1、慢阻肺综合评估的新概念,目 录,目 录,多国制订慢阻肺诊疗指南,2010 英国 NICE 指南,2010 日本 JRS 指南,2011 美国四大学会指南,2011 美国 ICSI 指南,2013 中华医学会指南,2014 西班牙 GesEPOC 指南,GOLD指南最为权威,自2001 年，GOLD 出炉了有关慢阻肺的诊断、管理策略，使其成为了指导全球多个地区慢阻肺诊疗的依据。GOLD 科学委员会每年对相关文献进行审阅，提出新的推荐意见，不断进行更新，并公布在GOLD网站上（www.goldcopd.org）。,GOLD 2001 GOLD 2006 GOLD 2011 GOLD 2014 GO
2、LD2015,www.goldcopd.org,GOLD指南关于慢阻肺综合评估的更新史（2001年-2015年）,www.goldcopd.org,2001年 2006年 2011年,GOLD进行了一次较大规模的修改。提出COPD是一个可预防、可治疗的疾病。COPD的严重程度根据肺功能划分为I-IV期（Stage），取消GOLD 0期（然而，对于特定个体而言，肺功能与症状严重程度和健康状态的相关性不强） 。支气管舒张试验不能预测COPD的疾病进展。,GOLD提出全新的COPD评估理念。对COPD 的评估分别从症状、气流受限程度、急性加重风险、并发症4个方面进行分级（Grade），分为ABCD四
3、级。首次将“急性加重和合并症”写入定义。,美国国立心、肺、血液学会（NHLBI）和WHO首次发表GOLD。,GOLD指南关于慢阻肺综合评估的更新,www.goldcopd.org,2013年 2014年 2015年,2013GOLD评估危险度时将“有过1 次或以上需要住院治疗的急性加重”归为高危组（严重的急性加重预示着未来急性加重的风险明显增高）。,推荐使用CAT评估症状（多种评分方法没有必要且易混淆），CAT不适用时推荐使用mMRC评判呼吸困难。COPD合并症由原来的6个变为7个，增加了“支气管扩张”。并新加ACOS章节。,GOLD指南关于慢阻肺综合评估的更新,沿用GOLD2014的综合评估
4、方法，未作更新。,2006年GOLD慢阻肺严重程度分级,GOLD 2006,2011年提出全新的综合评估理念,GOLD 2011,2013年综合评估方法更新,GOLD 2011,GOLD 2013,“有过1次或以上需要住院治疗的急性加重”归为高危组,GOLD 2013,GOLD 2014,推荐使用CAT评估症状，CAT不适用时推荐使用mMRC评判呼吸困难。,2014年综合评估方法更新,目 录,慢阻肺的综合评估模型（2015年）,症状较多 高危,症状较少 高危,症状较少 低危,症状较多 低危,GOLD 2015,急性加重高风险患者,？,现有慢阻肺综合评估的问题,ABCD四级的划分是否科学？CAT
5、或mMRC的选择是否影响分级结果？该评估方法对于急性加重、肺功能下降以及死亡率的预测价值如何？,B级患者的全因死亡率及心血管、肺癌相关死亡率均显著高于C级，评估时应慎重考虑合并症,Am J Respir Crit Care Med Vol 186, Iss. 10, pp 975981, Nov 15, 2012,应用GOLD2011分级法预测慢阻肺患者的预后,按照GOLD2011分级法分析ECLIPSE研究中各级患者的临床特征、病情变化及预后,Eur Respir J 2013; 42: 636646,ECLIPSE：大型国际多中心观察性研究（n=2101）Evaluation of COP
6、D Longitudinally to Identify Predictive Surrogate End-pointsA级与D级患者相对稳定，而B级的病情变异率最高随访3年内的急性加重风险从A级到D级依次升高住院率和死亡率A级最低，D级最高尽管B级患者的气流受限更轻，但B级与C级的住院率与死亡率相近B级患者患有合并症的几率与持续的系统性炎症均最高,按照GOLD2011分级法的患者特征,Eur Respir J 2013; 42: 636646,GOLD2011各级患者的病情演变,Eur Respir J 2013; 42: 636646,变异率最高,GOLD2011各级患者的急性加重、住院和
7、全因死亡比较,急性加重,住院,全因死亡率,Eur Respir J 2013; 42: 636646,Eur Respir J 2013; 42: 636646,B级患者合并症与存在持续性系统炎症的比例均最高,合并症,持续性系统炎症,对于COPD Gene Cohort研究（n=4484）的患者按照GOLD2011进行严重程度分级,症状评分工具的选择影响分级结果C级患者的比例相对较少,Lancet Respir Med. 2013 March ; 1(1): 4350.,应用GOLD2011评估方法对四项大型队列研究进行对比分析,Am J Respir Crit Care Med 2013;
8、188: 5159.,对COPD Gene、Copenhagen、Cocomics、ECLIPSE四项大型研究的数据进行汇总，结果显示ABCD级患者的比例平均值分别为32%、21%、10%、37%，C级比例相对较少,全因死亡率的KaplanMeier生存曲线,B级患者的全因死亡率高于C级患者,Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: 5159.,将慢阻肺患者划分为不同的风险级别时，应用CAT或mMRC、严重程度或过去1年的急性加重，所得结果均不一致。,BMC Research Notes 2014, 7:562,Prim Care Respir J 2014;
9、23(1): 30-37,GOLD ABCD分级与患者健康状态和医疗费用相关性分析,C级患者比B级患者有更好的健康状态(HR-QoL)，但两组之间的医疗费用类似。,GOLD2013分级法是否可以预测肺功能下降、急性加重和死亡率：对4年UPLIFT研究的事后分析,肺功能的年下降率（ml/year）,生存曲线,在慢阻肺分型的探索中，新的评估方法有一定进步，或许在预测急性加重方面有所改善，但是却无法预测肺功能下降和死亡率,BMC Pulmonary Medicine 2014, 14:163,GOLD分级并不适用于指导基层医疗,Lancet Respir Med. 2013 Mar;1(1):e17
10、,FEV1对未来急性加重风险的预测价值很小应用不同分组方法（例如CAT或者mMRC），分级结果是不一致的研究证实，B级患者的风险高于C级，这与分级结果是相反的由于治疗方案的制定基于风险评估的结果，不恰当的分级方法将带来不正确的治疗方案，比如吸入激素可以显著减少急性加重，但并未推荐B级患者使用，尽管B级患者的严重急性加重的风险很高对于基层医疗机构来说，这一分类方法过于复杂,目 录,未来慢阻肺综合评估的探索,如何优化组合风险评估的指标？吸烟？6分钟步行试验？合并症？借鉴其它指南？建立专门的急性加重评估模型？基于综合评估的治疗方案推荐？ICS的适用人群界定？,未来慢阻肺综合评估的探索,如何优化组合风
11、险评估的指标？吸烟？6分钟步行试验？合并症？借鉴其它指南？建立专门的急性加重评估模型？基于综合评估的治疗方案推荐？ICS的适用人群界定？,提倡多维因素综合判断预后和疾病严重程度及指导用药,COPD, 11:591602, 2014,6分钟步行距离和速度是独立于GOLD2011分级的慢阻肺预后预测因素,Ann Am Thorac Soc Vol 12, No 3, pp 349356, Mar 2015,Impact of baseline daily accelerometry steps,Impact of baseline 6-minute-walk distance,6分钟步行距离和速度
12、是独立于GOLD2011分级的慢阻肺预后预测因素,Ann Am Thorac Soc Vol 12, No 3, pp 349356, Mar 2015,通过6分钟步行距离预测慢阻肺患者的预后,JAMDA 13 (2012) 291e297,通过6分钟步行距离预测慢阻肺患者的预后,JAMDA 13 (2012) 291e297,6分钟步行距离试验有助于识别慢阻肺高风险患者,慢阻肺合并症可预测其死亡率,心电图显示右心室肥厚改变可较好预测慢阻肺患者的死亡率,Eur Respir J 1997; 10: 27942800,心血管疾病和肺癌是慢阻肺患者的重要致死原因,COPD.2010 Oct;7(5
13、):375-82.,心血管疾病和肺癌是轻中度慢阻肺患者的主要死因,心血管疾病影响慢阻肺患者预后,1.Am J Epide-miol 1991;133:795800. 2. Eur J Heart Fail 2009;11:11828 3. Postgrad Med J 2009;121:7681. 4.Am J Respir Crit Care Med 2006;174:9906.5.Circulation, 2001;103: 30863091,心血管疾病是影响慢阻肺预后的主要危险因素冠心病占慢阻肺死因的一半慢阻肺合并心衰：全因死亡率增加 （HR=2.1）慢阻肺合并舒张性心衰：AECOPD发
14、生率增加 (32%)频发或复杂性室性心律失常者，气道阻塞更严重，远期死亡率高慢阻肺患者住院期间出现多源性房速，死亡率45-80%,心脏生物标记物可以预测慢阻肺患者急性加重住院治疗后的再住院率与死亡率,TnT与再住院率,NT-proBNP与死亡率,International Journal of Cardiology 161 (2012) 156159,基于西班牙指南的表型分类指导临床干预,COPD, 11:591602, 2014,GOLD综合评估方法未来探索,1、Lancet Respir Med. 2013 Mar;1(1):e172、Eur Respir J 2014; 43: 9499
15、50,尽管吸烟是重要病因及致死风险，却并未列在未来风险的评估中1急性加重频率是未来急性加重风险的较好预测因子1FEV1对未来急性加重风险的预测价值很小1我们建议，慢阻肺严重程度评估需要综合考虑很多方面，比如肺功能、吸烟、急性加重、健康状态、合并症等1在慢阻肺的综合评估指标中加入合并症2在初始评估的基础上加入随访评估2,未来慢阻肺综合评估的探索,如何优化组合风险评估的指标？吸烟？6分钟步行试验？合并症？借鉴其它指南？建立专门的急性加重评估模型？基于综合评估的治疗方案推荐？ICS的适用人群界定？,建立并评估预测慢阻肺急性加重风险的模型,通过Logistic回归分析，模型中的四个变量分别为前一年的急
16、性加重、吸烟、FEV1%预测值以及血管疾病史,新的预测模型可以帮助临床医生更好地预测慢阻肺患者未来的急性加重风险，在慢阻肺患者的管理中，需要考虑心血管疾病，对血管疾病的规范治疗可能降低未来急性加重风险。,International Journal of COPD 2013:8 493499,未来慢阻肺综合评估的探索,如何优化组合风险评估的指标？吸烟？6分钟步行试验？合并症？借鉴其它指南？建立专门的急性加重评估模型？基于综合评估的治疗方案推荐？ICS的适用人群界定？,GOLD治疗方案推荐未来探索,对不同级别的患者探索循证的治疗方法2由于治疗方案的制定基于风险评估的结果，不恰当的分级方法将带来不正
17、确的治疗方案，比如吸入激素可以显著减少急性加重，但并未推荐B级患者使用，尽管B级患者的合并症多、严重急性加重的风险很高1,1、Lancet Respir Med. 2013 Mar;1(1):e172、Eur Respir J 2014; 43: 949950,CHEST 2006; 130:640646.,对于65岁以上的慢阻肺患者ICS的使用与出院90天至1年内的死亡率降低25%相关，对于35-64岁的慢阻肺患者降低更为显著ICS的应用对于30天之内的死亡具有预防作用,ICS可以降低慢阻肺患者的死亡率,CHEST 2006; 130:640646.,ICS的使用可以降低慢阻肺患者的死亡率对
18、心血管疾病相关死亡率的降低尤为显著,Eur Respir J 2005; 25: 634639.,低剂量ICS的应用可能与慢阻肺患者降低的急性心肌梗死（AMI）发病风险相关,低剂量ICS与慢阻肺患者的急性心肌梗死发病风险,ICS可以降低系统性炎症从而使慢阻肺患者的心血管疾病得到改善,Current Drug Targets, 2013, 14, 192-224.,ICS对气道或系统性炎症改善的研究汇总,ICS可以降低慢阻肺患者的肺癌发病风险,队列研究，研究人员随访了1996至2001年在退伍军人事务初级保健门诊治疗的10474名COPD患者，平均随访3.8年，使用COX回归模型调整混杂因素。研
19、究结果：517名COPD患者坚持使用ICS，219名每天用量超过1200g ，研究结束时，共有4%患者发生肺癌，但是高剂量激素使用者发生率仅为2.2%。,Am J Respir Crit Care Med Vol 175. pp 712719, 2007,慢阻肺患者吸入足剂量激素曲安奈德每天大于1200g（相当布地奈德480g）较未使用激素的慢阻肺患者发生肺癌的风险降低61%。,ICS可以降低慢阻肺患者的肺癌发病风险,对7079名慢阻肺患者进行的一项长达14年的回顾性队列研究,Respiratory Medicine (2009) 103, 85e90,小 结,从2001年到2015年，GOLD对于慢阻肺患者的综合评估进行了不断地完善与更新目前的2015版GOLD应用症状、肺功能严重程度以及急性加重风险对慢阻肺进行综合评估，较前有了很大进步，但是依然存在许多问题需要进一步的研究，探索与完善慢阻肺的综合评估方法，优化评估指标的选择与组合，指导基层临床医生，帮助他们正确识别高风险患者治疗方案的制定基于风险评估的结果，所以正确的评估决定了是否可以找到ICS的最适用人群,专家经验总结,感谢聆听！,
