1、医疗机构药品风险管理,深圳市福田区人民医院 徐玉红,医疗机构药品风险管理,药品风险管理基本概念,药品管理和使用安全是医疗安全的重要组成部分,风险因素,能引发或增加风险事故发生机会或影响损失严重程度的因素，是事故发生的潜在条件，也称风险条件,直接导致损失发生的偶发事件，并可引起经济、精神、人身损害，是造成损失的直接或外在原因,即损失，一种非故意的、非预期的、非计划的损失，可能是客观的，也可能是主观的。,风险事故,风险结果,药品风险管理基本概念,相对性,可控性,主观性,药品风险管理基本概念,客观性,药品风险管理基本概念,药品安全与药品风险,客观性,复杂性,滞后性,个体差异性,1 药品设计、药品质量
2、、质量均一性2 假劣药3 ME4 相互作用,1 风险总体可接受性2 风险可接受度与疾病种类和严重程度有关3 同一药品风险因人群不同而不同，如沙利度胺4 风险与使用合理性相关,1 A类与药理性质有关，可预期2 B类与药理性质无关，不可预期，后果更严重3 少见的ADR难检测、难归因,1 据统计，平均15年才能充分发现药物风险2 监测水平提高，现在平均也需3-4年3 已知风险在人体体现也需一个较长过程,1 药品批准是根据有限研究权衡风险与效益的结果2 风险是绝对的,1年龄、性别、遗传、感应性、生理状态、疾病等,多源性,相对性,药品风险特征,药品风险管理基本概念,药品风险管理基本概念,药品风险来源,药
3、品风险管理,药品风险管理是在药品生命周期中，风险/效益反复评价过程,药品风险管理,2002年，FDAs Risks Management Framework2004年，Pharmaceutical cGMPs for the 21st Century：A Risk-Based Approach2005年，Guidance for Industry Premarketing Risk Assessment； Development and Use of Risk Minimization Action Plans，RiskMAPs； Good Pharmacovigilance Practice
4、s and Pharmacoepidemiologic Assessment2006年，ICH Q9质量风险管理指南,药品风险管理,药品风险管理,医疗机构药品风险管理,医疗机构药品风险管理,从医院药品风险管理出发，关注的应是医院本身的风险,药品风险的直接承受者,药品：二重性药品质量：专业化、技术化药品使用：专业化、个体化,定义医疗风险相关性损失时，不能仅以货币化来进行损失量度应包括病人肌体、生理、心理、精神损害，给医院或医务人员带来的经济、人力、时间、声誉等额外的资源消耗,由于在法律、法规的约束下，患者所直接承担的风险可以转化为医疗机构所承担的风险 患者和医院风险具有一定的趋同性或一致性 医院
5、应以病人安全为中心，考虑风险问题,医疗机构药品风险管理,药品风险转化的直接相关者,49%,11%,14%,26%,医疗机构药品风险管理,改编自Kuperman等，Computerphysicianorderentry:benefits,costs, and issues. Ann Intern Med.2003,Medication Use System,患者,药品,医疗机构药品风险管理药品风险因素,临床使用药品来源,医疗机构药品风险管理药品来源,医疗机构药品风险管理来源、质量(设计生产流通),1622个药物临床试验数据自查品种1184种主动撤回，占80%,医疗机构药品风险管理来源、质量(采购
6、),医疗机构只能形式上保证药品合法性和质量无条件、无能力从技术上保证药品质量,可参照GSP要求：首营企业管理、证照核查存档、公司企业法人委托授权书原件、资料的有效性时效性，实际经营范围与规定范围一致性等,首营品种管理，批准文号、医药产品注册证、进口药品注册证，标识标志条形码说明书等能鉴别药品合法与真伪的信息,CFDA，生产厂家，经营企业、交易平台医疗机构？,验收环节，如检验报告书、运输温湿度、验收记录全面、规范,法律法规仅要求医疗机构从形式上保障药品质量，即购进记录真实、完整，也就是记(抄)录信息，并未规定应如何验收入库,医疗机构药品风险管理来源、质量(采购),1、经上海市药品检验机构和罗氏总
7、部鉴定，系假冒药品 2、罗氏：该药在国内未上市，国内任何正规医院和正规销售渠道是买不到的 3、医院药品属非法采购，药品来源不明 4、超说明书用药,1、人民医院院长行政警告，分管院长诫勉谈话 2、瑞金医院院长行政警告，瑞安肿瘤诊所2董事诫勉谈话 3、2眼科医生暂停执业6m 4、瑞安诊所无证经营药品，没收、罚款、吊销医疗机构执业许可证,瑞金医院与美国合资,2010年9月，61名患者眼内注射标示为罗氏公司生产的批号为B6001B01的阿瓦斯汀(贝伐珠单抗)发生眼内炎群体不良事件,上海市第一人民医院眼科门事件合法采购问题,医疗机构药品风险管理来源、质量(采购),假药受罚,案情,医院情况,南京某医院假药
8、案,2002年ISO9000认证 2003年ISO认证通过2004复验通过 ,江苏省唯一家ISO认证医院全国也屈指可数2002-04连续发生假2起假药案,2003年该院从A公司购进甘肃某药厂生产的常葆香莲丸400盒因查无实据系该厂所生产对该院以销售假药案结案没收+罚款共计约9万元,管理达标,内外包装不一致：大包装箱为常葆丸，内包装小包装为常葆香莲丸A公司业务员王某系公司受托人，证明资料齐全此次销售除发票系伪造，其他手续皆正常但发现假药后，业务员拒绝承认药品和发票为其所提供，也查无实据虽然药库药房多人指证王某亲自送货，也未予以采信,医疗机构怎样避免这种风险？,谁能想到如此逼真的发票谁会想到长期合
9、作的真公司真人会违法销售认真执行法规，还无法避免违法销售，谁有问题,侯晓宁. 对医院药房抵御假、劣和“ 违法” 药品问题的几点思考.中国药师，2006,医疗机构药品风险管理来源、质量(采购),厂家混批：药房发现，不同时间从不同公司采购的同一厂家的HCT和扑尔敏混淆,医疗机构药品风险管理来源、质量(采购),广州珠江医院用走私药致死案,法律法规对医院能否使用患者自带药并无明文规定,风险责任如何界定？有相关手续医院就免责吗？,医疗机构药品风险管理来源、质量(自带药品),1、15名地贫患儿行骨髓移值，9死3失败2、该科副主任声称国产药效果不好，不如进口药，要求患者指定从王某某中购买特效药“马利兰”(广
10、州市场有售)，价格远高于市场价3、组织专家认证：不构成医疗事故，未从合法途径购进药品，医生收红包回扣，医院管理存在问题4、主任撤职， 医院暂停移植手术,温湿度管理有效期管理,3,备用药品、溢出药品自带药品、配液药品,2,1,药品贮存保管中的质量风险,折零药品退药药品借换药品,药房药品,临床科药品,药库药品,关键是如何保证并证明药品的贮存条件始终符合要求以及使用前是效期内的合格药品,现实世界中药品质量有赖于药品使用各环节(药房、医生、护士、患者等)的有效、及时反馈,医疗机构药品风险管理来源、质量(储存保管),复方制剂，每粒含对乙酰氨基酚150毫克，马来酸氯苯那敏1.25毫克，盐酸氯哌丁6毫克；盐
11、酸伪麻黄碱15毫克，咖啡因12.5毫克，菠萝蛋白酶16万单位。辅料为硬脂酸镁,医疗机构药品风险管理来源、质量(储存保管),四川在线消息：2016年7月13日，孕妇在输液时偶然发现脂肪乳已过期半年要求医院在整个孕期为胎儿的健康给予保障,医疗机构药品风险管理来源、质量(储存保管),香港屯门医院因诊断失误而开处抗凝血药予脑出血病人(首诊扫描未发现脑出血)致患者死亡。 来源：香港明报20111130,医疗机构药品风险管理诊断决策,正确诊断是减少、避免药品风险的前提遗憾的是，误诊率是惊人的！,患者知情权包括什么？,如何判断医生履行告知义务,谁具有处方权和医学处置权,健康报2015年7月30日,执业医师法
12、、处方管理办法：执业医师才具有行医权和处方权。医师在进行医学处置时，应以患者病情以及诊疗行为本身作为依据，否则予以拒绝。任何医疗处置均是以医疗机构及其医务人员为行为主体与责任主体，而不是患方。,患者的知情同意权边界问题？仅限于接受或拒绝医务人员所提出的治疗方案，或者在备选方案中进行选择，并不包括制订治疗方案。,医务人员充分说且患者充分理解知情同意的内容。 很难有统一标准评判或证明患者是否充分理解。因告知不充分，侵犯患者知情同意权，最终判定医院存在过失的案例不胜枚举。,医疗机构药品风险管理诊断决策,【典型案例】,医疗机构药品风险管理药疗差错(ME),To Err Is Human: Buildi
13、ng a Safer Health System (IOM 2000),ME是医疗差错中最为常见的一类错误每年有约 7000 人死于与药物相关的事故,美国总审计署(GAO):每年约有 221.6 万患者身上曾发生过药品不良反应/事件，其中约有10.6 万人因药品不良反应/事件死亡,ME与职业活动，卫生保健产品，程序，系统有关包括：处方，（医嘱等）沟通，产品标签、包装、名称，配方、调剂、分发流通、给药、管理、教育、监测、使用,JAMA 1995;274:35-43,医疗机构药品风险管理药疗差错,医疗机构药品风险管理药疗差错,Betsy Lehman, 39 岁，1994年因接受4倍处方剂量化疗药
14、物死于心力衰竭,Anna McKenna, 56, 因接受4倍剂量(每4天60mg 被医生处方为 60mg每天)化疗药物(柔红霉素)死于肾衰,两性霉素B过量致死一例美国41岁女性(有系统性红斑狼疮导致的增生性肾小球肾炎病史)因隐球菌性脑膜炎入院接受标准剂量5 mg/(kgd)两性霉素B脂质体治疗；因医师疏忽又接受了两性霉素B脱氧胆酸盐5 mg/kg治疗。给药后，患者出现心律失常、急性肾功能衰竭和贫血。在患者接受2次两性霉素B脱氧胆酸盐治疗后，医务人员发现投药差错，随即停止给药。虽立即转入ICU接受抢救，但患者还是于入院后第6天死亡。Naranjo可能性评估量表显示，两性霉素B脱氧胆酸盐很可能与
15、本例患者观察到的心脏毒性反应相关。 Ann Pharmacother 2006,40(12),医疗机构药品风险管理药疗差错医生,香港沙田威尔斯医院发生严重医疗事故，一名73岁女病人疑因实习医生出错，误服另一名病人药物致慢性肾衰竭恶化病逝。图片来源：香港大公报 20110714,2012年上海新华医院进修医生误将抗病毒药物阿糖腺苷处方为抗肿瘤药物阿糖胞苷，9名沪籍患儿误注药物，9天后才被发现并通知用药错误,据统计，2011/2012年度，香港公立医院共发生102起重大风险事件，较2010/2011年度增加5起。这些重大风险事件大部分属用药失误,医疗机构药品风险管理药疗差错医生,诊室太混乱，医生处
16、方对象错误应家长要求为一个11个月大未就诊孩子开备用药时开在一个10岁孩子处方上，并写成了10岁孩子用量,医生意识到错误时，患者家属已了无踪影查处方除姓名和小区名外，无患者直接有效联系方式,医生只有选择报警孩子太小，相关平台无任可登记信息警察协警只能在小区持扩音器扫街，但一无所获,一夜未眠的医生报告医院通过医院预防接种信息找到家长联系方式此时，11个小时过去了，所幸未服用,1,2,3,4,扬子晚报 2015-02-04，医脉通转载,医疗机构药品风险管理药疗差错医生,诊室 2,陆A,张B,陆A,张B,等啊等,陆A,张B,医疗机构药品风险管理药疗差错医生,诊断对象正确、处方时患者姓名错误，叫号时药
17、品被处方上姓名的患者取走！,医疗机构药品风险管理药疗差错医生,2013年，深圳某医院药师将处方中的艾舒(左)错发成泰诺(右)，4岁小孩出现血尿，最终赔偿3万,医疗机构药品风险管理药疗差错药师,两患者同框收方、调配，调配人员未分开处方也未向复核人员交待。虽分开扫码，但系统因扫描条码连续叫号，蒋姓患者以为都是自己的，取走了黄姓患者的伊曲康唑上完洗手间归来的黄姓患者前来取药，才发现错误,医疗机构药品风险管理药疗差错药师,医疗机构药品风险管理药疗差错药师,最终，当事药师被迫辞职，医院赔偿4万余元,医疗机构药品风险管理药疗差错药师,1、2013年10月，医生为上感患儿(2.5y)开具双扑伪麻分散片 2盒
18、 和胸腺肽肠溶片 1盒。2、取药后，妈妈在医院为小患者喂服药物，爸爸将药品说明书拿出来阅读，发现药品适应症与诊断不符，逐立即返回到医生处，发现调剂错误：将胸腺肽肠溶片调配为沙利度胺片(儿童禁用)3、立即洗胃，留观半天，多部门多科室协调处理4、赔偿协调：开价10万，医院500，5000成交。,1、沙利度胺换包装药库、药房无沟通2、药房领药人员未注意或未重视或未提醒包装更换。药师之间有无沟通！3、两药放置位置相近，原来由于包装明显不同，极易区分识别，但更换包装后，两种药品外观、大小极为相似！4、药师调剂未严格执行调剂规程，凭习惯、感觉,医疗机构药品风险管理药疗差错药师,硫必利1瓶，药房缺货，到药库
19、取货取回后将药品交给窗口人员，直接将标签贴将药品交给病人病人回家发现与之前药品不一致，打电话确认将药房将舒必利发成硫必利。整个过程，都缺少沟通、核对！ 首先药库将舒必利和硫必利搞混，取货人没核对，窗口发药人没核对，程序都没了！所幸病人进行比较,医疗机构药品风险管理药疗差错药师,1、医院只有10ml装，且每次必须以瓶为单位开具2、没有进行有效交待。口头交待，可能记不准，记不住，时间长了可能会忘3、检查相关用药最好有检查单位的进一步详细指导,单次口服2ml，家长给孩子一次服用整瓶10ml检查期间，呼吸暂停，幸及时发现抢救,医疗机构药品风险管理药疗差错药师,1、药师正在叫号发放陈姓患者的药品“甲硫咪
20、唑片”2、冯姓患者因靠在窗口，以为是叫自己，应了声“我的，我的”，就把药给取走了3、约半分钟后，陈姓患者通过叫号屏看到名字，来到窗口说取自己陈天乐的药4、药师奇怪，经询问，冯姓患者拿错药可能甲状腺功能减退5、患者只有老家地址，无法联系6、上报风险办，通过公安平台系统找到联系电话，居然有效(患者现在东莞工作) 7、患者自己已发现错拿，未服用，想联系医院，但无电话！,医疗机构药品风险管理药疗差错药师,住院保胎的郑女士错吃护士错发的另外一床患者的堕胎药米索前列醇片,2013年8月31日，河南籍王姓患者在北京天坛医院肿瘤术后治疗，第三瓶接瓶时突发严重症状，疑为肺栓塞，医院表示无力抢救。家属办理出院手续
21、，租车将其送回家乡途中偶然发现，依然挂在王患者手上的输液药瓶上标注的是另一个患者的名字，遂将遗体拉回医院讨说法。图为2013年9月1日，事发科室护士长及死者主治医生在太平间确认药瓶，承认错用药物,医疗机构药品风险管理药疗差错护士,医疗机构药品风险管理药疗差错护士,1,2,3,4,法律法规现状,超说明书用药有风险,超说明书用法风险规避5原则,法律法规现状,合理性和合法性如何取舍,目前，国内没有超说明书用法的相关法律法规只有广东省药学会提出的一个专家共识,医学技术合理性医学行为合法性超说明书用药以患者安全为第一原则,危及生命、无可替代非试验性质合理的医学实践证据药事会和(或)伦理会审核知情同意,处
22、方管理办法：开具处方的依据为诊疗规范、说明书超说明书用法虽未禁止，但法律尚未认可诊疗规范及说明书以外的药品使用证据因超说明书用药导致的纠纷面临赔偿：侵权责任法第54、58条，医疗事故处理条例第5条,医疗机构药品风险法律法规风险 以超说明书用药为例,法院采信司法鉴定结果，认定医方在此案例中存在过错，判医院向患者进行赔偿。 -第三方鉴定机构的出现和法律的认可带给医务人员的思考,医疗机构药品风险法律法规风险 超说明书用法案例分析,氟尿嘧啶植入剂患者研读病历时发现“撒布在肝、十二指肠韧带和腹腔干旁”起诉依据：1、未按说明书给药方法给药；2、擅自改变药药途径未取得患者授权；3、属实验性治疗，未经医院授权
23、 4、有违法医疗行为,医疗机构药品风险法律法规风险 超说明书用法案例分析,患者早孕1m+，出血保胎 医生开具沙丁胺醇 1d后，胃肠道症状、失眠，怀疑与药物有关，网查,1,2,3,4,FDA C类 沙丁胺醇早期有腭裂风险 松弛子宫，抑制分娩 不良事件与静脉大剂量用药有关,孕妇禁用！ 大惊、大恐、大责怪 到药房时孕妇还在哭,沟通后，患者情绪稳定 提出质疑与赔偿要求：为什么不告之？要保证胎儿安全！,医疗机构药品风险法律法规风险 超说明书用法案例分析,黄体酮注射液不良反应事件,1,2,3,4,2015年浙江ADR中心收到29起黄体酮注射液引起疼痛、硬结、水肿的不良反应报告2010.1.12015.9.
24、6浙江共119例类似报道,浙江药监局发出通报暂停使用天津金耀生产的黄体酮注射液造成较大社会影响,厂家委托检验，质量合格黄体酮注射 液：油性制剂，含2%苯甲醇，用法：1020mg，QD,黄体支持与孕激素补充共识，患者在胚胎移植前后需要黄体酮支持，一般采用肌注方式，时间1-3个月，剂量为40mg-100mg本案平均40-60mg，时间17天,医疗机构药品风险法律法规风险 超说明书用法案例分析,生产商,警示义务的主体。通过说明书向患者尽充分、及时的警示义务,对于处方药，生产商通过医师向患者尽危险警示义务“习得居间人”原则,出于对医师判断和医患关系的尊重，药师不负有一般警示义务。但对处方管理办法中规定
25、的处方审核内容应尽警示义务,1,2,3,医生,药师,医疗机构药品风险警示责任风险,警示风险典型案例,经典案例3,经典案例1,美国一男性患者因使用万艾可至阴茎异常勃起12小时，最终就医时，发现已缺血性坏死起诉药师、医师法院最终判决：医生因未尽警示义务而承担责任，药师无尽警示的法定义务,胡爱苗诉上海黄海制药厂赔偿纠纷案卡马西平片说明书中未记载其已知的ADR患者服用后出现皮疹，查说明书无此ADR，继续服用，多型红斑性药疹，住院患者胜诉：药厂赔偿8万元,北京某医院一患者住院，服用氟西汀，期间患者跳楼自杀家属起诉：要求医院、药厂赔偿患者败诉：法院判决主要依据，药品说明书已记载此项ADR，医院因此与家属签
26、订了病人看护协议，护士间隔查房，请家属24H留守,经典案例4,龙胆泻肝丸中关木通致肾事件一老老百姓，几十年如一日服用龙胆泻肝丸，终有效果肾衰竭起诉：获赔60万判决依据：医生的习得警示义务，可怜教授一世英名,经典案例2,医疗机构药品风险警示责任风险,台中总医院神外医师2010年为吴姓患者诊治，已告知医生对抗生素Baktar藥物過敏，2名医师手术后发现患者白血球过高及含有细菌，仍处方该药物，造成患者全身20%起水泡，烫伤程度为2級，检方2012年依业务过失伤害罪将两人起诉,医疗机构药品风险警示责任风险,医疗机构药品风险监测、救护风险,法律与医学杂志，2004，11(1),医疗机构药品风险监测、救护
27、风险,医疗机构药品风险管理,简单方法,检查表、流程图、鱼骨图、图表法,FMEA、HFMEA,Failure Modes and Effects Analysis(失效模式后果分析)Health Failure Modes and Effects Analysis,RCA,Root Cause Analysis(根原因分析),HACCP,Hazard Analysis and Critical Control Points (危害分析关键控制点),Risk Matrix,风险矩阵法,2003年起JCAHO已列为正式的标准，每所医院均须使用HFMEA以改善高风险流程,英国NHS广泛采用,医疗机构药
28、品风险评价方法,A prospective and systematic method of identifying and preventing product and process problems before they occur,基于HFMEA的风险评估过程,Step 1 选定主题Step 2 组建团队Step 3 过程描述(流程图)Step 4 失效后果分析Step 5 根原因分析Step 6 预防改进措施及效果评价,基于HFMEA的风险评估过程,FMEA分析实例镇痛药品的使用,主过程,子过程,FMEA分析实例镇痛药品的使用,医疗机构药品风险管理,2007年IOM研究成果，关注医
29、疗机构、长期照护机构以及社区卫生机构中药物使用系统的安全、有效应用,至少25%的药物相关性伤害可预防有很多差错预防策略，特别是医疗机构，如电子处方系统、合理用药临床决策支持系统研究为实施差错预防策略提供指引7个推荐指引,建立和维持强有力的医患关系以及第三方关系是减少药疗差错的关键途径,各种类型的医疗保健提供者应寻求建立高可靠性组织，以持续改进药物使用的安全性和质量,医疗机构药品风险管理对策,SEVEN RECOMMENDATIONS,医疗机构药品风险管理对策,系统策略,信息技术策略,组织文化策略,胜任力策略,Please write down of contents explanation f
30、or Business Area.,医疗机构药品风险管理对策,IOM, Leape等，近80%的ME属系统原因一旦出错，管理者习惯性的找人的原因，而不是系统原因,系统策略,医疗机构应努力创造一种使人不易犯错、可以及时纠错的系统,系统不仅限于某个部门、或是医疗机构内部系统可以延伸至医疗机构外，如药品审批监管、社会认知,2001年JACHO推荐基于系统管理的FMEA过程风险管理模式,IOM调查发现，33%的ME与药品包装和标签有关,FDA修改药品包装和标签规定,医疗机构药品风险管理系统策略,信息技术策略,自动化、智能化设备的应用： 单剂量摆药系统、门诊智能调配系统、智能输液泵,设计良好的信息技术、
31、智能设备可有效降低药物使用风险,信息技术的应用： COPE、Barcode、RFID、药物合理应用决策支持系统,新技术会带新风险： 新技术本身的风险、次生风险，且风险范围广,医疗机构药品风险管理信息技术策略,组织文化策略,之前的药学监护(PC)，全程化药学服务理念和行动出发点均基于纯专业技术角度,IOM报告后，风险管理原理和方法被引入药品管理、病人安全管理,风险管理组织、安全文化、信息共享文化、非责罚文化、鼓励差错报告,强制性的患者安全制度、程序、规范，标准化简单化,医疗机构药品风险管理组织文化策略,以风险管理理念为导向的患者安全组织架构、患者安全文化,医疗机构以患者安全为中心，以系统风险管理
32、管理理论和方法构建病人安全组织架构,胜任力策略,人的活动是药品风险的激发因素，提高人(包括患者)的风险意识和认知能力提高医务人员与患者之间相互沟通能力药品安全信息接受、评估能力， 规则理解、遵守能力,药师的数量 (特别临床药师的数量)、临床药师的工作方式 (集中式或分散式)。采用分散式工作方式，即药师广泛深入到临床的医院与采用集中式工作方式的医院相比，前者药疗差错可以降低50%，对病人康复造成重大影响的严重药疗差错可以降低94%,目前，管理人员、医务人员、患者并未真正客观认知药品风险，在药物使用过程中更易忽视药品潜在的风险,人非圣贤，熟人无过，风险意识认知是减少犯错的前提,医疗机构药品风险管理中应加强药师的作用,Bond, et al. Medication errors in United States Hospitals. Pharmacotherapy, 2001,医疗机构药品风险管理胜任力策略,Thank You for your attention!,
