1、ESCARVAL-风险研究带来的思考,青大附院 崂山院区 心内科 褚现明医学博士 副主任医师硕士研究生导师,目录,ESCARVAL-风险研究解读,我国高血压管理现状,如何优化高血压管理？,2016年， Journal of Hypertension 杂志发表ESCARVAL-风险研究,Redon J, et al. J Hypertens. 2016 Jun;34(6):1075-83.,在综合医疗环境下高血压对有心血管危险因素患者的死亡率和心血管疾病负担的影响ESCARVAL-风险研究,ESCARVAL-风险研究是一项基于电子健康档案的真实世界研究,一项基于电子健康档案的地中海人口研究，纳入
2、Estudio Cardiovascular Valencia-risk project(瓦伦西亚心血管风险研究)的52,007例年龄30岁(平均年龄62.6岁)、未发生心血管疾病、伴至少一项心血管危险因素的患者(其中伴高血压79.0%，糖尿病37.3%，血脂异常88.2%)研究终点包括全因死亡、因冠心病(CHD)或卒中住院平均随访3.2年,研究目的：评估高血压对于全因死亡和因心血管事件住院的归因危险度，同时也评估其他危险因素和危险因素聚集的归因危险度,Redon J, et al. J Hypertens. 2016 Jun;34(6):1075-83.,ESCARVAL-风险研究参与者的基
3、线特征,Redon J, et al. J Hypertens. 2016 Jun;34(6):1075-83.,ESCARVAL-风险研究结果显示：高血压增加全因死亡和因冠心病、卒中住院风险,Redon J, et al. J Hypertens. 2016 Jun;34(6):1075-83.,从人群归因危险度分析，高血压是导致心血管事件和死亡的首要危险因素,Redon J, et al. J Hypertens. 2016 Jun;34(6):1075-83.,随访5年，心血管危险因素在不同性别导致心血管终点事件和死亡的人群归因危险度(95% CI),RR：relative risk,
4、相对风险；PAR：Population attributable risk,人群归因危险度,多重心血管危险因素聚集增加心血管事件和死亡风险,Redon J, et al. J Hypertens. 2016 Jun;34(6):1075-83.,随访5年，心血管危险因素聚集在不同性别导致心血管终点事件和死亡的人群归因危险度(95% CI),研究结果揭示了在真实世界中，高血压是导致心血管事件和死亡的首要危险因素数据提示需要控制心血管危险因素，且加强高血压一级预防对于减少心血管疾病负担具有很大的潜力,Redon J, et al. J Hypertens. 2016 Jun;34(6):1075-
5、83.,ESCARVAL-风险研究小结,目录,ESCARVAL-风险研究解读,我国高血压管理现状,如何优化高血压管理？,心脑血管疾病依然是我国居民健康的主要威胁,1990 年2014 年中国城乡居民心血管病死亡率变化,2014年中国心血管病死亡率仍居疾病死亡构成的首位，高于肿瘤及其他疾病2014 年农村、城市的心血管病死亡率分别为295.63/10 万和261.99/10万，即每5例死亡中就有2例死于心血管病,国家心血管病中心. 中国心血管病报告2015. 北京:中国大百科全书出版社. 2016:,我国约50%的心血管、慢性肾病及糖尿病死亡可归因于高血压,一项研究评估高血压、高血糖、高血脂及高
6、BMI是心血管疾病、慢性肾病及糖尿病等风险因素对全球心血管疾病、慢性肾病及糖尿病所致死亡的影响,The GlobalBurdenof MetabolicRiskFactorsforChronicDiseases Collaboration. LancetDiabetesEndocrinol.2014;2(8):634-47.,Lewington S, et al. Lancet.2002,360(9349):1903-1913.,降压治疗是降低心血管风险的重要手段,血压下降幅度与心脑血管事件的发生密切相关，每1mmHg的下降都意味着生命的挽救,来自真实世界的HAPPEN研究：揭示了我国高血压治
7、疗态度、观点和需求,一项在中国开展的真实世界研究由张新华教授在ESH2015最新研究专题报告中发布了研究结果该研究展示了我国高血压治疗的现状与需求，并为进一步提高我国高血压防治水平提出了建议,研究方法,研究于2014年11月2015年1月从北京(34)、上海(18)和广州(25)的三级医院中随机筛选心脏病医生、肾脏病医生和高血压患者参与问卷调查。问卷调查由遵守ESOMAR行为准则的经过训练的采访人员执行共有100名心脏病医生、30名肾脏病医生和400例患者完成了调查,1. XH Zhang, presented at ESH 2015, Jun 15, 2015, Milan, Italy.2
8、. X. Zhang, et al. Journal of Hypertension,2015,33(e-Supplement1):e128,入选医生与患者情况,原发性高血压无合并症患者160例，高血压伴慢性肾病、糖尿病、冠状动脉疾病、卒中和其他疾病者分别有100例、58例、51例、15例和16例。目前最常用的降压药物种类依次为钙通道阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂,1. XH Zhang, presented at ESH 2015, Jun 15, 2015, Milan, Italy.2. X. Zhang, et al. Journal of Hypertensio
9、n,2015,33(e-Supplement1):e128,HAPPEN研究结果显示：医生对高血压患者血压目标值设定较为宽松,尽管中国高血压防治指南推荐高危患者(如伴糖尿病或慢性肾病)的目标血压为130/80mmHg，但医生为大多数患者设定的血压目标值仍为140/90mmHg，不论患者是否伴有合并症,1. XH Zhang, presented at ESH 2015, Jun 15, 2015, Milan, Italy.2. X. Zhang, et al. Journal of Hypertension,2015,33(e-Supplement1):e128,欧洲高血压认知调查和研究提示
10、：国外医生同样存在降压目标设定宽松的情况,110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 210,收缩压,543210,舒张压,876543210,60 70 80 90 100 110 120,(a),(b),相关频率密度(%/mmHg),SHARE(欧洲高血压认知调查和研究)是一项针对高血压诊疗医生进行的开放性研究，共2629位医生参与；问卷包括45个问题，预计15分钟填写完成,Redon J, et al. J Hypertens,2011;29(8):1633-1640.,HAPPEN研究结果显示：医生高估了患者对血压目标值的知晓情况,患者比例(%),调
11、查结果显示，尽管医生们宣称告知90%的患者其血压目标值，但只有67%的患者知晓自己的血压目标值,1. XH Zhang, presented at ESH 2015, Jun 15, 2015, Milan, Italy.2. X. Zhang, et al. Journal of Hypertension,2015,33(e-Supplement1):e128,HAPPEN研究结果显示：绝大部分医生和患者希望在接受治疗2周内控制血压,医生和患者均希望在初始治疗或改变处方药物后，血压能够尽快达标；其中93%的医生和76%的患者希望在接受治疗的2周内血压能得到控制,93%,76%,医生比例(%)
12、,医生比例(%),1. XH Zhang, presented at ESH 2015, Jun 15, 2015, Milan, Italy.2. X. Zhang, et al. Journal of Hypertension,2015,33(e-Supplement1):e128,HAPPEN研究结果显示：医生与患者均显著高估了实际血压控制率,患者比例(%),根据过去2周的血压测量结果，知晓血压目标值的患者中，仅31%的患者血压达标，但85%患者宣称所有时间或大部分时间血压达标。同样，医生宣称70%的患者血压达标,1. XH Zhang, presented at ESH 2015, J
13、un 15, 2015, Milan, Italy.2. X. Zhang, et al. Journal of Hypertension,2015,33(e-Supplement1):e128,HAPPEN研究实际血压控制率与中国大型三甲医院血压管理现状调查结果一致,30.6%,采用多中心横断面临床流行病学调查，在我国北京、上海、广州等分布于不同地理位置的22个城市中，选择92家三甲医院，于2009年4月20日至5月31日，对就诊于心内科、肾内科、内分泌科门诊的5,086例18岁以上高血压患者进行流行病学调查,血压达标标准：糖尿病或慢性肾病患者130/80mmHg；其他患者140/90mmH
14、g,CHINA STATUS：中国高血压控制现状严峻，即使三甲医院血压控制达标率仅30.6%,胡大一, 等 . 中华心血管病杂志.2010;38(3):230-238.,我国社区医院血压达标率更不乐观，仅27%,我国1000个社区健康中心血压控制调查,27%,一项政府资助项目，旨在改善我国社区高血压控制现状纳入中国8个省份1000家社区健康服务中心在2007年3月至2010年12月共入组249830例高血压患者达标标准：140/90mmHg,Wang Z, et al. Am J Hypertens.2014;27(2):252-259.,但是HAPPEN研究结果显示，大部分医生与患者对目前血
15、压控制现状感到满意,满意或部分满意比例(%),62%的医生对达标患者比例完全或部分满意，88%的患者对现有治疗感到满意,1. XH Zhang, presented at ESH 2015, Jun 15, 2015, Milan, Italy.2. X. Zhang, et al. Journal of Hypertension,2015,33(e-Supplement1):e128,目录,ESCARVAL-风险研究解读,我国高血压管理现状,如何优化高血压管理？,2013ESH/ESC指南指出：治疗惯性是导致真实世界血压控制不佳重要因素之一,真实世界中血压控制率低的三大原因：,2013 ES
16、H/ESC 高血压管理指南：,Mancia G, et al. J Hypertens.2013;31(7):1281-1357.,临床惯性(clinical inertia)，2001年由Lawrence S. Philips首次提出；是指对于特定的情况，若治疗目标是明确的，治疗是有效的，但医务人员并没有依据指南，结合患者的病情采取措施，患者在未达到治疗标准时，不积极调整治疗方案等，尤其是在慢病管理领域，临床医生未充分运用能有效预防不良事件如死亡、心肌梗死和脑卒中的措施,治疗惯性(Therapeutic inertia)， 2006年由Eni C. Okonufa提出；当患者未达到治疗目标时
17、，治疗者未进一步强化治疗的现象,1. Phillips LS, et al. Ann Intern Med.2001;135(9):825-834.2. Okonofua EC, et al. Hypertension.2006;47(3):345-351.,什么是治疗惯性？,血压管理中治疗惯性存在现象之一：未按照指南严格控制血压达标,Wang L. Med Princ Pract.2004;13(5):282-285.,2001-2002年，对中国东南部12家区域级医院56名资深心内科医师进行调查100%对指南熟悉80.4%认同WHO-ISH指南，认为目标血压值应低于140/90mmHg仅5
18、1.8%按照指南要求对患者进行治疗开始治疗的平均阈值为155/95mmHg，19.6%医生的目标血压设置为160/90mmHg,血压管理中治疗惯性存在现象之二：血压不达标患者治疗方案得不到及时改变,一项多国开放性干预调研，纳入16个国家、1596个中心的35302例血压控制不佳/初治患者，接受4次随访调查，每次随访间隔一个月，调查医生的处置情况及患者血压控制情况,血压不达标患者未改变治疗方案的比例,Ferrari P, et al. J Hum Hypertens.2009;23(3):151-159.,患者比例(%),调查显示，单药治疗未达标患者需13.5个月才能获得联合治疗,单药治疗血压未
19、达标患者,13.5个月,联合,用药方案改为联合用药,一项回顾性研究，纳入3524例高血压患者，在1762例患者起始使用单药治疗高血压中，用药方案改变平均需13,5个月(512388天)，且约40%的患者在换用联合用药前使用2类高血压药物单药治疗，这种延迟时间可以反映治疗惯性研究结果还表明，治疗医生使用一种连续的单药治疗策略是常见的,Gradman AH, et al. Hypertension.2013;61(2):309-318.,医生不改变不达标患者治疗方案的主要原因是，认为治疗时间太短、等待药物疗效发挥完全,等待药物疗效发挥完全认为治疗时间太短,接近达标值或有明显改善,依从性,其他危险因
20、素降低,副作用,自测值良好，白大衣高血压,其他原因,一项多国开放性干预调研，纳入16个国家、1596个中心的35302例血压控制不佳/初治患者，接受4次随访调查，每次随访间隔一个月，调查医生的处置情况及患者血压控制情况,Ferrari P, et al. J Hum Hypertens.2009;23(3):151-159.,治疗惯性越高，血压达标率越低,回顾性队列研究，纳入2003年内随访4次以及血压升高1次的7253例高血压患者。评估治疗惯性与血压控制的关系。研究显示治疗惯性低的患者末次随访血压控制率比治疗惯性高的患者约高33倍,Okonofua EC, et al. Hypertensi
21、on, 2006; 47(3): 345-351,P趋势0.0001,血压140/90mmHg的患者比例(%),首次随访,末次随访,治疗惯性分数五分位分层,治疗惯性以TI分数表示，治疗分数越高说明治疗惯性越大TI分数=(BP升高随访次数/总随访次数)-(实际调整药物随访次数/总随访次数)，将该研究的患者按照TI分数进行5分位分层，Q1=0.100.002，Q5= 0.730.002,血压达标率降低,治疗惯性增加,如何改善治疗惯性？,尽早达标,严格达标,遵循指南,目前国内外指南均明确推荐降压治疗一般应达标140/90mmHg,中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志.2011, 39(7)
22、:579-616European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151J Clin Hypertens (Greenwich). 2014 Jan;16(1):14-26.,指南推荐在患者能耐受的情况下，尽早血压达标,在患者能耐受的情况下，推荐尽早血压达标，并坚持长期达标,治疗 2-4周评估血压是否达标，如达标，则维持治疗；如未达标，及时调整用药方案,对 1-2 级高血压，一般治疗后 4-12 周达标 ；若患者治疗耐受性差或高龄老年人达标时间可适当延长,中国高血压基层管理指南(2014),中国高血压基层管理指南(2014年修订版).中华高血压杂志.
23、2015;23(1):24-44.,跟着指南走，推动我国心血管疾病“拐点”早日到来,135,120,105,90,75,60,45,30,15,0,标化死亡率 1/10万,150,1985,1990,1995,2000,2005,2020,脑血管病,冠心病,年,总 结,2016年，Journal of Hypertension杂志发表ESCARVAL-风险研究，结果显示在真实世界中，高血压是导致心血管事件和死亡的首要危险因素立足国情，心脑血管疾病依然是我国居民健康的主要威胁，且约50%的心血管、慢性肾病及糖尿病死亡可归因于高血压；另一项来自真实世界的HAPPEN研究揭示我国高血压管理现状，表明我国多数医生与患者认知的理想血压控制与实际血压控制之间存在差距，因而造成了治疗惯性，是进一步阻碍我国高血压达标率的上升重要原因之一遵循指南，严格达标，尽早达标，推动我国心血管疾病 “拐点”早日到来,
