1、癫痫病防治管理项目培 训,乡镇卫生院内科医师职责,一、负责培训本乡镇基层医生专业技能，积极参与癫痫病防治知识的社会宣传普及、健康教育活动，为辖区防治癫痫病发挥作用。 二、积极参与本乡镇癫痫病例初步筛查工作，填写癫痫病例筛查诊断表。 三、协助县级神经科医师对本乡镇所有筛查病例进行复查，以决定患者是否进入管理组。 四、对本乡镇所有进入治疗管理组癫痫病例患者，负责指导用药和随访管理，按要求认真填写随访记录，根据病情调整药量，及时处理药物副反应，并做好病人及家属的沟通工作，必要时请县级神经科医师会诊处理。,苯巴比妥治疗管理方案,第一节 全身强直阵挛性（惊厥性）癫痫发作患者的筛查和入组,惊厥性癫痫患者来
2、自定居在所选地区的人群。由经过培训的乡卫生院医生对已确定或怀疑是惊厥性癫痫的病人先用筛查诊断表 进行初筛，填表后由负责本项目的神经科医师对所有初筛上来的病人进行复查，以决定该患者是否进入治疗管理组。,一、全身强直阵挛性癫痫发作 的诊断标准,1、意识丧失； 2、四肢僵硬； 3、全身强直, 阵挛运动； 4、尿便失禁； 5、咬破舌头或摔伤； 6、发作后疲劳、嗜睡、头痛、肌肉疼痛。 病人具备前三条标准中的两条和后三条中的一条，可确定为惊厥性癫痫发作。鼓励乡村医生（包括乡卫生院医生）详细了解病史，并和上级神经科医生讨论诊断是否正确。最后由各地区神经科医师和乡（镇）卫生院医师做出诊断。,二、入选和排除标准
3、如下：,1入选标准： 调查前12个月内至少有过两次全身强直阵挛发作（包括部分性发作继发全身强直阵挛发作）； 病人及其监护人同意进行治疗并与负责治疗和随访的乡（镇）卫生院签订知情同意书。,2排除标准： 仅在妊娠期发作； 发作仅与酒精或药物减量有关； 患者年龄小于2周岁，（或体重小于10公斤）； 有多动症病史者； 对苯巴比妥（或扑痫酮）有过敏史； 存在进行性神经系统疾患； 伴有心、肝、肾疾病或严重高血压(舒张压 110mmHg 或 收缩压180mmHg)； 有过一次（或以上）癫痫持续状态史；(30分钟） 入组前一周正在接受正规抗癫痫药物治疗患者； （服苯巴比妥病人可以入组，随访观察调整剂量） 伴有
4、活动性精神病患者。,第二节 苯巴比妥给药方案,苯巴比妥使用30mg/片剂；建议病人每晚睡前一次服药；苯巴比妥体内半衰期长，连续服药1421 天，才能达到稳态浓度。因此，在此期间仍有发作，并不代表治疗失败；治疗从小剂量开始，缓慢增加剂量，最后达到最适剂量。治疗过程病人仍有发作，只要病人未出现不良反应按后述使用方法逐渐增加剂量，首次剂量、维持计量和最大剂量参考表1。当病人要求停止治疗时，应该缓慢减少剂量，最好每月减少30mg。,一、成人苯巴比妥使用方法,开始时每晚睡前服药2片（60mg），此剂量持续使用两周；2 周后第一次随访时如仍有发作（ 1 次），剂量增加到3片（90mg）；如无发作，维持原剂
5、量不变。观察4 周，如果仍没有发作，维持此剂量。如果病人在24周内又有发作（ 1 次），剂量增加至4片（120mg）；以后每次随访如病人这段时间没有发作，继续维持此剂量；随访时若仍有发作（ 1 次），剂量增加 1 片（30mg）；成年人最大剂量可增至每晚服用7片（210mg）；如果仍有发作，按以下逐条检查，处理：检查病人体重，重新按每日每公斤体重3mg计算方法增加剂量；密切观察病人有无不良反应，若病人无不良反应，剂量可以增至7片（210mg）；检查病人对服药的依从性；如果病人依从性差，按后面的说明劝说病人增强依从性。,原则上成人最大剂量不要超过210mg，如仍然不能控制发作，可以根据病人情况如
6、：病人体重，有无不良反应以及病人的耐受性等再增加剂量至8片（240mg）。必须密切观察病情，注意患者有无不良反应；有条件的地方可以测定血药浓度情况。,二、14岁以下儿童（或体重低于30公斤）苯巴比妥的使用方法,首次剂量按年龄给药，开始时多数儿童每晚睡前服3060mg（每日每公斤体重2mg）；2 周后第一次随访时如无发作，剂量不变；如有发作，剂量增加到每日每公斤体重3mg。大多数病儿服药2片到2.5片（6075mg）；如果病人24周没有发作，维持此剂量。若病人在24周期间仍有发作（ 1 次），剂量增至每日每公斤体重4mg。以后每次随访时病人没有发作，仍维持此剂量。,如果有发作（ 1 次），按以下
7、逐条检查： （1）病儿无不良反应，剂量可以增至每日每公斤体重mg，密切观察病人有无不良反应； （2）检查病人服药的依从性； （3）如果病人依从性差，按第四节中要求向患者说明，增强病人的依从性。 原则上儿童最大剂量不要超过每日每公斤体重mg，如仍然不能控制发作，可以根据病人情况如病人体重，有无不良反应以及病人的耐受性等再增加一次剂量。必须密切观察病情，有无不良反应，有条件的地方可以检查病人血药浓度。,三、每次随访应给病人的药量,按以下方法计算下次病人就诊前给病人的药片数：1、计算日剂量的药片数，如每天服90mg，即每天 3片；2、为了保证病人不断药，每次需多给4天的药量；3、如果病人周（14天）
8、后来复诊，所需药片数 为：（144） 3 54（片）；4、如果病人4周（28天）后来复诊，所需药片数 为：（284） 3 96（片）。,四、检查患者遵从医嘱程度,复诊时要求病人将药瓶带来，检查剩余的药片数，估计遵医嘱程度。因为每次需多给病人4天的药量，随访时数一下所剩余药片数，如果剩余药片正好是病人4天的药量，表示病人遵从医嘱服药很好。如果所剩药片数多于或少于4天的药量，表明病人少服或多服了药。2周内多服或少服天以上（不含1天）药量，视为不遵从医嘱服药；4周内多服或少服2天以上（不含2天）的药量，视为不遵从医嘱服药。,五、每次发药数量和剩余药片计数法,间隔两周（14天）随访：为了保证病人不断药
9、，每次多给4天的药量，因此，总计给18天药量。按病人用药剂量，给病人的药片数和预计剩余药片数见表2。间隔四周（28天）随访：为了保证病人不断药，每次多给4天的药量，因此，总计给32天药量。按病人用药剂量，给病人的药片数和预计剩余药片数,六、苯巴比妥的不良反应,有些病人用苯巴比妥控制发作可能出现一些不良反应。通常仅在治疗开始阶段出现一些问题，随后这些反应一般会逐渐消失，病人继续服苯巴比妥不会有任何不适。因此，如果病人开始服苯巴比妥有些不适反应，应该鼓励病人坚持服药数日，而不要轻易停药。苯巴比妥是一种比较安全的药物，但我们应该了解苯巴比妥可能引起的不良反应，以便及时给病人适当的处置。,困倦、嗜睡
10、头晕、头痛 共济失调 多动 过敏反应和皮疹消化系统反应 抑郁，焦虑或过度兴奋,七、对苯巴比妥不良反应的综合判断,多数病人服用苯巴比妥后不会出现明显不良反应。病人如果出现上述不良反应,根据每种不良反应的有无和程度来判断苯巴比妥对病人总的不良反应程度,可以分为：无不良反应：全部无不良反应或仅有一项轻度不良反应；轻度：有两项以上（包括二项）轻度不良反应，或一项中度不良反应。中度：有两项以上（包括二项）中度不良反应。重度：至少有一项重度反应或三项以上（包括三项）中度反应。,八、对苯巴比妥不良反应的处理,1轻度者：继续服药（出现过敏反应时无论轻重均应立即停药）。继续有规律地随访检查。如果需要（如病人继续
11、有发作）苯巴比妥可以增加剂量。,2中度者：再次检查病人确定他/她有没有情绪紧张问题。检查病人有没有其他引起这些症状的疾病。再随访病人两周。继续服同样剂量的苯巴比妥。如果随访后病人仍有前述问题，请上级医师会诊。 （随访中如果病人症状加重，应立即请上级医师会诊）,3重度者： 检查病人出现的症状是否有其他原因？病人有无其它并发症？填写会诊单将病人送到最近的医疗中心。建议先不要停药，会诊后做出决定。,第四节 患者的依从性问题,抗癫痫治疗失败最常见的原因之一是病人依从性不好，即病人不按医嘱服药。因此，病人接受苯巴比妥治疗后，依从性是随访的重要内容之一。 一、依从性的评估 依从性是指病人是否遵从医嘱服药，
12、可按以下方法进行评估： 1询问病人是否每天吃了当天的全部药片，忘记服药的日子是否补 服了一天的剂量； 2计算剩余药片数：如何计算剩余药片数来判断病人的依从性， (见前一节具体方法)； 3病人是否每次按时复诊面见随访医师； 4培养病人定时服药的习惯，采用简单的服药方法如每晚餐后或睡 前服药。这样其他人能督促病人服药。 5有条件时可以监测病人血药浓度。反复说明遵医嘱服药的重要性,二、强调遵从医嘱的重要性 病人接受苯巴比妥治疗后，为了强调病人的依从性，获得满意效果，负责医师应该告诉病人按时服药的原因和重要性。不规律的治疗比不治疗更槽，有时会引起撤药反应，发作加剧，甚至增加药物毒性。可以从一下几方面谈
13、： 1强调癫痫发作不仅影响病人正常生活和工作，还会给 病人带来一定的危险性； 2让病人相信现行的治疗方案是有效的和合理的； 3治疗的目标是将发作次数减少到最少或完全没有发作,4让病人知道，服苯巴比妥后要经过一段时间，一般需要2-4周，血中药物浓度达到一定水平后，才会出现疗效；5药物的副作用是暂时的，与预期的效益相比是可以耐受的；6向病人和家属说明，处方的剂量未经医师同意不能随意改动；突然中断治疗会引起严重的并发症；7有条件的病人建议做病情和发作记录，为医师治疗提供依据；,三、对依从性不好病人的处理办法,1反复强调遵照医嘱服药的重要性；2说服家庭成员提醒病人服药；3如果病人没有服药或者对临床随访
14、不重视，应该分析病人依从性不好或引起治疗失败的原因。病人是否相信药物的疗效？病人对医师是否信任？病人对治疗是否有信心？4告诉病人发作可能带来的危险性，如摔倒、头部外伤、烫伤、溺水等。 强调指出只要有规律的服药，病人就能避免这些严重的问题。 5每次复诊应该告诉病人下次复诊时间，如果下次不能按时来复诊，与病人协商双方在适宜时间来复诊。6如果所有的努力仍无法改变病人不遵从医嘱的状况，可以和上级医师商量放弃这例病人。,四、终止苯巴比妥治疗的情况,出现下列一种或多种情况的病人应该撤出苯巴比妥治疗观察：服药后出现过敏反应（皮疹），不论轻重都应立即停药；上级医生发现病人治疗后没有效果；病人病情恶化，发作难以
15、控制（即发作次数增加50%以上或发生癫痫持续状态）；病人或监护人反对继续治疗；病人治疗过程连续三次不遵从医嘱服药；病人三次不按时接受随访和取药；病人有进行性神经系统疾患；病人有心、肝、肾疾患；上级医生确定病人对苯巴比妥有较严重（不能耐受）的副作用。,第五节 停药原则和注意事项 一、停药时机和禁忌证,对服用苯巴比妥已连续3年未发作的患者可以考虑停药。一般认为，有下述因素之一者，即使已经连续3年没有发作，最好也不要停药：（1）有神经功能缺损如：肢体瘫痪、脑瘫、精神 发育迟滞等；（2）有明确病因的迟发症状性癫痫；（3）在缓解前有长期癫痫发作病史；（4）具有多种癫痫发作类型；（5）需要多种抗癫痫药物控
16、制发作者；（6）停药前脑电图异常者。,二、停药方法,停药过程应缓慢进行，可能需持续数月甚至1年。苯巴比妥撤药期间除了有再次发作的风险，还可能出现戒断综合征（焦虑、惊恐、不安、出汗等），所以停药过程应该缓慢。苯巴比妥撤药按每月减半片（15mg）为准。因此，服用3片（90mg）苯巴比妥的患者需要6个月的撤药时间；服用四片（120mg）苯巴比妥的患者需要8个月的撤药时间。建议有条件的地方在停药前给病人做一次脑电图检查。患者在撤药期间必须按时（每月一次）随诊面见医生，直至完全停止服用苯巴比妥。,三、撤药或停药后复发的几率,撤药或停药后复发问题一直受到临床医师的关注。大量文献报道，撤药后复发的几率因病人的病情、发作类型、停止发作的时间以及随诊时间长短各不相同。因此，各家报告出入很大，复发率一般在30左右，撤药早期特别是36个月内复发率较高。绝大部分复发出现在开始减药的最初9个月内。,四、撤药或停药后复发的处理,停药的决定应与病人及家属协商，让病人和家属充分了解停药的过程、方法及其利弊，在征得同意后方可实施。如果撤药过程中出现复发，应将苯巴比妥加至原使用剂量继续维持治疗。需要强调的是，有不少癫痫患者需要终生服药控制发作。,
