1、亚洲高血压合并左心室肥厚 诊治专家共识,长庆油田职工医院心血管内科Zxk2017-01-17,目 录,前 言,高血压合并 LVH 的流行病学,高血压合并 LVH 的发生机制及危害,高血压合并 LVH 的诊断方法和诊断流程,高血压合并 LVH临床管理推荐,高血压合并 LVH 的治疗策略,总 结,高血压合并 LVH患者的随访,左心室肥厚(LVH) 是一种心室壁增厚、心肌重量增加和心肌重塑的心肌变化现象。在生理状态下一些从事高运动负荷的运动员可以出现代偿性 LVH，但高血压作为引起心肌病理性改变的重要疾病之一，可导致血流动力学、神经体液等方面的诸多异常变化，使心肌产生病理性 LVH。临床上有超过 3
2、0% 的高血压可能发生 LVH，且发生率与高血压严重程度呈正相关。,前言,已知高血压和 LVH 均是心脑血管病独立危险因素，高血压伴 LVH 的加权危险将会加剧并促进心脑血管病的发生和进展，因此高血压伴 LVH 是一种必须关注的靶器官损害。亚洲经年龄调整的高血压患病率为 20% 30% ，且增长速度快于西方国家。中国的队列研究显示，64. 6% 的正常高值血压( 高血压前期) 者 17 年后发展为高血压，总死亡率为 27. 9 /1000 人年，主要死因是脑卒中。日本的研究显示: 高血压患者 LVH 患病率 50% ，并伴随心血管事件显著增加。有效控制血压、逆转 LVH 可显著降低心血管事件及
3、死亡风险。对此，亚洲地区的高血压指南均将 LVH 作为重要的高血压心脏靶器官受损指标，也指出控制血压是延缓以及逆转 LVH 进程的重要治疗策略。,前言,目 录,前 言,高血压合并 LVH 的流行病学,高血压合并 LVH 的发生机制及危害,高血压合并 LVH 的诊断方法和诊断流程,高血压合并 LVH临床管理推荐,高血压合并 LVH 的治疗策略,总 结,高血压合并 LVH患者的随访,目前高血压患者 LVH 的临床诊断主要依赖于心电图(ECG) 和超声心动图(ECHO)。不同的方法得到的 LVH 检出率存在较大差异。一项纳入 26 项研究的回顾性分析显示，高血压患者中心电图诊断的 LVH 检出率为
4、18. 1% 18. 9%，其中男性检出率为 24. 2% 24. 4%，女性检出率为 16. 6% 16. 8%。在统一的诊断标准下(SV1 +V5 /V63. 5 mV) ，高加索人高血压患者心电图诊断的 LVH 检出率为 8. 6% 26. 4%。一项日本研究中高血压患者心电图诊断的 LVH 检出率高达 40%。不同研究显示中国大陆高血压患者心电图诊断的 LVH 检 出 率 为19. 2% 34. 3%，在一项中国台湾地区的研究中发现原发高血压患者中心电图诊断的 LVH 的检出率为 13. 0%,高血压合并 LVH 的流行病学,一项纳入 30 项研究的回顾性分析显示，高血压患者 ECHO
5、 诊断的 LVH 检出率为 35. 6% 40. 9% ，其中男性检出率为 36. 0% 43. 5% ，女性检出率为 37. 9% 46. 2%。在统一诊断标准下左心室质量指数，LVMI125( 男) 或 110( 女)g /m2，高加索人高血压患者 ECHO 诊断的 LVH 检出率为 14. 5% 44. 8%。亚洲高血压人群中，一项日本研究中的 ECHO 诊断的 LVH 检出率高达 58. 3%，一项 印 度 研 究 中 的 ECHO 诊 断 的 LVH 检 出 率 为24. 4%。不同研究报道的中国高血压患者 ECHO 诊断的 LVH 检出率为 26. 0% 73. 2%，女性检出率明
6、显高于男性。,高血压合并 LVH 的流行病学,目 录,前 言,高血压合并 LVH 的流行病学,高血压合并 LVH 的发生机制及危害,高血压合并 LVH 的诊断方法和诊断流程,高血压合并 LVH临床管理推荐,高血压合并 LVH 的治疗策略,总 结,高血压合并 LVH患者的随访,心脏肥厚的转变过程分为 3 个阶段:进展期、代偿期和失代偿期。病理性的肥厚有向心性和离心性两种。离心性肥厚也可由向心性肥厚转变而来。目前高血压 LVH 的发生机制尚未完全阐明，其发病过程涉及血流动力学因素、神经体液调节因素、心血管组织旁分泌/自分泌因子的参与及遗传因素。其中最主要的机制是血流动力学因素和神经体液因素。,高血
7、压合并 LVH 的发生机制及危害,血流动力学因素 高血压患者同时存在压力负荷和容量负荷。压力负荷即收缩期负荷，容量负荷即舒张期负荷。两种负荷均可增加心肌细胞容积、心肌细胞尺寸以及改变胶原蛋白基质的成分，最终引起肥厚。血压是 LVH 最重要的影响因素。Framingham 研究显示: 收缩压每增加 20 mm Hg ，LVMI 男性患者增加 10. 6 g /m2，女性患者增加3. 0 g /m2。2002 年动态血压监测相关研究(PALEMA) 共入选2050 例 患 者，LVMI 在未经治疗的高血压患者中最高。,高血压合并 LVH 的发生机制及危害,神经体液因素 与高血压 LVH 有关的神经
8、体液因素包括肾素血管紧张素醛固酮系统(AAS) 、交感神经 肾上腺素系统等。高血压患者 AAS 活性增加，循环中的血管紧张素( Ang) 强力收缩小动脉、刺激醛固酮分泌而扩容、促进儿茶酚胺释放，从而显著升压。局部组织中的 Ang则发挥长期效应，通过结合其 Ang1 型受体( AT1) ，调控原癌基因和相关蛋白表达，使心肌细胞肥大、胶原增生，进而导致心脏纤维重构和 LVH。高血压伴 LVH 患者的交感神经激活比不伴 LVH患者显著增加。交感神经兴奋性升高引起去甲肾上腺素( NE) 增多，NE 通过兴奋 1 肾上腺素能受体使心肌细胞蛋白合成增多，促使心肌细胞总蛋白和非收缩蛋白合成，出现心肌细胞肥大
9、。同时，交感神经系统活性升高也导致炎症因子入侵心脏，引发心肌纤维化，进一步加重心肌肥厚。,高血压合并 LVH 的发生机制及危害,危险因素 年龄、肥胖和遗传以及高盐膳食被认为是 LVH 的危险因素。高血压患者年龄越大，LVH 发生率越高。肥胖的高血压患者 LVMI 高于不肥胖者，童年和成年时期高体质量指数（BMI) 与离心性肥厚和向心性肥厚显著相关。在血压升高程度相似的患者中左心室质量（LVM) 明 显 不 同，提示基因遗传因素参与LVH 的进程。涉及交感神经系统和 AAS 的一些基因的多态性与 LVH 的发生相关，但目前尚不能确定这些基因的多态性是导致 LVH 的原因，还是伴随 LVH 发生的
10、改变。高盐膳食也参与 LVH 的发生，已有动物实验证实高盐喂食可以诱导 LVH。,高血压合并 LVH 的发生机制及危害,高血压合并 LVH 的危害2. 3. 1 降低冠状动脉血流储备( CF) 多项研究表明高血压合并 LVH 患者，CF 显著降低，发生心肌缺血风险增加，极易引发急性缺血性事件，增加死亡风险。2. 3. 2 影响左心室功能 无论高血压合并 LVH 患者左心室收缩功能处于正常或降低的状态，LVH 都会进一步影响左心室功能，导致心力衰竭的发生和发展。对于向心性 LVH 患者，13%在随访 3 年内可进展为左心室收缩功能障碍。2. 3. 3 增加心律失常风险 合并 LVH 的高血压患者
11、与不合并者相比，心律失常风险增加 3 倍。心电图诊断的 LVH 可提示心源性猝死(SCD) 风险显著增加，ECHO 诊断的 LVH 也与复杂性室性心律失常和 SCD 风险相关; LVH 逆转可显著降低 SCD 发生。LVH 也是心房颤动的强烈危险因素，LVM每增加 1 个标准差，心房颤动风险增加 1. 73 倍。2. 3. 4 增加肾脏和主要心血管事件及死亡风险 Framingham 队列研究表明，心电图诊断的 LVH 可导致心血管病死亡率增加 8 倍，冠心病死亡率增加 6倍。ECHO 诊断的 LVH 患者心血管事件发生风险、心血 管 病 死 亡 风 险 以 及 全 因死亡风险均显著增加。LV
12、H 程度越重，心血管病风险越高。,高血压合并 LVH 的发生机制及危害,逆转 LVH 的意义 2. 4. 1 降低心血管事件风险 一项纳入 5 项研究，2449 例患者的荟萃分析表明，LVH 逆转/持续正常的高血压患者的总心血管事件风险降低 46%。逆转 LVH 可导致患者一系列临床终点降低，包括心血管病死亡、心肌梗死、脑卒中和心力衰竭。多因素回归分析显示，LVMI 降低与心血管事件降低显著相关，LVMI 每降低 1 个标准差( 25. 3 g /m2) ，心血管事件风险降低 22%。2. 4. 2 其他获益 Okin 等首次发现逆转 LVH 还可带来一些新的获益。在对 LIFE 研究中 79
13、98 例不伴糖尿病的 LVH 高血压患者随访超过 4. 6 年后发现，通过降压治疗实现 LVH 逆转的患者糖尿病新发率也显著降低。,高血压合并 LVH 的发生机制及危害,目 录,前 言,高血压合并 LVH 的流行病学,高血压合并 LVH 的发生机制及危害,高血压合并 LVH 的诊断方法和诊断流程,高血压合并 LVH临床管理推荐,高血压合并 LVH 的治疗策略,总 结,高血压合并 LVH患者的随访,高血压合并 LVH 的诊断方法和诊断流程高血压合并 LVH 的诊断包括 3 个部分: 确诊高血压; 确诊 LVH; 排除导致 LVH 的其他原因。,高血压合并 LVH 的诊断方法和诊断流程,LVH 诊
14、断方法 LVH 的诊断方法包括心电图、ECHO、心脏核磁共振成像(CM) 等，这些诊断方法的敏感性、特异性不同，费用和可及性也存在差异( 表 1) ，临床上应根据实际情况，个体化选择诊断方法。,高血压合并 LVH 的诊断方法和诊断流程,高血压合并 LVH 的诊断方法和诊断流程,1. 心电图 心电图简单易行，是目前多数指南推荐的诊断 LVH 的常用方法。心电图诊断的 LVH 的敏感性较低，对轻度 LVH 和中/重度 LVH 的诊断敏感性分别为 7% 35% 和 30% 60%。心电图诊断的特异性更高，尤其对于重度 LVH 患者，特异性高达 80% 90% 。肥胖可能影响心电图对 LVH的诊断，导
15、致漏诊率提高; 心电图诊断的特异性存在种族差异。,高血压合并 LVH 的诊断方法和诊断流程,心电图 常用标准有: Sokolow-Lyon 指数( SV1 + V5 ) 3. 5 mV2013 欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会（ESH /ESC) 高血压管理指南及 2014 日本高血压指南或 Sokolow-Lyon 指数 3. 8 mV( 中国高血压防治指南2010) ; Cornell 电压 时间乘积 244mVms( 2013ESH /ESC 高血压管理指南及中国高血压防治指南2010) 。aVL 1. 1 mV( 2013ESH /ESC 高血压管理指南) 。左心室高电压( 如 V5 2
16、. 5 mV) 可作为简易指标，用于初步诊断。多项心电图指标有预后判断价值。除心电图诊断的 LVH 外，不对称倒置 T 波、ST段压低等多项心电图异常指标也是心脑血管病的独立危险因素。,高血压合并 LVH 的诊断方法和诊断流程,2.ECHO ECHO 诊断 LVH 比心电图有更高的敏感性，最常用的LVMI 是采用 LVM 除以体表面积，其次是通过身高校正。目前公认用于 LVMI 的计算方法是 M 型超声的立方体法。2013ESH /ESC 高血压管理指南、2015 中国台湾地区高血压管理指南以及 2014 日本高血压指南推荐诊断 LVH 的标准为: LVMI115 ( 男性) 、95 g /m
17、2 ( 女性) ，计算方式左心室舒张末期内径（LVEDD ) ; 室 间 隔 厚 度(IVST) ; 左心室后壁厚度(LVPWT) :LVM( g ) = 0. 8 1. 04 ( LVEDD + IVST + LVPWT ) 3 LVEDD3+ 0. 6;LVMI( g /m2) = LVM( g) /体表面积( m2) ;体表面积( m2) = 0. 0057 身高( cm) + 0. 0121 体质量( kg) +0. 0882( 男性) ;体表面积( m2) = 0. 0073 身高( cm) + 0. 0127 体质量( kg) 0. 2106( 女性) 。2013ESH /ESC
18、高血压管理指南根据相对室壁厚度(WT)WT = ( 2 LVPWT) /LVEDD) 及 LVMI 对 LVH /左心室重构的几何构型进行了分类，见表 2,高血压合并 LVH 的诊断方法和诊断流程,2015 欧洲心血管影像协会/美国超声心动图学会(EACVI/ASE) 成人高血压超声心动图检查建议提出: IVST 或LVPWT11( 男性) 和 IVST 或 LVPWT10 mm( 女性) 为异常。该指标对向心性肥厚/重构的诊断敏感性较高，而向心性肥厚的心血管病风险预测价值很强。目前 临 床 实 践 中，以 IVST 或 VPWT11 mm 作为 LVH 的早期诊断指标，但其敏感、特异性以及国
19、际通用性还有待进一步研究确认。临床上应根据不同条件因人而异地对高血压患者进行 ECHO 检查: 在总体心血管病危险中度的高血压患者中，ECHO 可能检出心电图未能检出的 LVH; 在由心电图诊断的 LVH 的高血压患者中，ECHO 可更精确地量化评估肥厚情况，并对其几何结构和危险进行定义; 在有心脏病症状的高血压患者中，ECHO 有助于诊断其基础疾病。,高血压合并 LVH 的诊断方法和诊断流程,3. CM 在所有 LVH 无创诊断方法中，CM 的重复性最好。研究显示，CM 测量左心室体积和功能的重复性高达 98% 和 99% ，而二维 ECHO 测量仅为65% 和 94%。然而 CM 的局限性
20、包括心律失常、患者体动会造成伪影以及成本价格较高等，不用于常规诊断 LVH，可作为 LVH 鉴别诊断方法。,高血压合并 LVH 的诊断方法和诊断流程,高血压合并 LVH 诊断路径 普通高血压患者的LVH 诊断路径见图 1。不同的 LVH 检查方法临床意义有所不同( 表 3) ，对高血压患者应根据具体情况和需要选用适合的检查方法。准确诊断 LVH，并区分 LVH病因对临床预后的判断具有重要的指导意义。临床应结合患者病史、体格检查、实验室检查选择合适的诊断路径，并区分高血压合并 LVH 和其他病因导致的 LVH( 图 2),高血压合并 LVH 的诊断方法和诊断流程,目 录,前 言,高血压合并 LV
21、H 的流行病学,高血压合并 LVH 的发生机制及危害,高血压合并 LVH 的诊断方法和诊断流程,高血压合并 LVH临床管理推荐,高血压合并 LVH 的治疗策略,总 结,高血压合并 LVH患者的随访,高血压合并 LVH 的治疗策略降压是逆转 LVH 的治疗基础，高血压合并 LVH患者应尽早接受药物治疗，降低血压、有效逆转 LVH，从而减少心脑血管事件发生。1 高血压合并 LVH 患者的降压目标 国际权威高血压指南明确指出所有 LVH 患者都应接受降压治疗。中国高血压防治指南 2010推荐高血压伴 LVH 患者应参照心力衰竭患者，血压目标值为 130/80 mm Hg。2015 中国台湾地区高血压
22、管理指南及 2014 日本高血压指南未对高血压合并 LVH 患者的血压目标作出特殊推荐; 二者推荐的高血压患者总体的血压目标均为 140 /90 mm Hg。,高血压合并 LVH 的治疗策略,2 高血压合并 LVH 药物治疗策略 目前常用降压药物包括ACEI 、AB 、钙拮抗剂、利尿剂和 受体阻滞剂 5 类，以及固定配比复方制剂。现有的荟萃分析显示: 五类降压药逆转 LVH 的作用有区别( LVMI 下降百分比:AB 13% ，钙拮抗剂 11% ，ACEI 10% ，利尿剂 8% ，受体阻滞剂 6% 。对高血压合并 LVH的患者首先应有效控制血压至达标; 优选具有改善 LVH 循证医学证据的药
23、物。目前 AAS 阻断剂的证据最多。,高血压合并 LVH 的治疗策略,药物选择和应用 AAS 的激活可使血压增高，直接导致心肌细胞肥厚和纤维化，对高血压合并 LVH的发生、发展起关键作用。AAS 阻断剂( ACEI 或 AB 类药物) 比其他降压药物能更有效降低 LVMI。1. ACEI 早期临床研究通常认为 ACEI 逆转 LVH 的作用优于钙拮抗剂、利尿剂和 受体阻滞剂。近年发表的荟萃分析显示，ACEI逆转 LVH 的作用与其他降压药相比差异无统计学意义。另外，ACEI 抑制缓激肽的降解，使用 ACEI 后体内缓激肽的量将聚集增多，引起咳嗽、血管神经性水肿等不良反应较多，患者治疗的依从性下
24、降，这种现象在亚洲更为常见。,高血压合并 LVH 的治疗策略,2. AB AB 逆转 LVH 的作用已经得到大量临床研究和荟萃分析结果确认。AB 逆转 LVH 的作用优于其余四种降压药，LVMI 下降百分比显著增加 3. 2% ( P = 0. 002) ，而收缩压的变化差异无统计学意义。氯沙坦是目前唯一具有逆转 LVH 并改善心血管硬终点证据的 AB。LIEF 研究是全球第一个也是唯一的一个在高血压合并 LVH 人群中进行的前瞻性心血管终点研究，纳入 9193 例心电图诊断的 LVH 的高血压患者，随机接受以氯沙坦或阿替洛尔为基础的降压治疗。结果显示在降压水平相当的前提下，氯沙坦较阿替洛尔有
25、更强的逆转 LVH 的效果，并进一步降低非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中及心血管病死亡的复合终点风险13% 以及脑卒中风险 25%，同时显著降低新发心房颤动风险 33% 和新发糖尿病风险 25%。研究结束时，82% 的向心性重构和84% 的向心性肥厚患者获得逆转。基于此研究，各国高血压指南推荐高血压伴LVH 人群使用 AB。,高血压合并 LVH 的治疗策略,3. 受体阻滞剂 受体阻滞剂与 肾上腺素能受体结合，从而拮抗神经递质和儿茶酚胺对心脏 受体的激动作用，实现改善 LVH 的目的。常用的 受体阻滞剂中普奈洛尔和阿替洛尔等非选择及亲水性的 受体阻滞剂在临床试验中逆转 LVH 的作用较弱，亲脂性
26、、高度 1 选择性的 受体阻滞剂可能具有改善LVH 的优势，但目前循证医学证据还不够充分。,高血压合并 LVH 的治疗策略,4. 醛固酮受体拮抗剂 醛固酮受体拮抗剂通过抑制心肌成纤维细胞和血管周围间质的纤维化，逆转LVH。一项纳入 202 例高血压合并 LVH 患者的随机对照研究结果显示: 依普利酮逆转 LVH 的作用与依那普利间的差异无统计学意义。鉴于血压达标与逆转 LVH 同 等 重 要，在 应 用AAS 阻断剂不能有效达标的情况下本共识建议: 采用 AAS 阻断剂联合高度心脏选择性、亲脂性高的 受体阻滞剂、小剂量利尿剂或钙拮抗剂以达到目标血压水平; 也可以考虑使用单片固定复方制剂，以提高
27、依从性。,高血压合并 LVH 的治疗策略,目 录,前 言,高血压合并 LVH 的流行病学,高血压合并 LVH 的发生机制及危害,高血压合并 LVH 的诊断方法和诊断流程,高血压合并 LVH临床管理推荐,高血压合并 LVH 的治疗策略,总 结,高血压合并 LVH患者的随访,1 血压控制达标( 140 /90 mm Hg)2 高血压 LVH 的筛查及诊断共识: 所有高血压患者均应采用心电图进行 LVH 筛查;有条件进行ECHO 的医疗机构应对所有高血压患者行 ECHO 筛查，并将 LVMI 测定作为常规项目开展; LVMI115( 男) 、95 g /m2 ( 女) 作为主要诊断标准; IVST
28、或LVPWT11( 男) 、10 mm( 女) 作为简易的早期评价指标，提示早期 LVH 的诊断; 对心电图阳性而无条件行超声诊断的基层医疗机构可转至上一级医院进行 ECHO 检查; 对临床解释不清的 LVH 可行 CM鉴别诊断。,高血压合并 LVH临床管理推荐,建议: 心电图作为高血压合并 LVH 的主要筛查方法; ECHO 作为高血压合并 LVH 的主要诊断方法; 心肌 CM 作为 LVH 的鉴别诊断方法; 有心脏超声的医疗机构的超声心动图室将 LVMI 指标作为常规项目开展。,高血压合并 LVH临床管理推荐,3 高血压合并 LVH 的治疗 建议: 控制盐摄入量、减低体质量、改善焦虑等心理
29、状态是改善高血压合并 LVH 的重要行为生活方式干预; 对明确诊断的高血压合并 LVH 优先推荐有循证医学证据的 AB( 氯沙坦) 50 100 mg / d; 血压不达标的患者可应用双倍剂量 AB 加小剂量利尿剂，提倡单片固定复方制剂;没有氯沙坦的医疗机构可考虑其他 AB 或 ACEI，但证据强度较弱; 对有舒张或收缩功能不全迹象，心率偏快( 心率 75 次/min) 或者有心房颤动的高血压合并 LVH 患者可联合使用高度心脏选择性、亲脂性高的 受体阻滞剂; 血压仍不能达标的患者可联合使用长效钙拮抗剂; 直接血管扩张剂( 肼苯达嗪) 和短效 受体阻滞剂( 哌唑嗪) 慎用于高血压合并 LVH
30、患者。,高血压合并 LVH临床管理推荐,目 录,前 言,高血压合并 LVH 的流行病学,高血压合并 LVH 的发生机制及危害,高血压合并 LVH 的诊断方法和诊断流程,高血压合并 LVH临床管理推荐,高血压合并 LVH 的治疗策略,总 结,高血压合并 LVH患者的随访,随访包 括: 血 压 及 LVH ( 心脏结构和功能) 的随访。1 血压随访 推荐: 明确诊断高血压合并 LVH 患者可以通过诊室血压、家庭血压和动态血压监测，进行降压药物调整，以实现药物治疗后的血压达标。高血压合并 LVH 诊断早期可 1 3 个月随访 1 次，若治疗已 6 个月，使用了至少 3 种降压药，血压仍未达标，应考虑
31、将患者转至高血压专科门诊或上级医院治疗。2 LVH 随访 推荐: 采用 ECHO 对患者 LVH 的逆转状态进行随访评估。干预早期可 6 个月时随访复查，以后可一年检查一次。有研究显示，经规范的降压治疗，6 个月后可观察到 LVH 改善，而检测到的 LVH改善对心血管事件具有预后价值。对伴有心房颤动的高血压 LVH 患者，1 3 个月可采用心电图进行心率、心律和 LVH 指标的随访。另外，随访中还应包括血脂、血糖、血肌酐、血钾，以及其他需要的靶器官损害指标的检测，为高血压合并 LVH 患者的评估提供全面的信息。,高血压合并 LVH 患者的随访,目 录,前 言,高血压合并 LVH 的流行病学,高血压合并 LVH 的发生机制及危害,高血压合并 LVH 的诊断方法和诊断流程,高血压合并 LVH临床管理推荐,高血压合并 LVH 的治疗策略,总 结,高血压合并 LVH患者的随访,谢 谢！,
