1、,危重病人的肠外营养支持,危重患者的临床特点,患者通常口服进食困难：胃肠道功能降低，医疗操作众多，可能上呼吸机，意识障碍等待均影响进食患者对补充的蛋白质保有能力差：（负氮平衡）高度分解代谢、炎症介质的释放和胰岛素抵抗均导致蛋白质利用差疾病和禁食导致肠粘膜萎缩危重患者常伴水肿和血浆蛋白的异常：肝脏合成蛋白质的能力差,营养支持主要目的,过去：维持手术患者的氮平衡，保持患者的瘦肉体。现在：维护脏器、组织和免疫功能，促进脏器组织的修复。（补充性营养支持：原有营养不良，或丢失量过大 维护性营养支持： 病情危重消耗大，或不能进食时间较长（5d） 治疗性营养支持： 药理性营养素起到治疗性作用目标：改善临床结
2、局（死亡率、并发症、住院日）,营养风险筛查（ Nutrition Risk Screening , NRS2002）是营养支持的依据！,循证营养评价工具：NRS（核心内容来源于128RCT）超过15000例的中国流行病学调查结果，适合目前国内临床；肠外肠内营养应用指南（2008版）建议：推荐对住院患者进行 NRS2002 评价3分，结合临床，制定营养支持计划80 6080 1200 8001200 5h。,脂肪乳的主要作用：供能、提供必需脂肪酸,100% soybean oil,Physic. MixtureMCT/LCT,80% olive oil20% soybean oil,Fish s
3、uppl,Struct. TG,Soy/MCT/fishSoy/MCT/olive/fish,1962,First industrially availablelipid emulsion: Intralipid,1984,Launch of Lipofundin MCT,1996,Launch of ClinOleic,1998,Launch of Omegaven,2000,Launch of Structolipid,2005,Launch of Lipoplus Launch of SMOFlipid,SMOF,长链脂肪乳（ omega-6，来源于大豆油、红花油）,提供能量及必需脂肪酸
4、耐受性好供能慢血浆甘油三酯较高， 导致肝脏浸润（脂肪肝）影响免疫功能代谢过程需要肉毒碱的参与,16-18 Carbon,中长链脂肪乳,较少水解，代谢较快增加肝脏耐受性较少依赖肉毒碱转移以乙酰辅酶 A和酮体两种 形式供能，节氮效应刺激胰岛-细胞释放胰岛素免疫抑制作用减轻MCT水解过快发热C8 辛酸的中枢神经系统毒性,8-12 Carbon,结构脂肪乳,把MCFA和LCFA放置在同一个甘油分子上，降低MCFA的水解速度，提高LCFA的水解速度。对血脂影响、节氮效果、肝脏影响、免疫系统、血浆MCFA、配伍稳定性和脂质过氧化等方面都优于目前的其他脂肪乳剂。 力文对网状内皮系统、中性粒细胞迁移、氧自由基
5、等免疫指标无影响 Wanten GJ Eur J Clin Invest. 1999;29:357363. Roos D Clin Nutr. 2000;19:327331. Curfs JH JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2001;25:913.,脂肪乳的结构形式,Structured TG,MCT/LCT,正常生理需求,STG,能量释放,时间,LCT,MCT/LCT,不同脂肪乳，水解供能模式图,理想脂肪酸,1994年英国营养基金会推荐饱和脂肪酸（SFA）、单不饱和脂肪酸（MUFA）、多不饱和脂肪酸（PUFA）三者间的比例为25：50：25。虽然大豆油制剂是临床
6、上最常用的脂肪乳剂，但与过高多不饱和脂肪酸含量有关的并发症促使了其他产品的开发。几乎所有新的脂肪乳剂都降低了多不饱和脂肪酸的含量，但饱和脂肪酸含量增加。ClinOleic,是唯一一个既降低多不饱和脂肪酸含量，又不增加饱和脂肪酸含量的产品，最接近推荐比例。,脂肪酸组成比较,SFA,MUFA (n-9),PUFA,推荐标准,25%,50%,25%,ClinOleic,15%,65%,20%,大豆油,15%,25%,60%,/,大豆油/红花油,10%,20%,70%,LCT/MCT,60%,10%,30%,结构脂肪乳,47%,13%,38%,Lipoplus,62%,12%,26.4%,SMOF,3
7、9.6%,30.4%,26.4%,电解质的需要量（d）,国内无完整资料。电解质 肠内给予量 肠外给予量钠 500mg(22mmol/kg) 1-2mmol/kg钾 2g(51mmol/kg) 1-2mmol/kg氯 750mg(21mmol/kg) 满足维持酸碱平衡的量钙 1200mg(30mmol/kg) 5-7.5umol/kg镁 420mg(17mmol/kg) 4-10umol /kg磷 700mg(23mmol/kg) 20-40umol/kg 2002年美国肠内外营养学会(ASPEN)在肠内外营养杂志JPEN2002，26(1) 正常成人营养素摄入量每日电解质需要量 根据检查结果调
8、整,微量元素需要量（d）,微量元素 肠内给予量 肠外给予量铬 30ug 10-15ug铜 0.9mg 0.3-0.5mg氟 4mg 无确切标准碘 150ug 无确切标准铁 18mg 不需常规添加锰 2.3mg 60-100ug钼 45ug 不需常规添加硒 55ug 20-60ug锌 11mg 2.5-5mg 多种微量元素10ml,维生素需要量（d）,维生素 肠外给予量 脂溶性维生素 维生素B1 3mg维生素B2 3.6mg烟酸 40mg叶酸 400ug泛酸 15mg维生素B6 4mg维生素B12 5ug生物素 60ug胆硷 无标准维生素C 100mg水溶性维生素10ml，脂溶性维生素 10ml
9、,单独输注氨基酸,机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担。单独输注氨基酸，有可能使血浆渗透压增高,引起血管损伤、恶心等不良反应。供给能量不足时，机体将外源性氨基酸经糖异生途径转化成糖或酮体供热，而无法有效的合成蛋白质。,单瓶输注葡萄糖,高糖输注引起高渗透压，损伤血管内皮。高糖输注导致血糖升高，感染风险大。单独输注葡萄糖引起血糖波动。,单瓶输注脂肪乳,单瓶输注脂肪乳 脂肪颗粒聚集 肺栓塞 急性肺损伤 加重危重症患者的呼吸衰竭。脂肪乳剂输注过快：肝脏脂肪蓄积 短时间内大量脂肪氧化：发热。,单瓶串输无法达到真正的全合一,用三通接病人静脉,3-5h,4-7h,8-12h,因渗透压比重
10、不同，三通管的另一端并未达到充分混合三大营养物质按不同速率输入，不易调节滴速，需用输液泵虽然可行，但复杂、麻烦，临床不易操作可能有并发症,全合一肠外营养的发展趋势,Lipids,Glucose,From 3 to 1,Amino Acids,卡文在四川灾区：即开、即混、即用！,特殊营养物质,临床营养底物中两个特殊的营养素谷氨酰胺鱼油脂肪乳 （Omegaven）,谷氨酰胺,是血浆和细胞内含量最丰富的氨基酸,占骨骼肌全体游离氨基酸的60 生理情况下,谷氨酰胺为肠道供能约占总量的70以上是机体的能量来源,为体内合成嘌呤、嘧啶、核苷酸、氨基酸等提供氮源。Gln是体内的氮源运载工具。改善体内的氮平衡,促
11、进肠道粘膜和胰腺的生长,对防止肠粘膜萎缩、维持其完整性,防止肠道细菌易位以及骨骼肌蛋白合成均起着重要作用。,应激状态下需补充谷氨酰胺,研究表明：补充相对少量的谷氨酰胺 (1013 g/d),免疫系统和胃肠道就可从中获益,而这样小剂量的谷氨酰胺尚不足以影响到氮平衡和氨基酸浓度。Furst 等研究认为在应激时需要提供1535g /d 的谷氨酰胺,才能保持骨骼肌的谷氨酰胺、维护肠粘膜屏障功能、提供快速转化细胞的能量,改善总体的氮平衡。,力太丙氨酰-谷氨酰胺,100ml 20%的液体含：20g 丙氨酰-谷氨酰胺 = 8.2g丙氨酸、 13.46g 谷氨酰胺 pH 5.4 - 6.0渗透压921mosm
12、ol/L,丙氨酰-谷氨酰胺的作用,肠粘膜细胞组织特需营养素（tissue specific nutrient），促进肠粘膜细胞的生长、修复，有利于维护肠粘膜屏障功能，预防肠内细菌、内毒素易位。调节免疫功能，降低手术后的感染率，与应激后的炎性反应。促进蛋白质合成，改善氮平衡。有利于肿瘤病人的蛋白质合成，免疫调控。,中华医学会重症分会推荐意见,接受PN的重症患者应早期补充药理剂量的谷氨酰胺(A级)静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率(B级) 中华医学会重症分会,危重患者营养支持指导意见 (草案),2006年5月,补充谷氨酰胺的推荐剂量,胃肠
13、道重大手术的术后推荐剂量是: 谷氨酰胺双肽制剂15-25g/d,连续使用5天小肠移植术后推荐用量是 肠内营养添加Gln0.3-0.4g/kg/d 静脉用谷氨酰胺双肽输注0.6g/kg/d肿瘤放化疗中消化道损伤的修复推荐剂量: 肠道营养添加Gln0.2g/d连续使用14天. 呕吐腹泻剧烈者可以通过静脉补充.,爱斯基莫人-富含鱼油(-3脂肪酸)的传统食物,更少的发病率,冠心病,脑血栓,心肌梗塞,不饱和脂肪酸分类,多不饱和脂肪酸中第一个不饱和键出现在碳链甲基端的第N位分类-9：含油酸，橄榄油-6：含亚油酸，大豆油-3：含亚麻酸，鱼油（深海冷水）必需脂肪酸：亚油酸肯定，亚麻酸可能,-6脂肪酸（富含亚油
14、酸）,亚油酸是花生四烯酸的前提物质,PLT聚集、 WBC趋化、血液凝固、平滑肌收缩、炎性因子产生,前列腺素、血栓素、白三烯,-3脂肪酸（含亚麻酸）,-亚麻酸是构成细胞膜和生物酶的基础物质,-亚麻酸,DHA、EPA（前列腺素的前体物质）,碳链延长酶和脱氢酶,脂氧化酶和环氧化酶,PGE5、PGI3、LTB5、TXA3等（生成活性物质）,调控机体诸多的生化反应,-3脂肪酸（ EPA、 DHA ）,药理作用：EPA与花生四烯酸竞争性与细胞膜磷脂结合，参与生成生物活性物质的花生四烯酸减少，从而减少了前列腺素、血栓素、白三烯的生成。DHA俗称脑黄金，是大脑、神经、视网膜等组织的主要结构物质。大脑固体总质量
15、占10%，海马细胞（学习）中占25%，脑神经及视网膜的磷脂中占50%。,增加细胞膜的稳定性调控免疫、抑制肿瘤生长抗血栓及抗动脉粥样硬化，改善微循环改善记忆,-3脂肪酸的生物性优势,炎症反应“消防员”,尤文第一个治疗型脂肪乳剂,尤文,尤文-第一个含-3脂肪酸的脂肪乳剂,每100ml尤文含有精制鱼油10.0g(10)总热量112kcalPH值 7.58.7渗透压 308376 mosm/L,普外科领域研究,中等以上胃肠手术，以减少术后感染率缩短住院日胃肠肿瘤围手术期，减轻炎症反应与恶液质腹腔感染(腹膜炎、脓肿、重症胰腺炎等)，减轻炎症反应，加速恢复.肠功能障碍病人，减轻肠内细菌、内毒素易位,中华医
16、学会重症分会推荐意见,对ARDS、创伤与腹部感染的重症患者，营养支持时可添加药理剂量的鱼油(B级)。,中华医学会重症分会,危重患者营养支持指导意见(草案),2006年5月,完整营养配方注意的问题,患者的病情(重要脏器功能；急、慢性期)患者的应激情况(内环境)患者的营养状况需要的热卡(糖:脂)蛋白补充量(氮:非蛋白热卡)维生素和微量元素胰岛素需要的液体量特殊营养底物,应用举例,一体重60kg患者早期PN需要量 热卡按20kcal/(kg.d)计算，热卡总量为1200kcal/d糖:脂=3:2; 氮:非蛋白热卡=1:10020%力能脂肪乳250ml(500kcal)50%GS300ml、10%GS
17、250ml(700kcal)8.5%乐凡命1000ml(供氮85/6.25=13.6g)安达美、水乐维他、维他利匹特、格利福斯钠、钾、镁、钙适量胰岛素:糖=1:35力肽100ml（严重SIRS或sepsis可加鱼油100ml）液体总量约2400-2500ml,PN并发症,1.与导管有关的并发症 中心静脉置管过程中的并发症 ：出血、感染、过浅、过深（锁骨下v）与长期置管相关的并发症 ： 深静脉血栓形成 化脓性血栓性静脉炎 导管栓塞 导管感染,PN并发症,2. 与代谢有关糖代谢异常高渗非酮性高血糖昏迷；低血糖蛋白质（氨基酸）代谢改变高血氨；高氯性代谢性酸中毒； 谷氨酰胺等氨基酸缺乏； 肉毒碱缺乏等
18、,PN并发症,脂肪代谢异常：必需脂肪酸缺乏脂肪超载综合征等 水、电解质和无机微量元素代谢异常 3.肝胆并发症肝脏酶谱异常胆汁淤积胆囊炎和胆泥、胆结石形成等,PN并发症,4.代谢性骨病 主要是肠外营养治疗过程中，因钙磷代谢紊乱所致。5. 肠道粘膜萎缩而致肠屏障功能受损,PN的监测,一般监测,深静脉置管后立即拍胸片，明确导管的位置,注意患者的营养状况，及时调整营养量,维持均匀的输注速度，最好用输液泵,严格记出入量,注意神志、循环和呼吸等重要脏器的变化,PN的监测,特殊监测,PN应用3d内，每天查血生化、肝肾功、及血、尿、便常规，病情稳定后隔1或2d检查1次，逐步过度到每周检查12次,PN应用5d内，每天查血糖46次，并针对检查结果适当调整胰岛素用量，血糖稳定后适当减少测血糖次数。,PN能有效的为患者提供热量，从而可以提高治愈率、缩短住院时间。肠内营养不能有效达到营养支持的目的时, 可用肠外营养补充（EN +PN） 。加强监护，防止各种并发症的发生。,结 论,谢 谢 ！,Your Helpful Advice Is Welcome!,
