1、对心跳骤停后治疗性低温的再认识,李德馨2005年10月于南京,一由来,评述解读心跳骤停后治疗性低温的临床研究南京军区总医院麻醉科李德馨国外医学麻醉学与复苏分册2002年第23卷第3期,The New England Journal of MedicineVol.346,No.8Feb 21,20021. The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group.Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest 2. Bernard S.A
2、.et al.Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia 3. Safar P.J.,Kochanek P.M.(editorial)Therapeutic hypothermia after cardiac arrest,Resuscitation 57 (2003) 231-235Therapeutic hypothermia after cardiac arrestAn advisory statement by the Advanced Life S
3、upport Task Force of the International Liaison Committee on Resuscitation,1.降温方法降温过慢，抗寒战未用血管解痉药2.降温幅度下限不低于32，完全根据Safar上世纪80年代动物实验的规格国内以讹传讹，把“浅低温”称做“亚低温”十分不妥,对治疗性低温的解读意见,3.低温持续时间分别是24h和12h，仍不醒即拔管转出ICU，72h仍不醒，即停止生命支持，气管造口后转出低温43例中16例，常温32例中20例，因此死亡放弃了可能生存的希望，不够人道4.治疗性低温的“对照随机”（CRT）方案凭单双日或“密函”分组，所以谁能享受
4、治疗性低温只凭运气,二40多年来脑复苏的“两条道路”,1.Safar的道路1960前后CPR1970前后CPCR1979-1984BRCT 1985-1990BRCT 1991-1995BRCT1987-2002 浅低温,2.我们的道路CPR(1958年后)坐等清醒失败试用低温24h 失败开展Drew氏法深低温(1960-1962) 实验成功过渡到临床冰帽头部降温综合疗法应用于脑复苏(1962至今)成功,三关于治疗性低温的若干问题,1.低温的命名32-35mild hypothermia 浅低温28-32moderate hypothermia 中低温(人类心脏在28以上不会发生心率不齐)20
5、-28deep hypothermia 深低温10-20profound hypothermia 深重低温,2.低温的开始 6小时内(黄金时限)达到预期低温程度 开始越早越好，从CPR后前移到CPR中， 从resuscitation到preservation,3. 低温的维持30上下24h后，转为32上下的浅低温，直至初步清醒，可能持续2-7天初步清醒的标志是听觉恢复四肢活动自如,4. 低温的并发症寒战35是寒战阈，可用药物控制凝血障碍可能是一过性的VF28以上不会发生感染昏迷病人难免肺部炎症，不能完全怪罪于低温“千金难买早清醒”,血液流体学和动力学障碍在药物阻断血管痉挛的基础上早期适度扩容，
6、随后适度脱水适度的血液稀释，在CPR时已经造成适度的抗酸，在CPR时适度应用NaHCO3ROSC后，及时撤除升压药，血压一过性升高后，维持在正常的较低水平(MAP80mmHg),5.低温脑复苏的后遗症逆行性健忘难免智力障碍轻度或可免左侧偏瘫三个月后恢复失明三个月后恢复失语三个月或更长时间后恢复,四低温脑复苏的机制假说,1976年前的假说CPRROSC “第二次打击” 低温保护大多数轻度受损的脑细胞，否则脑细胞坏死植物人或死亡,现在CPRROSC 缺血再灌注损伤(IRI)ATP耗竭，膜泵衰竭Ca2超载O2自由基损害EAA激动性损伤危险信号乳酸酸中毒DNA损伤炎性因子过度表达,激活细胞内外受体启动凋亡级联反应促凋亡胱冬肽酶过度表达凋亡因为级联反应有多条通路，所以用药物阻断一个因子，不足以终止凋亡的进程。目前只有用低温可以全面的阻断凋亡的级联反应，为脑细胞成活创造条件和争取时间,五结论,不要盲目与国外“接轨”低温脑复苏的三大原则必须坚持及早降温(小于6h)足够降温(第一天30上下，随后32上下）降温到低(1-7天，直到初步清醒),
