1、机械通气人机不同步的常见表现、原因与对策,人机不同步（ patient-ventilator asynchrony),是呼吸机和自主呼吸两个呼吸泵节奏不同引起的异常人机关系机械通气( M V) 的最常见问题之一是 M V 最基本和最重要的问题之一,狭义Dysynchrony人机不同步/不协调称为人机对抗初始设置广义Respiratory Distress机械通气患者发生的呼吸窘迫称为人机对抗病情变化,人机不同步（ patient-ventilator asynchrony),人机对抗的发生率,RESPIRATORY CARE 2011 ，56 （1）,患者因素气道痉挛气胸肺水肿肺栓塞急性低氧血
2、症体位改变药物诱发腹胀躁动,人工气道因素人工气道阻力增加痰液堵塞导管打折、扭曲导管末端贴壁气囊堵塞导管插管过深气囊漏气意外脱管,呼吸机因素呼吸机参数的设置呼吸机故障气源、氧源故障呼吸机管路故障,临床表现轻症：呼吸功增加的征象（呼吸费力、 胸闷、 呼吸增快、心率加快等）重症：烦躁、恐慌、大汗淋漓、呼吸急促或胸腹式矛盾呼吸等无创正压通气人机对抗并发症少（烦躁、呼吸不协调）,人机对抗临床表现,人机对抗的危害,过量镇静剂的应用呼吸功增加肌肉损伤通气血流比失调动态过度充气延误撤机延长住院时间增加医疗费用,患者因素机械通气早期，患者自主呼吸无或弱时，呼吸机供气，人机对抗少机械通气早期，患者清醒，焦虑，不配
3、合，易人机对抗机械通气中病情变化患者以外原因呼吸机因素（参数设置）人工气道通气管路保证患者的通气和氧合（简易呼吸器）,人机对抗的识别和处理,连接方式、连接管路、通气模式和参数的选择鼻/ 面罩、气管切开：阻力小, 同步性好气管插管：采取内径偏大的气管导管 触发方式和触发水平：流量触发比压力触发可减少近70% 的触发功 通气模式和参数的选择：压力支持通气( PSV) 同步性好, 利于充分氧合，心肺的负效应小参数的设定应：病理生理、P-V曲线,人机对抗的识别和处理,人机不同步2个泵呼吸中枢呼吸肌肉呼吸机3个波形压力流速容量呼吸周期的4个阶段,呼吸机的触发无效触发与PEEPi PEEP的设置触发后送气
4、的维持吸气流速设置压力上升时间设置由吸气向呼气的切换呼气时程终止,人机对抗的识别和处理-呼吸机设置,人机对抗的识别和处理-呼吸机设置,呼吸机波形压力时间曲线流速时间曲线容量时间曲线,人机同步性评估-呼吸机设置,评估呼吸机触发评估呼吸机送气评估吸-呼切换 评估内源性呼气末正压(AUTO-PEEP),人机对抗的识别和处理呼吸机设置,吸气触发阶段无效触发（ineffective trigger）延迟触发（ Delayed triggering）双触发（double trigger）误触发（auto-trigger）,无效触发、延迟触发,无效触发的原因,触发灵敏度的设置触发类型压力触发流量触发触发值大
5、小Auto-PEEP,判断有无auto-PEEP的存在,呼气流速在下一个吸气相开始前突然回到0小气道在呼气时过早地关闭, 使部分气体阻滞在肺泡内而引起Auto-PEEP(PEEPi) 由于呼气时间设置不适当, 采用反比通气或因肺部疾病或肥胖者所引起,内源性PEEP的识别和处理,Auto-PEEP （PEEPi）的出现和产生呼气时间的缩短吸气触发、流速、切换等参数导致的人机呼气不同步Auto-PEEP的处理增加呼气时间降低分钟通气量降低呼吸频率应用外源性PEEP改善触发,双触发,吸气峰流速过低吸气潮气量过小呼气切换过早,误触发,触发过于灵敏气道内形成痰液管路中积水管路漏气心脏震动,吸气触发阶段人
6、机对抗的对策,改善人机协调性应用流量触发降低压力支持水平外源性PEEP的应用P-V曲线平台压30cmH2O最佳PEEPARDS：8-12或10-15 cmH2OCOPD：4-6 cmH2OAshma：3-5 cmH2OAHF：5-10 cmH2O肺纤维化：2-3 cmH2O,吸气阶段吸气流速设置（容控通气模式）吸气流速的设置（根据正常的压力时间曲线）偏小：压力时间曲线出现scooped-out现象偏大：峰压报警流速波形（递减波优于方波）压力上升时间设置（压力目标型通气模式）偏大：scooped-out现象偏小：压力过冲（overshoot）、过早切换间接调节吸气峰流速大小改善呼吸功,人机对抗的
7、识别和处理呼吸机设置,人机不协调吸气流速设置,人机不协调压力上升时间,设置偏大,设置偏小,人机对抗呼气切换的设置,切换偏早双触发呼气时出现两个呼气流速波形切换偏晚主动呼气pressure spike正确设置患者肺部病理改变呼吸机波形,气道阻塞或分泌物过多：最常见畅通气道,解除阻塞注意导管变形狭窄或气囊问题支气管痉挛多发生在COPD患者感染控制不力、解除气道痉挛治疗不足支气管扩张剂，局部使用起效作用快（515 min）必须是在充分清除气道内分泌物的前提下进行,人机对抗的识别和处理患者因素,人机对抗的识别和处理患者因素,支气管扩张剂治疗呼气峰流速A增加, 有效呼出时间B缩短：有效监测Auto-PE
8、EP 有无改善,评估支气管扩张剂的疗效,气管导管固定不妥单肺通气,对侧肺不张气管导管意外脱出调整位置 加强固定持续高热、严重感染或代谢性酸中毒机体消耗增大, 通气相对不足积极处理原发病适当提高通气量，注意并发气压伤可采用呼吸气囊临时手控辅助过度通气,当血PaO2 明显上升及PaCO2有所下降时,患者自主呼吸减弱,再接上呼吸机可减少人机对抗的发生,人机对抗的识别和处理患者因素,气胸严重人机对抗和低氧血症危急时可直接穿刺排气COPD、ARDS、气道严重阻塞或肺实质广泛病变患者,：低容限压控制性通气急性肺水肿心源性：高压性肺水肿有机磷中毒：高渗透性肺水肿原发病和诱因治疗加用PEEP, 提高呼气末肺泡压力,减少肺内分流,增加肺泡气体交换及减轻肺泡和间质组织水肿,人机对抗的识别和处理患者因素,欧美一些教学医院，机械通气患者“适度”镇静的比例仅为20%40%。全国31家三甲教学医院ICU调查显示，患者“适度”镇静的比例更低，仅为15%，且超过37%的病人未给予任何镇痛、镇静治疗,29,镇静与同步化,镇静与同步化,清醒的患者,自主呼吸强患者，易人机对抗适当给予镇静、镇痛、抗焦虑治疗控制镇静深度和使用时间：RASS评分过度抑制自主呼吸, 痰液引流差间断镇静更优越,原因何在？,人机不协调处理流程,The End，Questions?,
