1、第四章 心脏和代谢疾病患者 的康复,目 录,一、高血压病患者的康复二、冠心病患者的康复 三、慢性充血性心力衰竭患者的康复 四、慢性阻塞性肺疾病患者的康复五、糖尿病患者的康复 六、肥胖症患者的康复,第一节 高血压病患者的康复,重点与难点,高血压病的康复评定高血压病的康复治疗方法,高血压的定义：,临床上将收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg称之为高血压。,原发性高血压：,原发性高血压（占95%）：是指以原发性血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，是多种心，脑血管疾病的重要病因和危险因素，是心血管疾病死亡的主要原因之一。发病率95%全球10亿，我国18岁以上成年人已达
2、2亿,继发性高血压：,是指某些确定的疾病或病因引起的高血压，约占5%治疗主要针对其原发病因。例如1.肾实质性高血压病：慢性肾炎，肾病2.肾血管性高血压病：肾动脉疾病如肾动脉先天性狭窄，畸形，大动脉炎3.内分泌性高血压a原发性醛固酮增多症b嗜洛细胞瘤c肾上腺皮质增多症4.主动脉窄缩类5.其他；妊娠高症，甲亢,扩展知识常用降压药的种类,1.钙拮抗剂（二氢吡啶类：氨氯地平，硝苯地平，左旋氨氯地平，非洛地平缓释片，拉西地平，尼卡地平，尼群地平。非二氢吡啶类：维拉帕米，地尔硫卓缓释片）2.血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI类3.血管紧张素受体拮抗剂 ARB类4.利尿药（噻嗪类：氢氯噻嗪，氯噻酮，吲哚帕胺。
3、袢利尿剂：呋塞米。保钾利尿药：阿米洛利，氨苯蝶定。醛固酮拮抗剂：螺内酯，依普利酮）5.受体阻滞剂：比索洛尔，美托洛尔，阿替洛尔，普萘洛尔，倍他洛尔6.中枢作用药：利血平，可乐定，甲基多巴7.直接血管扩张药：米诺地尔，肼屈秦8.肾素抑制剂：阿利吉仑,康复评定,高血压诊断标准 正常血压与高血压之间没有明确的界限，通常将收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg ，且必须为非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复测得的血压，诊断为高血压。,高血压分类,康复评定,康复评定,高血压分期（2013年ESH/ESC）,康复治疗,适应证与禁忌证适应证：临界高血压，12级原发性高血压以及一部分病情稳定的3级
4、原发性高血压患者。禁忌证：急进行高血压，重症高血压或高血压危象；病情不稳定的3级原发性高血压；合并其他严重并发症，如心率失常，心动过速，脑血管痉挛，心衰，不稳定性心绞痛；出现明显降压药的不良反应而未能控制的；运动中血压过度增高220/110mmHg,康复治疗机制,调整自主神经系统功能降低外周阻力并改善血管的顺应性 调整内分泌紊乱、改善机体糖代谢、降低血脂 血管运动中枢适应性改变 纠正高血压危险因素,康复治疗,目标其降压标准为收缩压16cmH2O ）,次要标准踝部水肿夜间咳嗽活动后呼吸困难肝肿大胸腔积液肺活量降低至最大肺活量的1/3心动过速（120次/分钟）,康复评定,心电运动试验Bruce、N
5、aughton方案。不稳定心衰是心电运动试验的绝对禁忌症，病情稳定的患者可谨慎应用。,康复评定,呼吸气分析最大摄氧量（VO2max） 无氧代谢阈值（AT） 代谢当量（METs）,康复评定,生存质量评定身体功能心理状况独立能力社会关系生活环境宗教信仰,康复治疗,目的降低安静心率改善通气功能和运动肌肉的血流量提高吸氧量提高活动能力,康复治疗,方法物理治疗（运动疗法）心理治疗其他,康复治疗,运动疗法CHF患者的康复治疗以运动治疗为主，尤其是有氧运动，已经成为CHF患者有效的二级预防措施 根据心功能分级、危险分层，选择合适的运动方式、运动强度，制定个体化的运动方案,康复治疗,运动疗法运动危险分级适应症
6、与禁忌症运动处方的制定,运动处方制定 在康复评定基础上，根据患者心功能情况制定运动处方，包括：运动强度、运动方式、运动节奏等。,康复治疗,康复治疗,运动处方制定运动强度,康复治疗,运动处方制定训练节奏 初期控制在510分钟，且运动24分钟休息1分钟；此后运动时间可以按12分钟的节奏增加，直到3040分钟,康复治疗,康复治疗,其他呼吸肌训练饮食药物康复工程,案例分析,女患，62岁，十二年前因头晕、头痛、入睡困难就诊，诊断为高血压病，经降压药物（具体药名、剂量不详）治疗缓解后停药；5年前开始出现心悸、气喘、易疲劳，并逐渐加重至上2层楼即需要休息，未予重视。月前因心慌、气短、头晕、心律不齐再次入院，
7、入院检查：BP160/90mmHg，心率118次/分，律不齐，第一心音强弱不等，双肺底大量湿罗音，腹软，肝脾未触及肿大，胸部x线：双肺纹理增粗，肺门充血，超声心动图：室间隔和左心室后壁厚度增加，左心房、左心室轻度增大。左室射血分数：55%（正常55%65%）给予强心、利尿治疗，现症状基本缓解，病情平稳，偶有心慌和气喘等不适。,案例分析,该患者目前心功能分级、分期情况？对该患者进行运动危险分级？请为其制定一份运动处方？,小 结,掌握慢性充血性心力衰竭患者的康复评定方法和康复治疗方法 熟悉慢性充血性心力衰竭患者的分期和分级 了解慢性充血性心力衰竭患者的康复治疗目标,第四节 慢性阻塞性肺病患者的康复
8、,陶 萍,重点与难点,慢性阻塞性肺病的严重程度分级慢性阻塞性肺病的康复评定慢性阻塞性肺病的呼吸训练慢性阻塞性肺病的排痰训练慢性阻塞性肺病的运动训练,概 述,基本概念主要危险因素严重程度分级与病程分期COPD合并肺外表现肺康复适应证及禁忌证,康复评定,病史全身体格检查营养评价影像学检查血气分析症状评估,肺功能评估 运动能力的评定呼吸功能评估精神心理评价日常生活能力评定其他评价,康复评定,病史现病史：咳嗽、咳痰及呼吸困难等情况。既往史：特殊的心脏和呼吸疾病史、手术史等。个人史：生活环境、职业史、吸烟史等。,康复评定,全身体格检查肺气肿程度横隔活动度呼吸方式肺部啰音的分布、性质、强弱心脏的大小、心音
9、和杂音的性质、响度肝脏的大小有无肝-颈静脉返流征下肢有无水肿等,康复评定,营养评价最常用指标：身体质量指数（BMI）BMI=体重/身高2判定标准BMI21kg/m2为低体重21BMI25kg/m2为正常体重BMI30kg/m2为超重,康复评定,影像学检查作用内容前后位胸片检查胸部CT血气分析主要评价指标：氧饱和度意义,康复评定,症状评估方法改良英国MRC呼吸困难指数（mMRC）COPD评估测试（CAT）肺功能评估 气流受限程度 最大吸气压及最大呼气压,康复评定,运动能力的评定平板或功率车运动试验 定量行走评定呼吸功能评估自觉气短、气急分级法呼吸功能改善或恶化程度,康复评定,精神心理评价情绪方面
10、 认知方面 社会方面 行为方面,康复评定,日常生活能力评定,康复评定,其他健康相关生活质量评价上下肢肌肉力量评估合并症评估等,康复治疗,康复治疗机制和目标康复治疗机制康复治疗目标,康复治疗,康复治疗方法呼吸训练排痰训练运动训练日常生活指导健康教育,康复治疗方法呼吸训练,机制和意义建立腹式呼吸模式,康复治疗方法排痰训练,体位引流手法排痰咳嗽训练主动呼吸循环技术（ACBT）物理因子冶疗,康复治疗方法排痰训练,体位引流常用的5种基本体位及引流肺区适应证与禁忌证体位引流注意事项,康复治疗方法排痰训练,手法排痰定义方法叩击法（percussion）震颤法（vibration）挤压法（squeezing）
11、,康复治疗方法排痰训练,咳嗽训练训练要点,康复治疗方法排痰训练,主动呼吸循环技术（ACBT）定义方法呼吸控制（BC）胸廓扩张运动（TEE）用力呼气技术（FET）,康复治疗方法排痰训练,物理因子冶疗作用常用方法超短波治疗超声雾化治疗,康复治疗方法运动训练,下肢运动训练上肢运动训练柔韧性、牵拉(伸展)运动呼吸肌训练平衡训练,康复治疗方法日常生活指导,能量节省技术营养心理行为矫正,康复治疗方法健康教育,健康教育氧气的使用戒烟感冒预防,案例分析,患者赵，女，58岁，退休工人，患有中度到重度的慢性阻塞性肺病，伴有骨质疏松。需要坐着洗澡，但是她能自己完成其他所有的日常生活活动。她的主要困难是拿着重物行走和
12、上坡及上楼梯。她的烟龄是40包年，现在已戒烟6个月，常用的药物包括普米克和万托林。她希望能改善体能从而可以每天带着狗散步30分钟和每星期照顾她的孙子。 患者体重为56公斤，身高152厘米，体重指数是24.2。肺功能检测结果示： FEV1/ FVC为57（0.89/1.55），FEV1预计值是43。静止心率是每分钟78次，静止血氧饱和度是96%。在两次6分钟步行测试中也没有休息，她的最远步行距离是456米，步行后，血氧饱和度是94。而她感到非常严重的气促(气短指数7分)。 请问：（1）对该患者，您会设定怎样的运动方案？（2）如对该患者进行步行训练，您设定的步行时间是几分钟？步行距离为几米？,小结
13、,COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。COPD主要累及肺脏，但也可以引起全身的不良反应。肺康复治疗可以改善COPD患者的呼吸困难症状, 提高运动耐量和健康相关生活质量( HRQL), 改善患者心理障碍及社会适应能力,具有良好的社会和经济收益。COPD的肺康复方案是以运动疗法为中心的综合治疗，改善心肺耐力与周围肌肉耐力是肺康复的直接目的。对于COPD患者来说，只要存在呼吸困难，运动耐力减退，活动受限就是肺康复的适应症。,第五节 糖尿病患者的康复,陶 萍,重点与难点,糖尿病的临床表现糖尿病的临床分型糖尿病的常见并发症糖尿病的康复评定糖尿病患者的运
14、动处方糖尿病足的治疗与预防,概 述,基本概念糖尿病（diabetes mellitus，DM）流行病学,概 述,临床表现慢性物质代谢紊乱急性物质代谢紊乱器官功能障碍感染无糖尿病症状,概 述,临床分型1型糖尿病（胰岛素依赖型，IDDM） 2型糖尿病（非胰岛素依赖型，NIDDM）其他特殊类型糖尿病妊娠糖尿病（GDM）,概 述,病因确切病因尚未明确1型及2型糖尿病的危险因素,糖尿病的危险因素,概 述,概 述,常见并发症急性并发症 慢性并发症伴发病及感染,康复评定,生理功能评定心理状况评定运动耐力评估日常生活活动能力评定社会参与能力评定,康复评定,生理功能评定生化指标测定靶器官损害程度评定糖尿病康复疗
15、效评定,康复评定,心理状况评定Hamilton焦虑量表(HAMA)Hamilton抑郁量表(HAMD)简明精神病评定量表(BPRS)症状自评量表(SCL-90),康复评定,运动耐力评估运动平板功率自行车上肢功量计,康复评定,日常生活活动能力评定改良Barthel指数评定表功能独立性评定量表(FIM),康复评定,社会参与能力评定生活质量评定劳动力评定职业评定,康复治疗,康复治疗目标康复治疗原则,康复治疗,康复治疗方法饮食疗法制定每日摄入的总热量营养素的热量分配制定食谱其他饮食疗法注意事项,康复治疗,康复治疗方法运动治疗作用机制适应证和禁忌证运动处方运动注意事项运动中特殊情况的处理,康复治疗,康复
16、治疗方法药物治疗 口服降糖药注射胰岛素,康复治疗,康复治疗方法健康教育教育的对象教育的主要内容自我监测血糖,康复治疗,康复治疗方法心理治疗精神分析法生物反馈疗法音乐疗法其他手术治疗,糖尿病足的康复,糖尿病足分类和分级糖尿病足分类 分为神经性足病、缺血性足病和混合性足病糖尿病足分级Wagner分级系统、Texas分级系统、简单分级系统、糖尿病足溃疡严重程度评分（DUSS)系统,糖尿病足的康复,康复评定神经检测包括SWME检测、痛觉检查、振动觉试验足部供血评定间歇性跛行经皮氧分压（TcPO2）,糖尿病足的康复,治疗内科治疗 目的：控制血糖、控制感染，用药物改善下肢循环等外科治疗 包括动脉重建术、截
17、肢术等康复治疗 改善下肢循环感染溃烂创口和坏疽的处理,糖尿病足的康复,预防严格控制高血糖严格控制高血脂及各种导致动脉粥样硬化的因素定期进行足部检查保持足部卫生足部有畸形或其他足病时,及时就诊,案例分析,患者张，男，65岁，新诊断为糖尿病，空腹血糖在6.57.5mmol/L，餐后血糖在13.013.5mmol/L。 查体：一般情况可，身高160cm，体重70kg，血压130/85mmHg，心肺查体阴性。既往体健，喜暴饮暴食。家族中母亲是糖尿病患者。 请问：（1）该患者属于1型还是2型糖尿病？（2）请为该患者选择合适的康复治疗方法？具体方案如何？,小 结,糖尿病是由遗传因素和环境因素相互作用所致、
18、以持续性血糖升高为特征的全身代谢性疾病。糖尿病的康复治疗应以饮食治疗和运动治疗为基础，根据不同的病情予以药物治疗。健康教育及血糖自我检测是保证治疗实施的必要手段早期系统的康复治疗，不仅可以把血糖控制在正常水平，还可以防止或延缓并发症， 减少心脑血管事件，降低病死率和致残率。,第六节 肥胖症患者的康复,陶 萍,重点与难点,肥胖症的分类肥胖症的病因肥胖症的临床表现肥胖症的康复评定肥胖症的康复治疗方法,概 述,基本概念分类单纯性肥胖继发性肥胖,概 述,病因饮食结构不合理或摄食行为异常静止型生活方式遗传因素生理和心理疾病的影响性别情绪因素其他,概 述,临床表现一般表现继发功能障碍心血管系综合征呼吸功能
19、改变消化系综合征内分泌及生殖系统改变肌肉骨骼病变心理表现其他,康复评定,标准体重体重指数腰围和臀围比体脂肪率间接测量法,直接测量法密度测定法标准体重体重指数（BMI),康复评定,康复评定,康复评定,腰围和臀围比体脂肪率间接测量法直接测量法密度测定法皮肤皱褶厚度测量测量生物电阻其他,康复治疗,饮食治疗饮食治疗原则日常饮食热能调查控制膳食总热量限制碳水化合物严格控制脂肪摄入保证蛋白质供给补充维生素、矿物质水,康复治疗,饮食治疗饮食治疗方法饮食限制疗法低热量饮食疗法（LCD）超低热量饮食疗法（VLCD）绝食疗法,康复治疗,运动治疗运动处方运动方式运动强度运动时间运动频率注意事项,康复治疗,行为疗法认
20、识准备动机认知重组目标确定 自我监督刺激控制应激处理社会支持反弹干预,康复治疗,药物治疗其他治疗外科治疗中医康复治疗肥胖症的预防,案例分析,患者，张，男性，35岁，办公室文员，身高176cm，体重92kg，既往体健。问：请为该患者推荐合适的饮食治疗方法。若该患者想通过运动增强减肥效果，请为他制定合适的运动处方。,小 结,肥胖的康复治疗是一项长期艰苦的工作，在治疗前应根据肥胖者的实际情况制定一个个体化的、切实可行的康复治疗计划，将饮食治疗、运动治疗、行为治疗和祖国传统医学等方法有机地结合起来，并贯穿于肥胖者的整个日常生活中。在治疗过程中应定期检查各项指标，确定减肥的疗效，不断调整治疗计划，提高减肥的成功率。,
