术室、更衣室、接诊室、独立卫生间等,分区明确 标识清楚 流程合理 洁污分开,透析治疗室,类环境具备空气消毒装置、空调透析间地面应使用防水、防酸碱材料，并
9、设置地漏透析单元：一台透析机与一张床(或透析用椅)每个血液透析室应当设置5个以上透析单元按床间距0.8 m,透析准备室（治疗室）,透析中需要使用的药品，如肝素盐水等应当在透析准备室配制备用的消毒物品如缝合包等应当在透析准备室储存备用,水处理间,水处理间面积应为水处理装置占地面积的1.5倍以上地面应进行防水处理并设置地漏水处理间应维持合适的室温，并有良好的隔音和通风条件,复用间,通风良好，并具备排气、排水设施地面使用防酸材料并设置地漏复用区与贮存区应分开复用区应设反渗水接口、全自动或半自动复用机,复用间,贮存区应设复用透析器及滤器贮存柜应设有流动水洗手设施和紧急洗眼装置应配备足够的复用人员个人防
10、护装备，如口罩、防护面罩或护目镜、耐酸手套、抗湿罩袍或围裙等,工作人员和患者更衣区,工作人员和患者更衣区要分开工作人员在更衣区更换工作服、工作帽和工作鞋后方可进人透析治疗间和治疗室,工作人员和患者更衣区,患者更衣区设置椅子(沙发)和更衣柜，患者更换血液净化中心(室)为其准备的拖鞋等后方能进入透析治疗间,接诊区 患者更换拖鞋等候在接诊区称量体重，由医生确定患者本次透析的治疗方案及开具药品处方、化验单等医务人员办公室 可根据情况配置主任办公室、护士长办公室和医生办公室库房 透析器、管路、穿刺针等耗材应该在库房存放，库房应符合医院消毒卫生标准中规定的类环境,污物处理室,污物处理室用来暂时存放生活垃圾
11、和医疗废物医疗废物进行分类收集，标识清楚必须配备有盖式污物桶、洗手池废弃液必须统一排放到医院的污水处理系统应做好透析器等医疗废物的交接登记,专用手术室,是否设置专用手术室可根据医院实际情况决定 管理同医院常规手术室,血液透析医院感染相关危险因素,原发基础疾 病 ，病 程 长机体营养不良，消瘦、体力不佳，贫血渐加重 低蛋白血症 免疫功能低下 长期反复穿刺血管 频繁的血液暴露其他（维生素B6 的缺乏等 ）,患者自身的因素,血液透析医院感染相关危险因素,建筑布局不合理 各功能室（区）混用或交叉 三区划分不清 诊疗面积不足（ 透析单元、 床间距）,医源性因素,血液透析医院感染相关危险因素,医院及医务人
12、员有法不依；医院感染管理制度不健全管理制度未落实医务人员医院感染防控知识欠缺医务人员手卫生依从性差医务人员未按“标准预防”措施执行未严格无菌操作传染病人未专区专机,医源性因素,血液透析医院感染相关危险因素,反渗水系统消毒处理不及时供水管路污染未按照卫生部血液透析器复用操作规范的要求进行复用透析机表面及内置管路消毒不严格透析机内置管路消毒不严 ：消毒剂浓度、时间不够一次性医疗用品管理不严,医源性因素,首次透析患者：治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测，对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测保留原
13、始记录，登记患者检查结果,血液透析患者的感染控制措施,长期透析的患者：对长期透析的患者至少每6个月检查乙肝、丙肝病毒标志物1次每6个月复查梅毒和HIV 感染指标,血液透析患者的感染控制措施,保留原始记录并登记对于血液透析患者存在不能解释肝脏转氨酶异常升高时应进行HBV-DNA和HCV-RNA定量检查对于怀疑可能感染乙肝或丙肝的患者，如病毒检测阴性，其后1-3月应重复检测病毒标志物建议对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种,血液透析患者的感染控制措施,建立患者档案，在排班表、病历及相关文件中对乙肝和丙肝等传染病患者做明确标识,血液透析患者的感染控制措施,乙型肝炎和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，建
14、议HIV 阳性患者到指定的医院透析或转腹膜透析,血液透析患者的感染控制措施,护理人员应相对固定，护理乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝和丙肝阴性的患者应定期进行乙肝和丙肝标志物监测。对于乙肝阴性的工作人员建议注射乙肝疫苗,血液透析患者的感染控制措施,安全注射：必须使用多剂量用药时，必须做到一人一针一次使用。使用同一溶媒配置不同药液时， 必须每次更换使用未启封的一次性使用无菌注射器和针头抽取溶媒。 注射操作前应进行手卫生：注意戴一次性手套；不同患者更换手套 一次性物品、或经清洁消毒的可重复使用物品,血液透析患者的感染控制措施,安全注射：皮肤消毒后不应再用未消毒的手指触摸穿刺点。操作前后应进
15、行手卫生。使用多剂量药物：在清洁区域配置，分区使用不要将药物、注射器、酒精棉签等放在口袋内。,血液透析患者的感染控制措施,血液透析室使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定：消毒剂应索取的证件有：(1) 消毒剂生产单位的生产许可证或经营单位经营许可证和营业执照的复印件；（2）省级消毒产品生产企业卫生许可证的复印件；（3）卫生部卫生许可批件或卫生安全评价报告及其附件（企业标准/执行标准、标签说明书、产品检验报告）的复印件；,血液透析患者的感染控制措施,一次性使用的医疗物品严禁重复使用：一次性使用的血液透析器和滤器不应重复使用透析器管路不应复用每个患者更换外部传感器滤膜/保护器，不
16、重复使用。,血液透析患者的感染控制措施,严格遵守血液透析室相关操作规程：不同患者治疗之间清洁和消毒透析单元：包括透析机表面清洁和消毒所有物体表面透析管路预冲后应在4 h内使用,血液透析患者的感染控制措施,严格遵守血液透析室相关操作规程：透析机水路正确消毒每位患者透析结束应更换床单、被套及枕套,血液透析患者的感染控制措施,血液透析器复用的管理：,复用前应向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害，选择是否复用并签署知情同意书,血液透析患者的感染控制措施,血液透析器复用的管理：,复用的透析器和滤器应获得国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等，并明确标明为可复用的血液透析器和
17、滤器,血液透析患者的感染控制措施,血液透析器复用的管理：,需复用透析器或滤器下机后应及时处理乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染患者不得复用透析器对可能通过血液传播的传染病患者不应复用,血液透析患者的感染控制措施,应配备专用复用室，内设反渗水接口、全自动或半自动复用机，复用清洗区与复用储存应分区复用储存区应相对独立，周围无污染源，保持环境清洁透析器复用登记本,血液透析器复用的管理：,血液透析患者的感染控制措施,首次复用前贴上透析器复用标签：内容包括姓名、性别、年龄、住院号或门诊号、透析器型号、复用日期、复用次数、操作人员姓名或编号。在复用过程中操作者的防护,血液透析器复用的管理：,
18、血液透析患者的感染控制措施,上报医院感染病例：及时上报医院感染病例，并分析、追踪每一例发生的原因，对存在问题及时整改，最大限度的降低医院感染发生率，避免医院感染暴发。,血液透析患者的感染控制措施,医务人员手卫生：在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂消毒手并更换手套 凡上下机、抽血、穿刺均应戴手套病人间应更换手套，手套污染后及时更换特别注意戴手套不能取代手卫生防止因医护人员的手作为传播媒介污染环境，造成交叉感染,血液透析患者的感染控制措施,职业防护：工作人员进行操作（开始透析、接触透析、清洁透析器、分离血液）时着做好标准防护。,血液透析患者的感染控制措施,职业防
19、护：如果防护设施被血液体液污染时要及时更换。发生职业暴露时，应作如下处理： （1）紧急处理办法：轻轻挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水冲洗（黏膜用生理盐水反复冲洗），然后用消毒液（如75%的酒精）进行消毒并包扎伤口。,血液透析患者的感染控制措施,职业防护：,血液透析患者的感染控制措施,（2）填写医务人员职业暴露登记表，交医院感染管理科备案（3）被HBV 或HCV 阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，建议在24 小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者于其后1-3月再检查，仍为阴性可给予以皮下注射乙肝疫苗,医疗废物管理：血液透析器用防漏容器运送。废弃的血液透析器应
20、按医疗废物相关规定进行处理,血液透析患者的感染控制措施,每季度监测，保留原始记录，建立登记表空气 4cfu/(5min直径9cm平皿)物体表面10cfucm2手 10cfucm2,环境卫生学监测,血液透析患者的感染控制措施,每月检测透析用水细菌，应不超过100cfu/ml;如50cfu/ml，应提前干预；,血液透析患者的感染控制措施,透析用水的监测,每季度检测透析用水内毒素不超过0.25EU/ml ，,血液透析患者的感染控制措施,透析用水的监测,反渗水每年至少检测1次化学污染物浓度,透析用水的监测,血液透析患者的感染控制措施,透析用水细菌应不超过100cfu/ml内毒素不超过0.25EU/ml
21、提出了干预水平,2015年血液透析及相关治疗用水 2015年3月2日发布，2017年1月1日实施,小 结,1.建立由血透室医院感染监控小组2.全员培训：人人参与、人人把关3. 自查：持续质量改进4.对患者及家属进行健康教育5.建立医院感染监测制度：医院感染病例、环境卫生学、透析用水、透析液相关监测，及时发现医院感染暴发及存在的隐患，及时报告、分析原因并进行改进。,6.应设立隔离透析间，配备专门的透析机、治疗车及工作人员。急诊病人按传染病人对待，另设专机透析。7.严格执行无菌操作8.严格执行医务人员手卫生规范，以防止医院感染的发生。,8.严格执行一次性使用物品的规章制度。透析器的重复使用应当遵照
22、卫生部血液透析器复用操作规范的要求进行操作。9.医疗废物应按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类和处理。,第二章 组织管理 第五条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。,中华人民共和国卫生部令第48号医院感染管理办法2006.9.1实施,医院感染管理办法2006.9.1,第二章 组织管理 第六条 住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染
23、管理工作的部门。其他医疗机构应当由医院感染管理专（兼）职人员,第二章 组织管理 第七条 医院感染管理委员会：由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。,卫生部 2009年医院感染暴发报告及处置管理规范,为贯彻落实医院感染管理办法，进一步规范医院感染暴发报告和处置的管理工作，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全请遵照执行 本规范自2009年10月1日起施行,医院感染暴发报告及处置管理规范,第一章总则第三条医院感染暴发报告
24、范围，包括疑似医院感染暴发和医院感染暴发。第四条医院感染暴发报告管理遵循属地管理、分级报告的原则。,医院感染暴发报告及处置管理规范,第二章组织管理第六条医院应当建立医院感染暴发报告管理责任制，明确法定代表人为第一责任人，制订并落实医院感染暴发报告的规章制度、工作程序和处置工作预案，有效控制医院感染暴发。,医院感染暴发报告及处置管理规范,第二章组织管理第七条医院应当明确医院感染管理委员会、医院感染管理部门、医院感染管理专（兼）职人员及相关部门医务人员在医院感染暴发报告及处置工作中的职责，做到分工明确，反应快速，管理规范。,医院感染暴发报告及处置管理规范,第二章组织管理第八条县级及以上地方卫生、中
25、医药行政部门应当建立并完善医院感染暴发报告及处置管理的工作程序，提高医院感染暴发的防控和处置水平。,医院感染暴发报告及处置管理规范,第二章组织管理第七条医院应当明确医院感染管理委员会、医院感染管理部门、医院感染管理专（兼）职人员及相关部门医务人员在医院感染暴发报告及处置工作中的职责，做到分工明确，反应快速，管理规范。,医院感染暴发报告及处置管理规范,第三章报告程序第十条医院发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。（一）5例以上疑似医院感染暴发；（二）3例以上医院感染暴发。第十一条 县级卫生行政部门接到报告后，应当于24小时内逐级上报至省
26、级卫生行政部门,医院感染暴发报告及处置管理规范,第三章报告程序第十三条医院发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。,医院感染暴发报告及处置管理规范,第三章报告程序第十三条 所在地的县级卫生行政部门确认后，应当在2小时内逐级上报至省级卫生行政部门。（一）10例以上的医院感染暴发；（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。,医院感染“零容忍” 院感防控，人人有责！ 全员参与，防控感染！ 医院感染防控 任重而道远！,第二附属医院(西北医院,SECOND AFFILIATED HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE OF XIAN JIAOTONG UNIVERSITY,SECOND AFFILIATED HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE OF XIAN JIAOTONG UNIVERSITY,第二附属医院(西北医院,祝各位同仁工作顺利 家庭幸福！,
