1、护理文书书写规范培训,仪陇宏济医院护理部 李蓉 2016年11月,护理书写内容,一、意义二、定义三、护理文书写作用四、病历规范五、各项书写标准六、本院护理书写存在的问题,意义,1、法律证明文 件：涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据。2、考核：是医疗管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理专科水平为检查及评估患者护理质量的资料。3、为护理科研及教学提供重要资料。4、记录患者及家属的意见，意愿。5、患者健康状况的重要资料、沟通、评估病人。,意义,为了切实减轻临床护士的护理文件的书写负担，简化书写内容数量，体现以“病人为中心”的护理理念，做到把时间还给护士，把护士还给病人，切实深入到临床
2、，进一步提高临床护理质量和服务水平，推广使用表格式护理记录，简化护理记录，有着重要的意义。,定义,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影象、等资料的总和、包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳，分析、整理形成医疗活动记录的行为。,什么是护理文书 ？,护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。,护理文书的意义,是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。是医疗文件的重要组成部分。是护患纠
3、纷判定法律责任的重要举证。是护理质量的重要内容。是教学、科研的重要资料。,提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的医疗事故处理条例及卫生部和国家中医药管理局联合印发的病历书写基本规范中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。,护理文书的作用,护理文书的作用,1.刑事或者民事伤害案件中的证据2.商业保险理赔的根据3.医保付费凭据4.医疗鉴定依据5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证的重要证据,护理文书的作用,根据医疗事故处理条例规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴体现护理工作核心制度（护理工作管理规范），护理文书管理相关制度（临床护理文书规范第二章）和临床护理技术规范
4、的具体实施。,护理文书的作用,评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。反映患者病情发展和动态变化反映患者住院期间的医疗护理过程,护理文书的作用,在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。,国外护理界盛行一句话,就是说：如果某事没有被记录即视作没有发生。提示了护理文书的重要性。,基本原则,明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责 掌握“做什么写什么”的原则！客观、真实、准确、及
5、时、完整,怎样书写护理文书,护理文书书写的基本要求,1.书写规范 病案书写应当内容客观、真实、准确；表述通顺、语句精炼，重点突出、层次分明；书写工整、清楚、不超过格线，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹；标点符号引用正确。2.记录及时 因抢救急危重症未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。,护理文书书写规范的基本要求,3.内容、格式正确 记录应用中文和医学术语，记录后记录者签名。记录时间采用24小时制和国际记录方式。每项记录字、行之间不得留有空格。4.记录者的合法身份 实习生及试用期的
6、护士书写的护理病历，需由带教老师审阅修改并以红笔分子形式签名，如“老师名学生名” 。5.规定笔墨记录 病案应用蓝黑或碳素墨水书写。凡药物过敏者，应在病案中注明过敏药物的名称。,护理文书书写规范的基本要求,护理记录书写的原则：,体温单,体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。,体温单,一般项目栏：包括日期、手术后日数等。手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，第三次手术以此类推，每次手术填满14日止。,体温单,生命体征绘制栏：40-42之间，纵向填写患者入院、转入、分娩、出院、死亡等时
7、间，按24小时制，精确到分钟。 入院时间填写在最临近的时间点纵格内。,体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。 每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40，仍画在相应位置。,体温图绘制,体温单,体温单,体温不升时，在35线处画蓝“”，并与相邻温度相连，在其“”下方画箭头画“”，长度不超过两个小格。物理降温30分钟后测量的体温以“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。,体温单,如果患者正规手续去外院会诊，在体温单35-34之间用红笔纵向注明“外出”，回来后要及时补测，以后的体温
8、、脉搏曲线不再与外出前的连接。（术前与术后体温相连）私自离院病人体温单不允许写“外出”。记录“人未在”。,体温单,脉搏 符号“”，心率符号“”， 相邻脉搏或心率之间用红线连接。,脉搏、心率绘制,脉搏、心率绘制,脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。与肛温重叠时在蓝“”内画红点“”表示；与口温重叠时在蓝“”外画红“”表示。,脉搏、心率绘制,脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。,脉搏、心率绘制,脉搏超过180次/分，应在顶格（180）上画红叉“X”，在上面写实数,呼吸,以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色笔记录在呼吸栏目内。如每日记录呼吸2次以上，在相
9、应栏目内上下交错记录，每天的第1次呼吸记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示，在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画“R”。,特殊项目栏,大便次数（次）血压（mmHg)总入量（ml)总出量（ml)引流量(ml)身高(cm)体重(kg)过敏药物,单位：次记录患者24小时的大便次数，于当日下午测体温时询问，并计入当日的大便栏内。以数字表示。无大便“0”，灌肠后大便“E”，分子记录大便次数； 灌肠后大便1次“1E”； 正常大便1次，灌肠后又排便2次“1 2E； 大便失禁“”； 人工肛门“”。,大便次数,血压,单位: 毫米汞柱（mmHg）；记录方式：收缩压/舒张压（130/80）新入院患者常规测量
10、，记录一次，以后每日至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。一日内测量血压二次，则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格（多次测量血压者其余记录在一般护理记录单中）,总入量、总出量、引流量,单位：毫升（ml）。记录：记录患者前一日24小时的总入量/出量/引流量，填写阿拉伯数字在相应栏内。总入量/出量/引流量每24小时总结、填写一次，不足24小时总结、填写。如：12小时内总入量800ml,记为“12h 800”。总入量：进食、饮水量、输液量和输血量等总出量：大便便血、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。引流量：胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。,身高、体重,身高单位：cm填写阿拉伯数字。
11、入院当日填写一次，以后根据医嘱或病情需要测量。,体重单位：kg填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，以后每日测量一次，并记录；危重或卧床不能测量者，应在该项目栏填写“卧床”。,注：新入院患者首次测量身高、体重栏，填写“平车”或“轮椅”。,药物过敏,记录患者过敏药物的名称，用红笔逐页填写。（如出现两种药物过敏，应纵向填写在下一格内。三种以上另在一行填写。两种药物不能挤在一格里）,体温单记录要求,新入院病人当日测量体温、脉搏、呼吸三次，次日按住院患者常规2/日执行；体温超过37.5以上病人，每日至少测量四次体温、脉搏、呼吸，直至体温维持正常三天后按常规2/日执行。住院患者常规日次体温、脉搏、呼吸至少两
12、次。手术患者测4次/日体温、脉搏、呼吸、血压。重症患者（病危、一级护理、）新生儿测4次/日体温、脉搏、呼吸、（血压）。特殊情况遵医嘱。,医嘱单的书写内容及要求,医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。护士必须及时、正确的执行医嘱，对有疑问的医嘱，护士应与主管医师沟通，确认无误后在执行。医嘱包括长期医嘱和临时医嘱。医嘱的内容主要包括：护理常规、护理级别、饮食、体位、活动范围、隔离种类、各种检查、治疗、以及药物的名称、剂量、用法等。医嘱内容及起始、停止应当由有资质的医师书写在医嘱单上，医师下达医嘱时“时间”要具体到分钟，并在“医师签名”栏签名。医嘱开错或取消时，如护士已接“取消”医嘱，应用红笔签全名
13、。,长期、临时医嘱,长期医嘱包括长期医嘱与长期备用医嘱（PRN）。前者指医嘱有效时间在24小时以上，当医师注明停止时间后即失效，后者指医嘱有效期在24小时以上，必要时用。医师注明停止时间后失效。护士执行医嘱后在“护士签名”栏签全名；长期医嘱停止时，护士根据医嘱内容将医嘱注销后，在护士签名栏签全名。,长期、临时医嘱,临时医嘱包括临时医嘱与临时备用医嘱（SOS），前者指医嘱有效时间在24小时以内、在短时间内或立即执行，限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行后者指医嘱在12小时内有效、必要使用、只执行一次，过期未执行则失效。临时医嘱先执行后签字，执行后及时在“执行时间”、“执行者签字”栏内签上执行时
14、间及全名。需要即可执行的医嘱（在医嘱后标明即刻）护士应当首先执行。临时备用医嘱执行后，执行者签上执行时间与全名，12小时内未用则用红笔在该项医嘱的执行时间栏内写明“未用”两字，并在“执行者签名”栏签全名。指定时间执行的临时医嘱，应严格在指定时间内执行。每项需有护士操作的临时医嘱执行后均应及时注明执行时间并有执行者签全名。皮试医嘱在执行者处需两名护士确认后，分别签两人全名,长期、临时医嘱,一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者需要执行口头医嘱时，执行护士应当复讲一遍，双方确认无误后方可执行，抢救结束后，医师应当即刻据实补写医嘱。补写时，“时间”、“日期”栏内要有补记的日期时间，“医嘱”栏内
15、要有“补记医嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间逐条填写在“时间、日期”和医嘱栏内，“执行时间”也要填写实际执行时间，并在“执行者签名”栏签全名。,护理记录单的书写内容及要求,护理记录分为：一般患者护理记录和重症患者护理记录。,一般患者护理记录,一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号（或病案号）、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。,一般患者护理记录,“一般护理记录单”是对患者病情观察和护理过程所进行的连续性记录。各种记录内容和时间相对应，能反应护理过程及护理效果，描述要重点突出、简明
16、扼要。,一般患者护理记录,书写要求：1、 眉栏各项填写要自己清楚、内容真实、不空项。2、“日期”第一格应记录年-月-日，以下只写月-日，跨年的应加记年份（正确：2016-7-5，错误：5/7或7、5）。3、“时间”应填写记录时间，具体到分钟。4、“内容”记录患者病情、重要的治疗、检查及时间，所给予的护理措施和效果等。能及时、准确、连续地反映患者住院过程中的护理和病情变化。,一般护理书写记录,5、一页内涂改三处应重新书写。6、生命体征的观察要有具体的数据记录。7、病情观察一定要根据疾病的特点、有具体针对性（专科护理内容）。8、采取的护理措施要具体，不要用不确切的词语、患者手术切口渗血，通知医生后
17、的处理情况，观察渗血的颜色、量均应记录。9、不要出现错别字，用词要恰当。10、严禁涂改伪造。,一般患者护理记录,5、新入院/转入患者的首次记录内容：入院/转入时患者的入院方式、生命体征；护理级别、卧位；患者全身情况；特殊检查、抢救等情况；采取的主要护理措施及实施后的效果，与疾病有关的重要告知和宣教内容。6、给予特殊药物要写明给药时间、原因、剂量、用法、用药后反应（特殊药物：白蛋白、化疗药物、血制品、降压类药物、自备药物）；特殊检查要记录检查名称、检查前准备、检查后护理观察；特殊治疗、操作要记录实施的时间、结果和患者反应。7、手术患者记录内容：术前一日应记录生命体征、术前准备（包括常规或特殊的健
18、康宣教内容以及患者心理反应），拟行手术时间、麻醉方式、手术名称；术后记录麻醉方式、手术名称、返回病房时间、术后生命体征、意识状态以及伤口、引流、卧位等情况；术后三日内应记录患者伤口、引流、皮肤情况、饮食、二便、特殊检查、治疗、护理以及康复、心理状态等内容。（手术当日术前应写一次护理记录）。,转出护理记录主要内容,记录患者当前的意识状态，生命体征，病情进展，以及要交代的主要事项。例如：13：00病人自主睁眼，问答合理，四肢均可活动，口唇、甲床无紫绀，自诉无呼吸困难等不适症状，现转入内科继续治疗。13：15：病人安全转入内科等。XXX签名。,一般患者护理记录,8、全麻术后、持硬麻醉、臂丛、局麻+基
19、础麻醉等术后患者，术后每小时测生命体征一次，6次正常后为止。9、出院/转出应当记录出院/转出时间、目前状况、与疾病相关的重要告知内容。出院记录：应记录患者以什么方式离开。（如：步行、轮椅、平车） 10、患者死亡应当记录抢救时间、抢救过程、死亡时间等。11、每次记录后，记录者在“签名”栏首尾签全名。,出院护理记录主要内容,记录患者当时意识状态，生命体征、病情进展，行出院宣教交代注意事项。总结出入量，记录在体温单上，并在体温单上用红笔标明出院并注明时间精确到分钟，病人今日出院，自主睁眼，问话可点头示意，四肢均可活动，无呼吸困难，喘憋等不适症状，带尿管一枚，已签字，向病人家属指导其注意事项，行健康宣
20、教，病人家属已掌握。,一般患者护理记录,记录频次：对病危患者。必须每小时一次，病情变化随时记录；对病重患者（级护理），每四小时记录一次，护士长每天查房一次并记录；对病情稳定的患者（级护理），至少3天记录一次；对病情稳定的慢性病患者（级护理），至少5天记录一次；有病情变化或特殊检查治疗时应当随时记录。新入院病人记录三班后按级别护理要求记录，多参数监护患者必须每小时记录生命体征。记录出入量的患者，应用“重症记录单”记录，白天用蓝色铅笔画一道蓝线，夜间用红色铅笔画一道红线，并总结出入量的总数。,死亡护理记录单书写,患者什么时间病情变化，抢救经过，抢救时间，临床死亡判定标准的内容，死亡时间，尸体料理，
21、总结出入量，记录在体温单上，并在体温单上用红笔标明死亡，并注明时间精确到分钟。例如：病人呼之不应，剌激四肢未见活动，无自主呼吸，查、双侧瞳孔散大固定至边缘，心电图示直线，大动脉搏动消失，宣告临床死亡，行尸体料理。4、出入量每班总结一次（即8：0018：00）。用双红线标识。,危重患者护理记录书写基本要求,1、应客观、真实、准确、及时、完整的反应病情这化。2、用黑色或者蓝黑色签字笔记录。文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺（用医学术语）、标点正确。3、记录频率（1）、根据医嘱要求进行记录。记录时间具体到分钟。（2）、遇到特殊情况，根据病情、使用药物酌情记录生命体征的变化，,危重患者护理书写基本
22、要求,头天8：00第二天8：00大总结一次。5、每天记录四次体温情况（冰袋、冰帽、温水擦浴、酒精擦浴）并录，半小时1小时后复测体温，及时 了解体温变化。6、新入、转入患者要记录日期、时间、入院诊断、不适主诉、既往史、过敏史、主要的阳性体征、压疮评分、入院后的病情、护理措施和效果观察。7、每周一再次评估患者压疮评分。根据病情变化做好准确的评估记录。（住院病人还需评跌倒评分）,危重患者护理记录书写基本要求,8、在接到危急值时，所有的危机值必须在护理单上进行记录，并记录“通知医生，给予相应的处理措施”。9、护理记录必须突出专科特点和病情的动态变化，观察病情变化时要的连续性记录。10、危重患者护理记录
23、单书写过程中出现错字、错句，不允许涂改。（发现记录错误时：应用原笔在错字处划双横线，将正确的字写在后面，不必应一两个错字将整 页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写）。,危重患者出入量记录,（1）、静脉：药物一律不允许英文简写，要求汉字写全称（如：5%葡萄糖500ml+15%氯化钾1.5g/静脉输液100ml/h泵入）。（2）、口服：饮水量（抢救室不记，监护室、病房记录）。（3）、鼻饲：三种方法确定胃管在胃内，抬高床头（体位：半卧位、左半、右半），能全力/瑞代/瑞能/百普力*ml+温开水*ml+口服药（具体名称）胃管鼻饲。（4）、饮食：进食量200ml。（抢救室不记录、监护室、病房记录）。出量：
24、包括尿量、大便量、引流量、痰液量。（1）、尿量（ml）：用量杯准确测量，记录尿的颜色、性状、量。（2）、大便量（g）：在出栏记录实际量，病情栏内记录性状及颜色。,危重患者出入量记录,3、引以量（ml):每次倒时及时记录，记录腹腔引流、胸腔引流、胃管引流。4、痰液量（ml)：每次吸痰记录痰液性质、量、颜色。,神经系统危重患者护理记录的书写,神志：根据病情的实际情况，分为“清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、瞻望”。瞳孔：左/右，记录直径大小，光反应（灵敏、迟钝、消失）。肌力：四肢肌力情况。阳性体征：巴氏征、定向力等。,循环系统危重患者护理记录的书写,心率：用阿拉伯数字填写。心律：窦性心律。房颤心律
25、“f”表示。房扑用”F”表示。体温/末梢：末梢书写用“暖、温、凉”表示。末梢情况随着病情变化密切观察，随时记录末梢的变化，有无花斑。体温每天记录4次，特殊情况随时记录，如体温大于38.5度，采取物理降温后一小时后复测一次，并在特护记录单上记录。抢救室发热的内科患者要划体温单，夹在特护记录本上。体温连续三天正常可停止划体温单。新入科患者要测首次体温并记录。血压：测量后记录。,呼吸系统危重患者护理记录的书写,呼吸次数：用阿拉伯数字记录。呼吸音（左/右）：呼吸音描述分为“清、低、粗”、以及“痰鸣音、哮鸣音、湿罗音”。氧合：描述为“多少%”。给氧方式：经鼻导管吸氧、储氧面罩吸氧、无创伤呼吸机辅助呼吸、
26、有创呼吸机辅助呼吸 、人工鼻吸氧。给氧流量：多少用L/min。无创呼吸机辅助呼吸：模式、潮气量、呼吸频率、分钟通气量、氧浓度。（设置有及病人自已的）。痰：记录痰的颜色、性状、量。,消化系统危重患者护理记录的书写,呕血、黑便的量、次数和性质（肠鸣音是否亢进）。神志变化（出血性休克：意识朦胧或者烦燥不安）。生命体征。每小时尿量。肢温和湿度、皮肤 、甲床色泽。周围静脉尤其是颈静脉充盈情况。给予相应的措施：止血药（垂体后叶素、卡络磺钠、）、三腔引流管。,危重患者护理记录包括内容接班,患者的床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院的病历号、页码、记录时间与日期。时间、体温、呼吸 、心率、心脏的节律、血压、瞳孔
27、、氧气骨入的流量、出入量（输液量、输血量、鼻饲量、尿量、大便量、痰量）、翻身体位。内容：神志、呼吸节律、心电示波、供氧的方式（鼻导管、储氧面罩、流量面罩、有创或无创呼吸机工作模式及参数）、留置针固定位置及穿剌部位情况、各种管路的情况、目前不适症及异常体症、执行医嘱及给药情况、治疗和护理效果、皮肤情况及相应措施、护士签名。,接班的顺序,（1）、神志（神经科病人查看瞳孔情况）。（2）、呼吸系统：呼吸次数、节律、吸氧流量、呼吸机与人工气道的连接方式。（3）、循环系统：四肢末梢情况、CVP、皮肤有无花斑、是否湿冷。（4）、各种管路的名称、引流情况。（5）、皮肤情况、约束情况。（6）、特殊用药的名称、浓
28、度、剂量用泵入的速度。（7）、护理查体所见的异常及给予的治疗。,每次接班时的书写顺序,例如：患者神志清楚，瞳孔左侧直径3mm，右侧直径3mm等大等圆，对光发射存在。持续鼻导管吸氧2升/分，呼吸节律规整，心电示波：窦律。四肢皮温正常、无花斑。留置胃管长60cm，固定好，外接胃肠减压，引流出黄绿色胃内容物，给予口腔护理。留置尿管固定好，通畅、引流出黄色尿液，给予会阴擦洗。患者双上肢约束，约束战袍固定好，松紧适宜，可触及到桡动脉搏动。套管针于左前臂处，固定好，持续0.9%盐水30ml+亚宁定100mg/h静脉泵入，静脉通畅，穿剌处无红肿外渗。更换体位，骶尾压红5cm*5cm，压之可褪色，给予涂抹赛肤
29、润，美皮康保护。余皮肤完好。神经科医生查体，左上肢肌力II级，右上肢肌力IV级。,危重患者护理记录包括内容,患者的床号、姓名、性别、年龄 、诊断、住院的病历号、页码、记录时间与日期转入时间 、体温、呼吸、心率、心脏的节律、血压、瞳孔、氧气吸入的流量、出入量（输液量、输血量、鼻饲量、尿量、大便量、痰量）、翻身体位内容：患者主因*以何方式（平车、轮椅、步行）由急救车/留观室转入，既往史、目前神志、呼吸节律 、给予心电血压监测，供氧的方式（鼻导管、储氧 罩、流量面罩、有创或无创呼吸机工作模式及参数）、心电示波、目前不适症状及异常体位、留置针固定位置及穿剌部位情况、执行,危重患者护理记录包括内容,医嘱
30、及给药情况、各种管路的情况、治疗和护理效果、压疮评分（压疮评分小于18分告知家属有发压疮的风险，家属签字）、皮肤情况及相应措施（带入皮肤问题需家属签字确认）、护士签名。,新入院患者的首次书写,（1）、患者的主诉或者是入院的原因，既往史。（2）、转入的方式。（3）、转入时查体及阳性检查结果。（意识、瞳孔大小、自主呼吸 情况、身上伤口情况：身上带有的管路名称、通畅情况、引流情况：痰液情况，全身皮肤情况;血气、血糖、生化检查。（4）、入院后给予的处理措施;如心电监护、心率、节律、血压、氧饱和情况，吸氧方式、氧流量或呼吸机工作模式、参数、管道妥善固定。遵医嘱应用的药物，泵入药物的浓度、速 度。（5）、
31、评估患者的皮肤情况，压疮评分，躁动患者记录采取约束的方法。,新入院患者的首次书写,例如：患者因车祸1小时伴意识不清由急救车平车入急诊抢救室。既往体健。现患者神志不清，昏迷状态，自主呼吸26次/分，呈式呼吸，瞳孔左=3mm,右=3mm，均对光反应迟钝，四肢末梢凉。立即给予患者心电血压血氧监护，心电示波窦率。遵医嘱给予鼻导管吸氧5升/分。留置套管针于左肘正中处，抽血查xx（每一项都要具体）开放静脉，遵医嘱给予0.9%盐水500ml静脉泵入500ml/h。压疮危险因素评分为18分，属于压疮的高危人群，告知家属有发生压疮的危险，家属表示理解并签字。翻身查看皮肤情况，全身多处擦伤，左眼眶於紫肿胀，为带入
32、，家属确认签字，询问家属患者无过敏史，向家属行入科宣教。,患者转出时护理记录的书写,转出包括：转入普通病房、留观室、重症监护室、出院、死亡。转入病房、留观室：记录时间、原因、病人情况、转出方式、采取措施、带有的管路、液体的情况，陪同人员，供氧方式。重症监护室：结出入量出院：患者所带的管路情况、药物，出院宣教。死亡：描述患者生命体征情况、瞳孔情况、心电图情况，死亡时间。,患者转出时护理记录的书写,例如：转入病房：患者神志xx留置管路有xx，第x天，套管针固定在xx现在静点xx。携带xx,推床（轮椅），有无医生及家属陪同，转入xx病房。出院：遵医嘱患者出院。出院带药交至家属并向患者及家属行出院健康
33、教育，患者及家属表示理解并配合。死亡：患者瞳孔散大固定，仍无自主呼吸、大动脉搏动消失，自主心跳未恢复，遵医嘱给予床旁心电图，心电示波直线，医生宣布患者临床死亡。,抢救的护理记录内容,1、包括危重患者记录的各项内容。2、抢救时的各项治疗、护理措施的时间和效果都应该记录。3、抢救开始的时间、死亡时间应该记录。,抢救的护理记录内容,例如：患者血氧下降，为80，查血气分析为xx，遵医嘱经口吸痰一次，为黄白痰约4ml，医生立即给予简易呼吸器外接10升氧气给予通气，行气管插管，插管过程顺利，气管插管深度距门齿23cm,气囊压力xxcmH2O，听诊确定位置良好，双侧胸廓起伏一致，固定好，外接有创呼吸机辅助呼
34、吸，模式x,参数xx。患者血氧上升，为100%。遵医嘱给予0.9%盐水40ml+力月西50mg/静脉泵入2ml/h。双上肢给予约束带固定。,书写特护记录和死亡记录的注意事项,1、要注意特护记录的连续性和完整性。2、一切治疗、抢救、护理措施均应该按时间顺序记录。3、允许6小时内补写抢救记录。4、死亡时间的记录应该与医生的宣布和记录的时间（心电图直线）为准，不可听他人传达而填写死亡时间，以避免同一案例中出现了医生和护士的记录死亡的时间不一致的情况。5、要保持医护记录的一致性。,重症患者护理记录,手术护理记录单的书写内容,手术器械记录单手术安全核查表手术风险评估表,手术护理记录单的书写内容及要求,手
35、术器械记录单的填写： 手术护理记录单是指手术室巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应在手术结束后即时完成。手术护理记录单中的楣栏部分应当逐一填写，不得空格。手术名称原则按“手术通知单”的名称记录，探查术或术中改变了手术方式者，则应根据实际施行的手术填写。,手术记录单书写用内容要求,手术日期：填具体：年 月 日（如2016年10月10日）。巡回护士和器械护士在术前、关体腔前、关体腔后清点核对。清点的数目以阿拉伯数字表示，填写在相应栏目内。手术中需增加器械或敷料时，用“原有娄底量=添加数量”表示。记录完毕，巡回护士和手术 器械护士应当分别签全名术毕，将手术护理记录单放入住院病历内
36、，随时保存。手术植入放条形码粘贴处：粘贴植入患者体内器材的条形码。,手术护理记录单的书写内容及要求,手术器械记录单的填写（一）书写应当文字工整、清楚，易于辨认。术中使用器械、敷料清点等各项内容填写齐全、规范、不漏项。（二）无菌包监测合格情况经器械护士、巡回护士检查合格后，将器械包灭菌标识粘贴在手术器械记录单背面。术前、术中、关前、关后应仔细清点器械和敷料，准确真实的记录物品的名称与数量。（三）术前器械护士与巡回护士须共同清点、核对手术包中各项器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。,手术护理记录单的书写内容及要求,手术器械记录单的填写（四）术中追加的器械、敷料应及时记录。术中如出现交接班时，器
37、械护士与巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况。并由巡回护士如实记录。（五）手术结束前，器械护士和巡回护士，共同清点台上、台下器械、敷料，确认数量无误后告知医师。清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术器械记录单“备注”栏中注明，并由手术医师签全名。（六）各项记录由巡回护士在手术结束后即时完成，器械护士与巡回护士在记录单上签全名。,手术护理记录单的书写内容及要求,手术安全核查表的填写麻醉实施前：由手术医师主持、麻醉医师、手术室护士三方按手术安全核查表中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）手术方式、知情
38、同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通路建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等它内容，由核查三方共同核查确认。,手术护理记录单的书写内容及要求,手术安全核查表的填写手术开始前，由麻醉医师主持、手术医师和手术室护士三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查有手术室护士执行，并向手术医师和麻醉医师报告。患者离开手术室前，由手术室护士主持、手术室医师和麻醉医师三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）实际手术方式、清点
39、手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。,手术护理记录单的书写内容及要求,手术风险评估表的填写巡回护士按照手术风险评估表相应的内容对病人进行评估，做出评估后分别在签字栏内签名。,报告单粘贴要求,（一）血、尿、便常规粘贴在甲类化验单粘贴纸上（红色）。（二）其余化验报告单粘贴在乙类化验单粘贴纸上（绿色）。（三）要求：整张A4纸报告单不需粘贴，需要粘贴的各类化验单要求粘贴整齐。无皱褶无损坏。注：化验单以第一字对齐粘贴或与粘贴线对齐。,医疗事故处理条例明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料，虽然护士在护理活动中无过失，但是由于护理记录的缺
40、陷，破坏了护理记录的法律证据，在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，承担不该承担的责任。护理书写存在的问题1、护理书写词语使用不规范，语句不通顺，记录中存在推断：一般患者的护理记录病情变化时只描述了患者的临床症状及处理措施，没有进行效果评价，没有采取问题一处理一效果三,存在的问题,段方式的方法记录。例如：患者入院时头晕，而后再头晕情况的描述。夜间给予止痛药，无效果评价，并且第二天早晨交班上也没有记录。手术清点单护理记录备注栏，无患者术中血压、脉搏、呼吸及一切情况。护理记录缺乏专科特点，护理记录千篇一律，不能反映个性化病情，记录重点不突出，反应不出专科的特点，缺乏有价值的东西，记录中没有体现
41、出观察要点，有潜在压疮患者，护理记录单未体现观察患者皮肤状况。骨折患者术后护理记录单书写未体现专科特点，如：患者术后患肢供,护理书写存在的问题,血情况，伤口愈合情况 ，皮肤状态（尤其是老年人古骨粗隆骨折）有潜在的压疮发生，预防压疮发生的采取措施，无记录。例如：脑出血患者个别书写没有突出肢体的张力、肌力的描述。疼痛患者未记录疼痛部位，疼痛性质的描述。一般护理记录单和危重患者护理记录单之间缺乏转换语，使得记录不连贯性。好的护理记录可以印证医生病历内容，弥补医生病历的不足，好的护理病历可以成为护理人员保护自身合法权益的重要证据。存在,护理书写存在的问题,问题的护理文件在法庭上作为证据使 时，等于把医
42、院、医生、护士的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自已医疗、护理工作中没有过错，反而法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗、护理工作中确实存在问题。,儿科护理记录单填写说明,1、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在“T、HR、R、BP、SPO2”相应的栏内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需要在其数字后面书写计量单位，如：T：36.7、HR：80、R：20、HP：120/78、SPO2：98.2、意识：填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷。如患儿使用镇静剂无法判断意识状态，可写“镇静状态”。3、瞳孔：根据瞳孔大小据实填写。对光反射填写：存在、消失、如出现左、或瞳孔对光反射不一致的情
43、况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。,儿科护理记录填写说明,4、呼吸支持及氧疗：记录呼吸机控制或辅助通气的相关参数：呼吸模式为SIMV、NPPV、CPAP、BiO2记录呼吸机上设定的给氧浓度：气管插管深度是指气管导管平门齿或鼻孔口的刻度为准，无门齿的患儿以口唇为准：CPAP填写氧浓度，鼻导管填写氧流量。5、静脉置管：填写PICC、CVC、留置针等置管类型，并注明静脉置管的部位。在观察栏内记录通畅、堵管、维护、拔针、异常情况在其他栏内如实描述，如异常表现、外渗面积及护理措施等。,6、入量：记录静脉输液、静脉注射、胃肠营养、进食、饮水等入量。7、出量：记录尿量、大便、呕吐、咯血、痰液、胸/腹腔抽出液等。8、出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于7时总结1次，并将总量记录在体温单上前一天的相应的栏目中。9、卧床：根据患儿的实际卧位填写，如平、左侧、右侧等。10、空格栏：填写因病情需要持续观察的管道或专科病情观察的内容。如：胃管、尿管、胸腔引流管、血糖等。,儿科护理记录填写说明,11、其他栏：未列出观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内。12、因抢救急危患儿未能及时书写护理记录，护士应当抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间应具体到分钟，补记内容完毕后，另一起在“其他”栏内注明补记时间后签全名。,
