1、护理文书书写规范及要求,开原市妇女儿童医院 妇产科 祁永杰,护理文书的概念,护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。它包括体温单、一般护理记录单、手术护理记录、长期医嘱单、临时医嘱单、护士报告薄等。,护理文书的意义,1、护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。2、护理文书是医疗文书的重要组成部分。3、护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。4、护理文书是护理质量的重要内容。5、护理文书是教学、科研的重要资料。,护理文书书写的基本原则,1、符合国务院颁布的医疗事故处理条例及国家卫生部下发的有关法律法规要求的原则。2、符合医疗护理常规、制度、职责和规范的原
2、则。3、符合维护护患双方合法权益，防患医疗护理纠纷的原则。4、符合病人早治疗、早诊断、早康复的原则。5、符合客观、真实、准确、及时、完整的记录病人病情变化的原则。6、符合有利于提高护理质量的原则。,护理文书书写的原则,7、符合为医疗、教学、科研提供可靠客观资料的原则。8、符合集科学性、规范性、技术性、实用性和可操作性为一体。体现现代护理专业特点和学科发展水平的原则。9、符合有利于科学、规范护理管理，预防护理差错事故及纠纷的原则。10、符合方便、快捷，提高工作效率的原则。,护理文书书写的基本要求1、护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范、完整，签全名，盖章无效。2、护理文书应当表述准确
3、，语句通顺，标点符号正确，医学术语准确，内容简明扼要，文字工整，字迹清晰端正，无涂改，格式正确。书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨 。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,护理文书书写的基本要求,3、护理文书应按规定内容填写，实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅、修改并签全名。签名方式：无证护士/有证护士。4、护理文书书写中应使用中文医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5、因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救6小时内及时据实补记，并
4、加以注明。6、日期用公历年（阳历），时间用北京时间，24小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。7、为保持医疗及护理记录的一致性，负责护士应与主管医师多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷（医疗记录与护理记录要保持一致性）。,要求归档的护理病历,主要有1、体温单（成人体温单、婴儿体温单） 2、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）3、手术清点记录单 4、护理记录（一般患者护理记录、 特别护理记录单、危重患者护理记录单）5、病历首页,一、体温单填画要求,1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。3.
5、数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。,【填写说明】,1、楣栏项目包括：科室、姓名、床号、入院日期、年龄、住院病历号性别、（或病案号）、诊断，均使用正楷字体用蓝色水笔书写。,2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术、分娩后天数等。（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：201471）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（3）手术、分娩后天数：自手术、分娩次日开始计数，连续书写14天，用红色水笔填写，若在14天内进行
6、第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。如：第二次/第一次。如果有第三次手术应写：第三次第二次第一次，一般很少有这样情况发生。,3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录。,（1）体温4042之间的记录：用红色水笔在4042之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术、分娩不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。时间分段：相邻两个时间点之间分为两个时间段，例如6点和10点，在此期间入院时间离
7、6点近的，应将入院时间填写在6点段内，在此期间入院时间离10点近的，应将入院时间填写在10点段内。体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。在正常情况下，我们采用 腋温表示患者体温。,每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝直线相连。体温不升时，可划“”在35线以下，在相应时间栏内。物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“”表示。,新入院患者每天测四次温，连测三天（6:00、10:00、14:
8、00、18:00），不发热改测每天一次。体温达到37.5或以上一天测四次温（6:00、10:00、14:00、18:00），连测3天，如果体温恢复正常，改为日一次温。呼吸一般不在体温单上显示。发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理，必要时建立特别护理记录单及危重患者记录单。患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在35线以下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连，每天最多写2次外出（6Am，14Pm）。,（2）脉搏,脉搏符号：以红点“”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示，两次心率之间也
9、用红直线相连。脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。与肛温重叠时在蓝“”内画红点“”表示；与口温重叠时在蓝“”外画红“”表示。脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。,4.特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大小便、引流量、体重等需观察和记录的内容。,（1）血压,单位: 毫米汞柱（mmHg）。记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次。如需监测血压、脉搏、呼吸、体温，可建立特别护理记录单。,（2）入量,单位：毫升（ml）。记录频次：将24小时总入
10、量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次，一般情况下于16:30进行小结，于次日晨8:00进行总结，并将总结量记录到相应日期栏内。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1500/13（入量：药物、饮食、饮水量等）,（3）尿量,单位：毫升（ml）或次/日。记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次，一般情况下，于16：30进行小结，于次日晨8:00进行总结，并将总结量记录在相应日期栏内。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1600/15。 “”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管以“C+”表示。长期留置尿管尿量记录：量/ C+ /时
11、间（小时数），如：2800/ C+/20；如满24小时则不需写时间，如：3000/ C+。,（4）大便,单位：克（g）或次/日。记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛门。,（6）体重,单位：公斤（kg）。记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录。特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。,二、
12、医嘱单记录要求,1. 护士处理长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间，填写时用蓝色水笔。2医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，用红色水笔填写阴性用红“”，阳性用红“+”号，药物过敏试验结果有两名护士共同查看，执行者在医嘱单上签名，执行时间为查看结果时间。过敏试验阳性的药物用红色水笔记录在床头卡、一览卡、及病历首页上。3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。,【填写说明】,长期医嘱单 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由
13、医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士用蓝水笔签全名。,临时医嘱单 临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签全名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签全名。,三、 一般护理记录单,1 一般病人入院、转入、转出、分娩、手术当日应有记录，新入院病人记录生命体征、入院方式、入院主诉（或原因）、入院情况（主要症状、体征等）、处理措施、效果、入院介绍掌握情况及交代的注意事项。2 择期大手术前一日及其 他手
14、术当日应有记录。3 一级护理患者入院当日应连续记录三个班次，病情稳定的慢性病一级护理患者每周至少记录两次。4 二级，三级护理患者入院当日无特殊病情变化者，只记录当班一次即可，之后每周至少记录一次,5 有病情变化时护理措施和效果应随时记录，如主要症状、体征、病情变化、监测数据、护理措施及效果，患者的感觉和检查监测结果等客观内容、以及护士所执行的各项操作、护理措施，记录要根据不同专科不同患者客观等病情的重点内容，体现出专科疾病的特点。,6 术后首次护理记录，现在我们单位基本上在护士报告簿上进行记录。重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病房时间、麻醉清醒的时间与状态、生命体征、伤口情况、术后体位和引
15、流情况、术后主要医嘱及执行情况等7 病情措施准确无误，重点突出、避免重复、对患者的健康教育及相关指导要具体记录在记录单左栏内的内容不再病情栏内叙述、如生命体征波动范围、具体用药等可不必重写。,四、特别护理记录单书写要求,适用范围：需要将特别监护项目进行详细记录。如:医嘱要求监测血压、脉搏、呼吸、体温、24小时出入量、引流量、尿量等。,五、手术清点记录单填写要求,1.手术护理记录是指患者在接受手术的过程中，由手术室巡回护士书写的记录。2.患者入室后，由巡回护士据实填写患者术前一般情况和术前诊断、手术名称及手术部位等，应明确入室时间、是否带入液体、带管等。3.手术前，护士应检查手术所用各种无菌包的
16、灭菌时间、有效期限、灭菌效果和责任人，确认符合要求后，记录“合格”。,4.巡回护士、手术医师、麻醉医师在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对登记，输血的病人还应对血型、用血量进行核对，应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签名 。,六、病历首页的书写,根据医务科制定的填写要求填写,七、护士交班本的书写,交班报告书写要求：1、填写楣栏及文件上所列项目：年、月、日，原有病员数、入院、出院、转出病员数、危重、手术、分娩、死亡病员数。2、根据下列顺序，按床号先后书写报告先写离开病区的病员（出院、转出、死亡），转出
17、患者注明离开的时间，转往何科。死亡患者注明呼吸、心跳停止时间。进入病区的病员数（新入院、转入），转入患者注明由何科或何院转来。病区内本班次重点护理的病员，即新入，手术，分娩，危重及有异常情况的病员。新入患者用红做标记。,书写内容：1 一般病人入院、转入、转出、分娩、手术当日应有记录，记录生命体征、入院方式、入院主诉（或原因）、入院情况（主要症状、体征等）、处理措施、效果、入院介绍掌握情况及交代的注意事项。2 择期大手术前一日及其 他手 术当日应有记录。3 一级护理患者入院当日应连续记录三个班次。4 二级，三级护理患者入院当日无特殊病情变化者，只记录当班一次即可。5 有病情变化时护理措施和效果应
18、随时记录，如主要症状、体征、病情变化、监测数据、护理措施及效果，患者的感觉和检查监测结果等客观内容、以及护士所执行的各项操作、护理措施，记录要根据不同专科不同患者客观等病情的重点内容，体现出专科疾病的特点。,新入院患者护士报告簿书写范例,正文： T:36.5 P:84次/分 R：18次/分 BP120/80mmHg 姓名：林佳 性别：女 年龄：24岁 民族：汉 患者于10:30入院，步入病房，诊断为孕1产0孕38周，头位，先兆临产。主诉：“停经38周，不规律下腹坠胀不适3小时。”观察患者精神状态好。查宫口开大2厘米，胎心140次/分，无阴道流水及流液。遵医嘱给予二级护理，普食，胎心监护，嘱患者
19、适当休息，左侧卧位，注意胎动情况。入院宣教及健康指导已做，患者及家属表示了解。无特殊处置。交下班继续观察产程进展及病情变化。,手术后患者护士报告簿书写范例,正文： T:36.5 P:84次/分 R：18次/分 BP120/80mmHg 患者拟于今日在联合阻滞麻醉下行子宫下段剖宫产术，术前宣教、术前准备已做，于12:10进入手术室，于12:20剖出一重3500克女活婴，新生儿1分钟Apgar评分9分，5分钟评分10分。新生儿于12:45由家属抱回病房，满色红润，哭声响亮，新生儿护理指导已做，家属表示了解。产妇于12:50返回病房，测血压110/70mmHg，观察产妇精神状态良好，神志清晰，宫缩量，阴道流血少量，切口敷料整洁无渗出，尿管畅，尿袋内淡黄色尿液约50毫升，遵医嘱给予一级护理，禁食水，给予补液及对症治疗（详见医嘱单）。术后宣教及母乳喂养宣教已做，患者及家属表示了解。交下班继续观察患者及新生儿病情变化。,谢谢！,希望,做你应做的写你所做的,谢谢！大家聆听！ 祝大家在开原市妇女儿童医院工作学习快乐！愿开原市妇女儿童医院是您展示风采的舞台！,
