1、1,医患沟通技巧,山西省长治市人民医院山西医科大学附属医院主任医师 教授 硕士生导师 周潞荣,2,据调查，临床上80的医患纠纷是由于沟通不良或沟通障碍导致的；30的医护人员不知道或不完全知道如何根据不同的情绪采用不同的沟通技巧；83.3的医护人员对沟通方式基本不了解；33.3的医护人员认为对患者及家属提出的不合理要求应不加理睬。 有研究发现，77.78的患者希望每天与医护人员交谈1次。 这两组数据中不难看出，目前医护人员的沟通能力与患者的沟通要求还远远不相适应，相当一部分医护人员缺乏沟通的理念、知识和技巧。,3,让医护人员“会说话”，不说或者少说那些不该说的话，可有效地化解许多医患纠纷。 从2
2、010年7月1日起，我国侵权责任法明确规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。但是，“要说”与“会说”却是两码事，前者是硬邦邦的法律规定，后者是和风化雨的人文关怀。 柳叶刀一篇社论警告，“中国的医生和护士正陷入危机，中国的医生和护士再也不觉得医院是一个安全的地方。其实，在许多看似不可思议的医患事件中，深入探究都会发现其中有激化矛盾的因素。 希腊医学先驱希波克拉底曾说过，医生有三件法宝语言、药物、手术刀。,4,一、课前活动二、沟通概说三、医（护）患沟通概论四、医（护）患沟通技巧五、常见医疗纠纷防范及处理技巧,医患沟通技巧,5,一、课前活动,6,我们从出生到成长，从家庭到学校、从社
3、会到职场，无时无刻不在和别人进行着沟通。那么沟通是什么？每个人对沟通的理解是不是一样的？我们自己现在的沟通能力如何？,前言,7,二、沟通概说,8,“幸福并不取决于财富、权力和容貌，而是取决于你和周围的人的相处” 。 人生的幸福就是人情的幸福 人生的幸福就是人缘的幸福 人生的成功就是人际沟通的成功积极的人像太阳，照到哪里哪里亮； 消极的人像月亮，初一十五不一样。,人生的幸福和成功,9,理解,信息,相助,沟通的关键词,只有与人良好的沟通，才能为他人所理解；只有与人良好的沟通，才能得到必要的信息；只有与人良好的沟通，才能获得他人的尽力相助。,研究表明，我们工作中70%的错误是由于不善于沟通，或者说是
4、不善于谈话造成的。,10,沟通时自我检测的四个“简单”的法则和方法,一个人必须知道说什么。 一个人必须知道什么时候说。 一个人必须知道对谁说。 一个人必须知道怎么说。 E:2014医患沟通课件罗延清-赢在执行.ppt21 42,德鲁克,11,什么是“沟通”,12,沟通既是涉及心理学、管理学和行为科学多学科的边缘科学，同时又是一门工作和生活的艺术。 有效改善医院的组织和人际沟通，不仅需有科学理论的指导，更多的则是靠医院管理者和员工在日常工作和生活中不断的探索和实践。 人生的品质是取决于他的沟通能力。 人与人之间的误会90%是由于沟通不良造成的，人与人之间的矛盾90%是由误会造成的。,13,沟：水
5、道、沟涧、山沟、障碍通：贯通、交通、通晓、通过、通知 ,为了设定的目标，把信息、思想、情感在个人或团队之间传递，并实现理解效果的过程。,沟 通 的 定义,不欢而散、扯皮较劲、相互指责、胡吹神侃、“婆说婆有理，公说公有理”不叫沟通，叫桥断。,14,传递,协调,美黑贝尔斯和威沃尔,沟通是人们分享信息、思想和情感的任何过程。,15,沟通的三大要素,有一个明确的目标实现理解的效果沟通信息、思想和情感,为了设定的目标，把信息、思想、情感在个人或团队间传递，并实现理解效果的过程。,16,沟而不通沟而能通不沟而通,沟通的层次,17,说明情况表达情感建立联系扩充需求,沟通的四个目标,18,沟通的六个步骤,1、
6、产生想法目标：知己、真心2、确定表达方式：知彼、关心3、注意情况变化：关注、精心4、领悟反馈内容：聆听、细心5、接受对方承诺：中肯、用心6、达成双方协议：诚信、同心,19,沟通的三个方式,口头语言、书面语言、图片或者图形,动作、表情、眼神,距离、持物,20,四种距离圈,21,避免消极身体语言,避免抓耳挠腮、摸眼、捂嘴等具有说谎嫌疑的动作。 避免双臂交叉在胸前，它表示抵触、抗议、不屑一顾、防范。 不要脚腿不停抖动，它在告诉别人你内心紧张、不安 不要做不必要的身体移动，它在告诉别人你内心紧张、不安焦虑 不恰当的目光长时间的死盯着不放的眼光是不礼貌的。,22,教养体现于细节细节展示素质细节决定成败,
7、23,善于说话的人几乎都不善于聆听，善于聆听的人，大多又不习惯表达。你属于哪一种呢？,24,关于倾听：“聽”: 一个“耳”字,用耳朵来听; 一个“心”字,听要专心; “目”为眼睛，眼睛也会听 ；“耳”下“王”,将说话人视为王者恭敬。 整个聽字合起来就像是一个手放在耳边用心倾听的人。,25,四种倾听,1 澄清为准确而倾听。 当求助者发出模棱两可的信息后，向其提出解意要求。2 释义为理解而倾听。 对求助者给出的解意进行重新定义，包括对情境、人物、想法等内容进行重新编排。3 反映为保持一致而倾听。 对求助者情感部分进行再解释。4 总结为主题而倾听。 用两句或更多的释义或情感反映来准确浓缩求助者的信息
8、。 E:2014医患沟通课件罗延清课件在沟通中赢得合作.ppt20,26,学会倾听是职业人的基本素质,听的不好习惯 喜欢批评，打断对方 注意力不集中 表现出对话题没有兴趣 没有眼睛的交流 反映过于情绪化 只为了解事实而听,听的好习惯 了解对方心理 集中注意力 创造谈话兴趣 观察对方身体语言 辨析对方意思并反馈 听取对方的全部意思,27,什么情况下要询问,倾听,没有听清楚没有理解想得到更多的信息想澄清说明想要对方重复或者改述已经理解,28,经过行为科学家60年来的研究，面对面沟通时三大要素影响力的比率是：文字7 声音38 身体语言55,55%,7%,38%,100%,29,语言交汇+心灵相融+微
9、笑完美的沟通,30,三、医（护）患沟通概论,31,（一）什么是医患沟通？,医患有效沟通是指医患之间确切无误的信息交流，是保证医疗程序顺利实施的首要环节，对顺利完成医疗措施至关重要。,32,医 患 关 系,一种特殊的人际关系反映的是医患双方寻求需要满足的心理状态患者寻求一种尊重，关心与爱；医者寻求一种认可，自我实现价值的感觉。,33,（二）医患沟通的特征,专业性和工作性的沟通特殊信息内容的沟通多渠道、范围广的沟通需要运用多学科知识所进行的沟通具有一定道德和法律意义的沟通以病人为中心的沟通,34,（三）医患沟通的重要性,良好的医患沟通-缩短医患间的心理差距良好的医患沟通-是医疗工作的基础良好的医患
10、沟通-有效防范医患纠纷,35,（四）沟通的层次,情感性沟通,共鸣性沟通,高,高,低,低,信任程度,分享性沟通,事务性沟通,一般性沟通,参与程度,36,（五）医患沟通的类型,从沟通的流向分： 纵向沟通 横向沟通 从沟通的渠道分： 正式沟通 非正式沟通,从沟通符号分： 言语沟通 非言语沟通从沟通的方向分： 单向沟通 双向沟通从沟通意识分： 有意沟通 无意沟通,双向有效沟通,狮子和老虎之间爆发了一场激烈的战争，到了最后，两败俱伤。狮子快要断气的时候对老虎说：“如果不是你非要抢我的地盘，我们不会弄成现在这样。”老虎吃惊地说：“我从未想过要抢你的地盘，我一直以为是你要侵略我!” 启示：相互沟通是维系同事
11、之间、下级与上级之间的一个关键要素。有什么话不要憋在肚子里，多同同事、员工交流，也让同事、员工多了解自己，这样可以避免许多无谓的误会和矛盾。 与人沟通，最难的是理解对方的观点、背景和思维方式，知道这几点后，你就可以避免许多沟通困难,37,相互间信任与友善,两只鸟在一起生活，雄鸟采集了满满一巢果仁让雌鸟保存，由于天气干燥，果仁脱水变小，一巢果仁上去只剩下原来的一半。雄鸟以为是雌鸟偷吃了，就把它啄死了，过了几天，下了几场雨后，空气湿润了，果仁又涨成满满的一巢。这时雄鸟十分后悔地说：“是我错怪了雌鸟！” 启示：领导、同事之间要相互信任，很多幸福团结的团队就毁于怀疑和猜忌。所以，对同事、员工要保持信任
12、，不要让猜疑毁了团队。,38,39,目的,增进医患了解,商谈诊治方案,解决理念冲突,化解医患矛盾,(六）医患沟通的目的,40,（七）医患沟通的原则,41,（八）医患沟通技能要素,42,（九）影响医患沟通的因素,1、信息发出者和接受者的个人因素 （l）生理因素 （2）情绪因素 （3）智力因素 （4）社会因素2、环境因素（l）物理因素（2）社会因素,43,3、患者方面,（1）患者存在明显的生理障碍。 （2）患者错误地把自己摆在被动位置。 （3）角色的行为异常。,44,业务修养差。过度疲劳或精力不足-人员少、任务重、时间紧知识、技能不足或概念误差。工作不严谨、不认真语言过于简单，忽略病人的意见对病人
13、的某些话反应过度内容解释前后不一致抬高自己，贬低别人夸大疗效及对不良预后估计不足 80%的医疗纠纷是非技术问题,4、不和谐沟通中的医方因素,45,四、医（护）患沟通技巧,46,医患关系中不存在单方的输/赢家，因为我们是时时绑在一起的。关系是平等的。只是医生在某些方面可以成为患方的老师。,47,倾 听赞 美说 服理 解,认 同理 性移 情对 焦,医患沟通技巧,48,主动关心、帮助、体贴病人主动耐心安慰病人主动热情接诊病人主动巡视病房主动相送出院病人,五主动,49,微笑多一点 仪表美一点 语言甜一点 观察细一点 操作稳一点,十个一点,爱心多一点 照顾全一点 要求严一点 效益高一点 服务诚一点,50
14、,面对病人的沟通心诀,病,人,医务人员,人,病,医务人员,先尊重病人的权益,后斟酌病人的诊疗,51,沟通的艺术,52,沟通之窗,沟通时怎样利用沟通之窗？,不知道,知道,盲目区,知道,开放区,未知区,不知道,隐藏区,别人,自己,相互尊重共同交流,虚心听取认真回应,开诚布公实话实说,相互尊重共同探讨,美国著名社会心理学家约瑟夫和哈里对如何提高人际交往成功的效率,提出了一个名为“约哈里窗户”的理论,53,从沟通上的“黄金定律”,不要用自己喜欢的方式去对待别人，而要用别人喜欢的方式去对待对方。,你希望别人怎样对待你，你就怎样去对待别人。,到沟通上的“白金定律”,54,沟通的灵魂同理心,定义：站在当事人
15、的角度和位置上，客观地理解当事人的内心感受及内心世界，且把这种理解传达给当事人的一种沟通交流方式。同理心的两大准则：,55,同理心的功效1、满足对方心理需求, 深度尊重对方2、化解人际矛盾，融洽人际关系3、消除逆反情绪，避免沟通障碍4、增加专业风范，展示人格魅力5、有利于快速达成共识，便于迅速解决问题6、具千金难买之力，且无需任何金钱投资,沟通的灵魂同理心,56,良好沟通的关键点,1、平等待人。待人热情，微笑，适当赞美对方。2、要有自信。只有在自信的状态交流，才能赢得别人的信任。3、尊重对方。不能强迫对方接受，人各有其性，相互尊重。4、信守诺言。言出必行，就会得到支持者和帮助者。5、不要保守。
16、告诉自己的体会及经验，也会获得经验和建议。6、学会倾听别人的意见。更多的情感交流，缩短双方的距离。7、增加直接交流次数。减少书面交流的频率。8、先选择能沟通的主题和事情。先易后难，循序渐进。,沟通技巧,少说抱怨的话 抱怨带来记恨少说讽刺的话 讽刺表示轻视少说拒绝的话 拒绝形成对立少说批评的话 批评招来助力,多说宽容的话 宽容乃是智者多说尊重的话 尊重增加了解多说关怀的话 关怀促进友谊多说鼓励的话 鼓励产生助力,57,58,医患沟通中请注重： 在合适的时间、 在合适的地点、 用合适的口吻、 对合适的人、 说合适的话。,59,三 多 与 三 少,医生对病人 多说几句话 多跑几步路 多动几下手,病人
17、的感受 少一分误解 少一分麻烦 少一分痛苦,60,服务常见忌语,“我是医生还是你是医生？到底听谁的？”(知识傲慢和技术傲慢),沟通时我们也许会这样,“不知道”、“没有办法”、“做不到” (拒绝、漠不关心 ) 或是“这不是我管的事(事不关己，高高挂起) ”等,61,好的，就这样，放松些,正确沟通用语,其实我们也可以这样,“我帮你了解一下”“我看看能不能帮到您”,62,绝对不能用在客户(患者)身上的用语,这是我们医院的规定 我现在很忙有什么问题吗? 你必须这是不可能的我们向来都这么做那不是我处理的我们的电脑故障了你早就应该对不起,我们下班了那不是我份内的工作你可以投诉,不过回答也是一样的,63,成
18、败全在开头的几句话(在沟通中赢得患者及其家属心的技巧),-每当病人及其家属提出要求或疑问,或是满腹牢骚时，你在答话前应该先说：是的 我想我帮得上忙！完全正确 你放心太好了 行，我负责解决没问题 包在我身上我想一定可以解决 有什么情况我会及时告诉你我确定有办法可以,64,两种说法两个结果,如一位在下级医院送到上级医院的危重病人：“今天的情况首先要感谢你们及时地将病人送来，再晚一小会儿，情况就会根本地改变，这是我们全力以赴共同努力的结果，是目前我们所能取得的最好的了”。 如：一位乳癌术后患者到北京某医院复查：你这手术做得很好，你看这切口多标准！ 病人听后心里特舒坦，回到居住地特意打电话向医生表示感
19、谢。 如：一位心脏外伤术后病人同样来京复查： 一脸不屑：你从哪儿来的？ 面露惊疑：你们那小地方还有高明的医生？你真万幸，心脏扎伤可不好救呀！你看这切口（摇头）。,65,沟通的过程是交流的过程，是双向的反馈、修正、补充的过程，它滋养着关系中的每一位。,66,促进有效沟通技巧,67,治疗性沟通中应掌握的原则与技巧,1.尊重患者，操作前取得患者及家属的理解、同意; 2.本次操作的目的、意义; 3.操作实施前患者应做好的准备; 4.操作实施过程中患者有关注意事项; 5.所用药物的名称、主要作用、给药方法、副反应等; 6.侵袭性操作的疼痛感、不适感等； 7.使用仪器过程中的注意事项; 8.耐心解答患者提
20、出的问题，帮助其了解治疗过程; 9.做好患者的心理护理，克服恐惧感和心理障碍， 提高战胜疾病的信心; 10.本次操作的费用; 11.操作治疗后可能出现的并发症及应对措施。,68,有效沟通的锦囊,锦囊1：好印象 锦囊2：称呼的讲究,69,70,锦囊3：告知的艺术:,入院诊断告知 入院制度告知 检查及治疗注意事项告知 催款告知,71,锦囊4：说服他人,因为考虑问题的角度不同，人们会选择不同的行为来维护自己的权益。在说服过程中，一定要注意考虑对方的自尊心，不要随意批评。如“那你不能这样做！”、“你怎么能这样做呢？”、“你怎么又不抽血呢？就你主意多！”这些批评人的话，容易引起对方反感，反而达不到目的。
21、 启示： 从尊重入手，从对方利益出发 达到说服的目的,72,锦囊5：让对方理解你,例：患者的姐姐来到办公室，要求特许妹妹使用自备的微波炉：“护士长，我妹妹好可怜，有时想吃点热饭热菜，我把微波炉带来了，请您准许使用！”护士长说：“我也很同情你妹妹，但病房是不允许使用电器的！你看，我办公室用的微波炉也需用电许可证才能使用，这样吧，你妹妹的饭菜拿到我办公室来热，可以吗？”患者的姐姐：“我已经带来了，你就允许吧！”护士长：“不好意思，我不能违反原则！”患者的姐姐：“那就要麻烦你们了！”护士长：“没关系！应该的！”护士长通过和患者家属交流，既说服对方遵守规章制度，又解决了患者的实际困难。 启示： 直接说
22、出你的想法 尊重对方是成功说服他人的法宝,73,锦囊6： 恰当运用心理暗示,例1：患者胡某，男，49岁，入院诊断：肝癌晚期伴骨转移，全身疼痛，肌注强痛定止痛，效果不明显，医嘱肌注生理盐水两毫升。护士马某：“胡先生，好些了吗？”胡先生：“唉哟，痛死我了，干脆死了算啦。”马护士（语气坚定）：“别急，现在医生要给你打一针效果比较好的药，以前的患者用过这种药后，都止了痛，你要相信自己用后也会有这样的效果。”胡先生顺利地接受治疗，半小时后，马护士来到病床前。马护士（关心地）：“胡先生，好些了吗？”胡先生：“好些了，多谢你们。”启示：暗示是语言、寓意创造的一种非药物的治疗效果，是心理治疗的方法之一。有时暗
23、示能带来优于药物作用的效果。,74,锦囊7： 理解、支持起到情感的同步,例：李老师5个月的孩子患了重症肺炎，医生说要住进重症监护室，看着孩子急促的呼吸，轻度发乌的小嘴，她没了主意，忐忑不安地交了住院费，匆匆忙忙地来到了住院部ICU病房的门口按了门铃，护士小张走到李老师跟前，摸摸孩子的头并亲切地问：“是住院吗？”李老师说：“是的，孩子病得好重。”小张说：“别着急，把孩子交给我，我们已接到急诊室通知，准备了氧气，马上给她上氧。您坐这里稍等一下，医生马上过来问病史。”孩子低声呻吟着，李老师不情愿地将孩子交给了小张，小张见状边接过孩子边说：“宝宝好可爱，有四五个月了吧，长得好乖，阿姨抱抱。”小张轻轻地
24、接过宝宝，哄个不停，宝宝也不哭不闹了，李老师顿时觉得放心了。 启示：找准感情的共同点，有效沟通就有了良好的开端。 情感上保持同步是达到思维同步的前提，要使护患沟通和谐，情感的同步不容忽视。,75,锦囊8： 化阻力为助力-与特殊病人的沟通技巧,与不合作病人的沟通技巧： “请尽量说说您的看法、听您一说确实有问题存在”与要求过高病人的沟通技巧 “不过，我有这样的想法。”与发怒病人的沟通技巧： 倾听、接受、理解、帮助与哭泣病人的沟通技巧： 宣泄、独处、陪伴、安抚、鼓励与抑郁病人的沟通技巧： 观察、注意、关心、重视与有缺陷病人的沟通技巧： 关心、气氛、方法与危重病人的沟通技巧： 简洁、身体语言,76,有
25、效倾听患方抱怨稳定患方情绪弄清问题关键灵活应答患方述说,整合,虚应,回避,妥协,竞争,77,医患沟通技巧的一、二、三、四、五、六,1 一个根本：诚信、尊重、同情、耐心；2 两个技巧：倾听，就是多听患者或家属说几句话；介绍，就是多对患者或家属说几句话；3 三个掌握：掌握患者的病情、治疗情况和检查结果；掌握患者医疗费用的使用情况；掌握患者社会心理状况。,78,4 四个留意：留意患者的情绪状态；留意受教育程度及对沟通的感受；留意患者对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。5 五个避免：避免强求患者及时接受事实；避免使用易刺激患者情绪的词语和语气；避免过多使用患者不易听懂的
26、专业词汇；避免刻意改变患者的观点；避免压抑患者的情绪。6 六种方式：即预防为主的针对性沟通、交换对方沟通、集体沟通、书面沟通、协调统一沟通和实物对照沟通。,79,医患沟通的六种方式,1、预防为主的针对性沟通 2、交换对象沟通 3、集体沟通 4、书面沟通 5、协调统一沟通 6、实物对照沟通,80,五、常见医疗纠纷防范及处理技巧,81,医务人员风险增加,随着社会人群维权意识的增加，一些法内、法外的维权行为在医疗过程中频繁出现，导致医务人员面临着前所未有的风险和挑战，伤医事件愈演愈烈，医生、护士遭受患者及家属的殴打攻击；因此，随着医患双方的维权行为，吸引了更多的人群加入其中，引起了社会的普遍关注，成
27、为社会不安定、不和谐的因素之一。,82,（一）风险种类,如果从临床过程来看风险主要集中在： 一是诊断：诊断明确，风险下降；反之风险增加。 二是临床用药占风险的38%。 三是侵入性医疗手术及预后，占风险的5%。但投诉争议占23%。 四是人为的差错事故。 而这四者都有其固有的规律性，要预防风险就要遵循其规律，只要掌握其规律就能够把风险降低到最低。,83,（二）医疗纠纷发生的常见原因,责任心不强服务不到位违规操作病历书写不规范制度执行不到位未尽到注意义务制度制订不全面没有尽到告知义务临床经验不足等有关,84,关注特殊患者-容易引发纠纷的人群(10类),（1）酒后之人：患者或患者家属酒后，控制能力下降
28、，容易发生争端。个别人借酒发疯，制造事端，易引发纠纷。（2）合并精神病的患者。（3）劳改、保外就医的患者或有打架斗殴前科者。（4）有潜在生命危险的人。（5）患多种疾病，与多科室有关的病人。（6）经济拮据，无亲人照看，语言交流困难者。,85,容易引发纠纷的人群(10类),（7）本院职工的熟人。为了省钱，擅自减化医疗程序，减少检查项目。因是熟人，手术前医生不做详细的交代，更有甚者不签协议书，以致漏诊、误诊，留下纠纷的隐患。（8）患者家属中有从医人员者。由于医务人员熟悉医疗行业之中的瑕疵，如某项医疗活动影响医疗效果，很容易引起纠纷。（9）有吸毒行为的患者。吸毒人员人格发生扭曲，在急需毒品时，为了寻找
29、毒品，制造事端，逼迫医务人员，以获取毒麻药品，引发纠纷等。（10）车祸或打架患者，在出现费用问题时，易出现矛盾转移，引起纠纷。,86,（三）医疗纠纷的防范,1、树立纠纷防范意识 医院医务人员应更新观念，树立法律意识和纠纷意识，在诊疗活动中保持清醒的头脑，认识到自己的一言一行、一举一动若稍有不慎就会引起病人的不满，就有可能引发医疗纠纷。,87,2、把握最佳时间窗,许多风险的发生，是有预兆的，抓住了预兆及时处理，也许就能化险为夷；已经发生的风险如果能够在最佳时间内采取有效措施，也能转危为安，要求必须要抓住最佳的时间窗。 心脏性猝死，80%为房颤所致，抢救的最好时间窗为3-5分钟。除颤每延迟1分钟，
30、抢救成功率递减7-10%。同级别的医院中对心梗患者的抢救，死亡率从4.8-17.2%；尸体解剖证明，肺栓塞误诊率达67%，正确诊断率仅有8%，而如果未治疗死亡率可高达2530%，而及时合理的治疗可降至28%。,88,3、及时尸检争取主动,对发生患者死因不明或对死因有异议的，应告知患方在规定时间(患者死亡后48小时，如具备尸体冻存条件的，可延缓7日)内提出尸检申请，拒绝尸检的，应让患者家属签字;如拒绝签的，院方应当如实记载，并记录在场的其他证人。,89,4、药物风险的预防,1）药物风险种类 在整个风险和临床不良事件中，因药物引起的占38%，其中住院患者占42%，门诊患者占34%，ICU占37.4
31、5%。常见的有复合用药使毒性增加，门诊、急诊多见于禁忌证而用药。特别是溶媒，如糖尿病患者用了糖水。缺乏针对性用药，使病情延迟、用药过量、出现不良反应等。慢性病主要表现为复合用药、广告用药。,90,2）药物风险多发人群,儿童多于成人。南京儿童医院报6岁以下占32.5%，而66.5%的是误服和过量。老年人多于其他人群，药物性风险随年龄的增加而增加，51-60岁发生率为14.4%；61-70为15.7%；71-80为18.3%；80岁以上为12.4%。点名要药医生服从者高于按常规给药。富裕人群高于一般人群，求治心切复合用药。非正规用药，农村高于城市。,91,3）药物风险法律责任认定,关于医院因用药引
32、起的风险事件在认定责任时，一般用过错推定责任原则。也就是说，药品事件发生之后，患方只需证明自己损害的后果与医院有关系，不需要证明医院有无过错，法律上即推定医院有过错。而面对这种情况，医院必须证明其行为没有过错，若不能证明则要承担相应的责任。如果证明了自己在用药的适应症、剂量、途径、用药的时间上都没有过错，则不承担责任。药品毒性和不良反应都应由药品厂家负责。,92,4）药物、器械风险法律依据,由厂家负责是按照产品质量法第43条的规定：“因产品存在缺陷造成人身、他人财产损害的，受害人可以向产品的生产者要求赔偿，也可以向产品的销售者要求赔偿。”关于厂家是否能够免责，目前存在着争议，如果产品经过检验是
33、符合国家标准的，仍然出现了不良反应，让厂家负责也很勉强，因为厂家不可能承担标准以外的责任。对于医院主要是要证明自己的行为没有过错，如适应症、用药的剂量、时间、途径、效期、配伍等都无错可挑，医院方可免责。 医患沟通文章医疗器械致人损害 可向医院索赔.doc,93,5）避免低级错误用药,低级错误用药是指稍加注意就可以避免的事故，特别是一些后果严重的事件，如说明书标明不能鞘内注射的却给予了鞘内注射（北戴河），应用了过期的药品，应用了禁用或慎用的药品等。 如某女性因长期不孕而人工受精怀孕，医生却用了孕妇禁用的抗生素。文献报告，抗生素的使用率为68.93%，某市6家医院使用率高达80%，其中头孢类、喹诺
34、酮占50%以上。还有一些达到了乱用而缺乏依据的用药。脑卒中标准方案都一样，但我国的治疗效果却远不如国外，支出药品费270亿，120亿属于无效治疗。,94,5、侵入性医疗风险预防,侵入性医疗检查，如腔镜、插管和造影；医疗有手术、介入、麻醉等。这些都是风险集中好发的环节，但又是不可缺少的临床方法。风险主要是并发症、意外情况。如心脏骤停、麻醉意外、手术损伤或部位差错事故、大出血等。预防这些风险主要从如下几个方面入手：1、术前准备全面、系统、充分，有预案；2、严格程序规定，按准入制度；3、医疗方案科学，告知主动、热情；4、术前审视确认（避免部位有错）。5、术中慎之又慎（肺叶切除案）；6、术后观察处理积
35、极主动；,95,6、输液、输血意外风险-封存实物保留证据,1）不经意中输液过量；2）配伍禁忌，输入有禁忌的药物；3）给药途径失当；4）血型查对不细，发生溶血。5）违规操作（不按时间、不按药效浓度）等。 一旦发生输液、输血反应：立即更换液体和输液器，或立即停止输液，就地处理。严密观察病情、及时记录、及时上报、保留实物封存送检。 发生医疗事故争议时，对疑似输液、输血、注射、药物等引起不良反应，有关人员应及时报告医务科、护理部、法规科，并组织有关人员会同患方对现场实物封存和启封，需检验的，由双方指定的检验机构检验。 医患沟通文章北京曾有护士因输错血被刑拘.doc,96,7、熟人朋友不简化程序,实践证
36、明，领导干部、熟人朋友就医容易忽略病史，容易简化程序，热情而忽略规范。许多风险甚至差错事故都是没有按照程序造成的，所以无论是多么熟、关系多么密切，临床程序不能简化，特别是基本的程序如望闻问切，叩触视听，基本文字资料。,97,8、避免小操作大失误,临床上有两种情况：一是小的操作出现严重后果，使患者家属、社会都不接受，这称为低级错误。另一种是估计不足，准备不充分、凭经验或主观武断而发生的事故。这两种情况常见于不同的人群。如发现应该打开的设备未打开（止痛泵事件）低级错误1-5年医务人员占58%，6-10年占14.24%，11-15年占8.09%，16-20年占6.4%。,98,9、病人企图自杀的应急
37、预案,1. 发现患者有自杀倾向，立即报告护士长及主管医生；2.移去和没收病室内的危险物品，家属24小时监护，详细交接班，密切观察患者心理变化， 3.查找自杀原因，做好心理护理；4.患者自杀，立即通知医生，迅速抢救；5.保护现场，通知医务科、护理部或总值班，做好家属的安慰工作。（健康生活报20140515：患者坠楼法院判决事件）,99,10、病人失踪的应急预案,1. 做好入院宣教，病人如有特殊情况外出要旅行请假手续并留下联系方式，特殊病人加强巡视；2.在规定时间未归或私自外出未归，立即进行多方联系,并记录于护理记录单上；3.立即上报护士长、科主任、医务科、护理部、总值班、保卫科；4.通知有关人员
38、及家属进行寻找，如未能寻到,向当地派出所报案；5.病人一经寻获,回报各有关部门,并做好详细记录。,100,11、无事之时寻有事,大量的实践证明，越是常规手术、常见病，越容易出问题，所以预防医疗纠纷关键是预防意识问题，有了意识就可能不发生，而发生纠纷往往是在没有准备的情况下发生的。不一定要把重点放在危重疑难病人身上。 心中无事方有事，心中有事才无事。这几年医务人员总是处于被动地位，主要是患者心中有准备，而医务人员却没准备。,101,如何做一个会自我保护的好医生？,如何保护自己和医生同事，首先你必须做一个会向公众表达医生权益的医生。医生的权益要靠所有医生来维护，医生需要在媒体发声，需要表达自己的诉
39、求，不能只埋头研究。我们呼吁所有医生，有任何机会在媒体发声，都要表达医生的权益，改变媒体的倾向性报道，向公众说明真相。任何好的微信、微博，都要转发给医生和其他朋友。 在大环境没有改变前，请记住以下内容：,102,1.要时刻记住病人就是明天会把你推上被告席上的原告!在当今中国特殊的医疗环境下，很多时候不是医生不好，而是病人要求太高，作为医生不得不作好自我保护。救治病人，一定要有法律意识，要从法律风险的角度去考虑某些医疗措施是否实施! 2.要学会区分医疗纠纷的高危人群，对这类人要重点防范。例如第一直觉某个病人比较“难缠”，那么这个人就可能是高危人群；还有那些政府、事业单位领导，平时在单位作威作福惯
40、了的；对自己疾病有自以为很了解，一说什么都知道的；家中有学医的；明知是危重症而家属对治疗结果期望值较高的。,103,3.要学会察言观色，发现病人或其家属有不满情绪时，要及时反省，及时沟通。如不能消除病人的不满，要及时请上级医师出马，争取把纠纷消灭在萌芽之中。注意，上级医师业务水平也许并不比你高，但往往他说的话比你管用。 4.同病人及家属的沟通工作一定要做好，讲话要注意，一定不能讲“没事”“不要紧”之类的话，须知一个普通感冒也可能合并病毒性心肌炎死人。病有一分，要讲十分，对病危病人，要反复交待病情，要让家属丢掉幻想，要让其有“死马当活马医”的感觉。对病情尚稳定的病人，也要交待所有可能的并发症，如
41、咯血病人可能因窒息致猝死。,104,5.碰到危重病人，第一时间掌握以下步骤，有百利无一害：第一时间到场，第一时间氧气，第一时间盐水，第一时间请上级。 6.掌握病情轻重，认清哪个是危重病人的，哪个不是；对待患者轻重有别。 7.对身上暂时无钱的、或者如外地打工真的无钱的，要一视同仁，给他基本的药物和检查，宁可教天下人负我，不可我负天下人。欠费有医院扛大头，对病人“欠治”也许就是我们“欠揍”，犯不着！,105,8.患者有什么不舒服，一定要随叫随到。有时你可能忙于更紧急的事，但是在稍微有空闲时，一定要到床边去看他。你看过病人之后病人出事，和你没看病人出事性质是完全不同的。 9.记录要详尽，该写的一定要
42、写，努力做到滴水不漏，患者不执行勿忘记入病程记录并于医嘱停止执行。上级医师指示要照做并记录，请有关科室会诊并要求会诊大夫留详细会诊记录并照行之，切勿班门弄斧。危重者要下病危重病后让家属签字，病人如果拒绝做某些检查或治疗要签字为证。 不要主动叫病人出院，让病人来要求出院。 不管怎样的病历都记得要写上“不适随诊”这句话，万一病人离开医院后病情恶化你就有退路。,106,106,病历的重要性,新的病历书写基本规范自2010年3月1日起施行。卫生部于2002年8月首次专门就病历书写问题颁布的病历书写基本规范(试行)(卫医发2002190号)同时废止。 山西省卫生厅编写的病历书写规范于2010年11月正式
43、修订出版，全省各级医疗机构要严格按照执行。,107,提高医务人员对病历的法律意识,病历在处理医疗纠纷时的原始证据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束 因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。,108,病历书写和管理的“违章”行为,1.病历中关键内容杜撰一个提高效率的小聪明= 提前写手术记录 （患者“没能下”手术台）2. 病历的盲目“整理” 一例60万标的医疗诉讼案件中的突发状况 病历被指责为伪造：两份不同的病程
44、记录“优秀”的医学文件灾难性的法律文书,109,病历书写和管理的“违法”行为,侵权责任法第58、61条关于病历违法条款隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；伪造、篡改或者销毁病历资料。多视角评价病历缺陷，程度不等，“违法”最严重，构成“伪证罪”；某市纠纷案例医疗缺陷汇总：病历缺陷居“第二位” 医疗事故的发生与防范（附案例分析）周潞荣.ppt39-44,110,遵守核心制度是底线,从首诊负责制度、三级医师查房、分级护理、各种讨论、会诊、危重患者抢救、查对制度、抗生素分级使用和合理使用、手术分级管理等方面要严格执行。对病情的观察，一定要仔细、认真、精心，严禁推诿病人。这些核心制度，是我们医务人员遵
45、纪守法的基本底线。如果查对制度执行不严格，将出现患者身份识别不清、张冠李戴、发错药、打错针、输错血、开错刀的情况。如果未执行手术核查制度，就不难理解为什么在一家医院两个孩子同时手术，结果被推进了错误的手术室，要切扁桃体的孩子被开了胸，要做心脏手术的孩子被切除了扁桃体这样的致命错误。 医疗安全与核心制度.ppt51,111,医疗质量的高低，关键在于提高医护人员的整体素质； 而加强医疗安全，关键是要将各级医务人员的执业行为建立在法制化、制度化、标准化和规范化的基础上。 因此，规范临床科室的质量管理及各级医务人员的医疗行为，让大家懂得做什么才对，如何做才好；懂得预防为主及树立医疗警惕观念，是新形势下提高医疗质量，确保医疗安全，防范医疗风险的重要举措。,112,解释和道歉 30%改正错误 20%赔偿损失 14%及时纠正治疗方案 12%承认错误 11%医院或有关第三方调查 3%纪律处分 3%认真倾听，不把人当疯子 4%诚实 3%,
