1、CLIPPERS综合征,安盼盼,概述,类固醇激素反应性慢性淋巴细胞性炎症伴脑桥血管周围强化症(chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids，CLIPPERS)是指在脑桥、中脑及小脑血管周围以淋巴细胞浸润为主、对类固醇激素治疗有效的慢性炎性疾病。该综合征由Pittock等于2010年首次报道。,临床特点,CLIPPERS发病年龄以3060岁居多。其特征性临床表现包括步态性共济失调、复视、感觉障碍和构音障碍。其他非特异性的症状包括眩晕、恶心、耳鸣、听力下降、
2、认知功能障碍、味觉障碍、假性延髓性麻痹、动作性震颤、眼球震颤、痉挛性轻瘫、吞咽困难、额叶释放征等。患者无体重减轻、发热、假性脑膜炎、淋巴结肿大、葡萄膜炎、皮疹、关节炎、口腔或生殖器溃疡等全身或局部症状。,CLIPPERS的神经影像学检查,CLIPPERS患者治疗前后行头颅MRI增强检查，示脑桥血管周围呈“胡椒粉”样斑点状强化病灶，部分患者病灶分布于中脑、小脑及丘脑，强化病灶以脑桥为中心，并涉及多个相邻区域。随着距脑桥距离的增加，相邻病灶的数量逐渐减少，范围也逐渐缩小。还有部分患者病灶可累及基底节、内囊、胼胝体、大脑白质及脊髓等部位。大部分CLIPPERS患者影像学未显示明显占位效应。,脑脊液检
3、查,CLIPPERS患者脑脊液检查结果示脑脊液蛋白及细胞数正常或轻度升高，脑脊液生化无明显异常，脑脊液中未发现肿瘤细胞。,诊断,目前关于CLIPPERS的诊断没有统一的标准。 (1)亚急性、渐进性的脑干与小脑症状，如共济失调，构音障碍等； (2)MRI可见脑干(尤其是脑桥)、小脑典型的“胡椒粉样”斑点状或曲线状强化病灶； (3)脑活检见血管周围明显的T淋巴细胞浸润； (4)类固醇激素治疗有效； (5)排除其他可能疾病。,病例1病史,23 岁男性，既往体健，入院前构音困难、眩晕进展加重、行走困难 2 个月。儿童时期诊断有视网膜色素变性。无先天性梅毒病史。无恶心或呕吐、发热、体重减轻、头痛、畏光、
4、癫痫、极度虚弱或感觉障碍。体格检查提示有构音困难、视测距障碍、共济失调。血生化及血清各项检查阴性。脑脊液分析：蛋白含量，白细胞数（淋巴细胞 84%），脑脊液免疫球蛋白 G。脑脊液细菌、真菌学及抗酸杆菌培养阴性。入院时胸部、腹部、盆腔 CT 阴性。,脑桥水平 DWI及 ADC 图显示无局灶或点状弥散受限。 同一水平 T2W及 T2-FLAIR可见脑桥背侧、小脑中脚内侧份及双侧小脑内侧、小脑蚓部弥漫补丁样高信号。,T1WI 强化显示脑干、小脑中脚及双侧小脑半球多发点状强化呈血管周围方式分布，大体对称。,脑组织活检显示脑桥、中脑、小脑血管周围淋巴细胞浸润 应用大剂量糖皮质激素冲击治疗后并长期维持免疫
5、抑制治疗能有效控制病情进展，且影像学表现伴随临床症状的缓解而改善。,病例2病史,患者，男，56 岁，既往体健。因面部发作性麻木 1 年，视物成双、行走不稳半年，加重 2 月入院,该病一个独特的影像学特点是，灶周明显不伴血管源性水肿病灶于小脑中脚、脑桥、小脑处最为密集，但许多患者于延髓、中脑、颈髓、基底节、丘脑、大脑白质处亦可见典型病灶,鉴别诊断,1淋巴瘤样肉芽肿病(lymphomatoid granulomatosis，LYG)： 本病罕见，是一种多系统受累的疾病，最常见于肺，其次是皮肤与神经系统。可侵犯颅脑任何部位，常多发，症状视病变累及部位而不同。MRI上亦可见病变多呈长T1和长T2信号，
6、增强可见小血管壁线状强化和血管周围组织点状强化，与CLIPPERS非常相似。 本病是CLIPPERS最重要的鉴别诊断，特别是当其仅局限于中枢神经系统时，更易混淆。确诊需要病理。,鉴别诊断,2原发性中枢神经系统淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma，PCNSL)： 常见于免疫缺陷者，病程进展快。临床表现缺乏特异性，常以血管周围间隙为中心向外浸润生长。MRI上多累及脑实质，特别是额顶叶和胼胝体部，病灶多发，常沿中线分布，增强见均匀强化。 MRS常见ChoNAA比值明显升高。PCNSL对类固醇激素治疗不敏感，常可见复发。因此对于类固醇激素治疗效果不佳的
7、疑似CLIPPERS患者需考虑PCNSL可能。CLIPPERS患者脑部 PET-CT 检查见对比强化病灶区域并无高代谢状态、或仅见轻微的高代谢状态，该表现较淋巴瘤的脑部 PET-CT 表现要轻微的多。 确诊需病理结果。,鉴别诊断,3神经结节病(neurosarcoidosis)： 多呈自限性，预后良好，但易复发。最常累及颅神经、下丘脑和垂体而出现相应症状。大部分病例伴有肺部改变。神经结节病的MRI表现多样，通常是长T1长T2信号，增强可见结节状或环形强化，病灶周围可有水肿。 确诊仍需病理，其特点为非感染的非干酪样肉芽肿。,鉴别诊断,4原发性中枢神经系统血管炎(primary angiitis
8、of central nervous system)： 主要侵犯脑膜及脑实质的中、小血管，其对类固醇激素敏感性不如CLIPPERS，且病变并不局限于脑桥周围。血管造影可见多发性的血管交替狭窄与扩展，呈“串珠样”改变。镜下可见血管壁浸润、破坏和纤维素样坏死。,鉴别诊断,5Bickerstaff脑干脑炎(Bickerstaff brainstem encephalitis)： 本病发作前常有上呼吸道感染和腹泻，临床表现为眼肌麻痹、嗜睡或昏迷、共济失调、头晕、球麻痹等症状。多数患者存在多发性周围神经病症状。MRI上可见T2高信号的斑片状或条索状病灶，增强多不强化，可与CLIPPERS鉴别。,鉴别诊断,6多发性硬化(multiple sclerosis)： 为原发性中枢神经系统脱髓鞘病变，反复发作，病程迁延。脑脊液中常可检测到寡克隆区带（ CLIPPERS 未检测到），类固醇激素治疗多可缓解或减轻症状。 典型MRI表现为病灶多个且不对称，往往不仅局限于脑干，脑室旁可多发，其病灶长轴与脑室垂直，也可有近皮质、脊髓病灶，急性期病灶可呈开口环形强化。,鉴别诊断,7其他： 尚需与视神经脊髓炎，组织细胞增多症以及其他系统性免疫疾病(如干燥综合征)中枢神经系统受累等鉴别。,
