1、临床输血重点环节管理,万源市中医院输血科 赵开忠 2017.03.12,临床检验标本采 集及运送规范万源市中医院检验科赵开忠2017-03-12,检验医学是一项细致的工作，临床检验的目的是为临床诊断和治疗疾病提供诊断依据和治疗效果。因此临床检验结果直接关系到患者诊断和治疗的准确性。但检验结果受临床标本的影响,标本的采集和运送直接关系到检验结果的正误，因此在标本采集、送检、保存等各个环节都要规范操作、严格控制，这是确保检验结果准确可靠的前提。,一、概述二、检验结果的影响因素三、标本采集前的准备四、标本的采集与送检五、急诊检验六、建立检验标本采集送检的制度文件,一、概述,质量控制是检验质量的根本保
2、证：分析前质量控制分析中质量控制分析后质量控制,检验申请患者准备患者识别、标本采集实质实仪验量质样品运送、保存与处理控验总器方值控结数结校法溯物质控物、样品检测果据与正的源选分管改选择结果确认格理进择 （室内室间）结果分析与解释特殊患者回访检验医学全面质量控制环节图解,分析前质量控制： ISO/IEC15189文件中明确定义为按照时间顺序，从临床医生开出医嘱开始，到分析检验程序开始前的步骤，包括检验申请、患者准备、原始样品的采集、运送到实验室并在实验室进行传输。从该定义不难看出，这个过程大部分工作都是患者、医生、护士、卫生员在实验室外完成的，实验室工作人员很难控制。,有研究表明，临床反馈不满意
3、的检验结果中，分析前、分析后带来了不少问题分析前存有的问题主要有：不必要重复检查占.采集标本不规范占.采集时间不对占.标本收集后未及时送检占. 标本不合格占.,分析后存有的问题主要有：未完成项目的占.未及时发报告的占.报告结果记录不全的占.异常结果未及时报告的占.分析前后占所有投诉的,检验标本的种类：、血液检验标本：全血、血浆、骨髓等、体液检验标本：尿液、粪便、脑脊液、胸水、腹水、精液、前列腺液、阴道分泌物、胃液、十二指肠引流液、胆汁、痰液、羊水、泪液等。、其它特珠标本：如细胞穿剌、皮屑、指甲、毛发等的成分分析。,送检标本的质量究竟影响什么？ 准确性？ 有效性！（检验结果对临床医生关于患者诊断
4、、治疗利用此信息的有效性）。 举例：血钾测定，溶血标本，即使用最好的方法、技术最熟练的人员去检测，其测定值一定是增高的.对该标本来说，此结果是准确无误的，但对患者来说，此结果并不反映患者当前病情变化，血钾增高是由溶血引起. 主要影响因素： 1.患者的状态； 2.患者的饮食； 3.药物的影响。,二 检验结果的影响因素,患者状态,1.不可变的生物因素：如年龄、性别等； 2.可变的生物因素： 情绪 运动 生理节律变化； 3.采取标本时： 体位：立位、卧位 止血带的使用等。,年龄与性别：部分检验结果与年龄和性别而有所不同：红细胞总数：男：(4.0-5.7)*1012/L 女： (3.7-5.1)*10
5、12/L 新生儿： (5.2-6.4)*1012/L 婴儿： (4.0-4.3)*1012/L 儿童： (4.0-4.5)*1012/L 血清碱性磷酸酶：儿童：成人：,情 绪,原则上患者应在平静、休息状态下采集标本，特别是血液标本。 患者对采集标本时的恐惧、紧张，有时造成标本采集的失败。 有研究指出，患者处于激动、兴奋、恐惧状态时，可使血红蛋白、白细胞增高。,运 动,血清丙氨酸氨基转移酶（谷-丙转氨酶、GPT）、血清天门冬氨酸氨基转移酶（谷-草转氨酶GOT）、乳酶脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK） 等一时升高；还可引起血中钾、钠、钙、白蛋白、血糖等成分的变化。 劳累或受冷、热空气刺激，往往可见
6、白细胞的增高。,昼夜生理变化,分析物 峰值时间 谷值时间 范围(日均值的%) 钾 14-16 23-1 4-6 铁 14-18 2-4 50-70 磷酸盐 2-4 8-12 30-40血红蛋白 6-18 22-24 8-15促甲状腺素 20-2 7-13 5-15 甲状腺素 8-12 23-3 10-20 生长素 21-23 1-21 300-400 泌乳素 5-7 10-12 80-100 醛固酮 2-4 12-14 60-80,体 位,从立位到卧位时 Hgb下降4%；Hct下降6% ；K下降 1%； Ca下降4%； ALT下降7% ；AST下降9% ；ALP下降9% ；IgG下降7% ；I
7、gA下降7%； IgM下降5%； TG下降6%；T4下降11%。,饮 食,一顿标准餐后，可使血中甘油三酯增高50%、血糖增高15%。 进食高碳水化合物食物，可引起血糖增高；进食高蛋白或高核酸食物，可引起血中尿素氮及尿酸的增高；进食高脂肪食物，可引起血脂的大幅度增高。 餐后采集的血液标本，其血清常出现乳糜状，影响到许多检验测定的正确性。,饮 料 及 吸 烟,咖啡： 可使AMY、AST、ALT、ALP、TSH、Glu等升高。 酒：可使Glu降低,使TG、 G-GT 、HDL-Ch升高。 尼古丁：可使儿茶酚胺、胃泌素、皮质醇、生长激素、碳氧血红蛋白、血球压积、癌胚抗原升高；使免疫球蛋白降低。,药物的
8、影响,（1）药理作用； （2）对测定方法产生影响。,几种常用抗生素对部分检验项目检测结果的影响,青霉素 苯 唑 氨苄 羧苄 头孢 头孢 硫酸 硫 酸 G钾 青霉素 青霉素 青霉素 噻酚钠 噻肟三嗪 链霉素 庆大霉素 WBC _ RBC Hgb PLT ALT AST ALP CK LDH Bil BUN ,几种常用镇静剂对部分检验项目检测结果的影响,安 定 利眠宁 苯巴比妥 奋乃静 苯妥英钠 氯丙嗪 WBC ？ RBC ？ Hgb ？ PLT ？ ALT AST ALP Glu Bil 尿蛋白 尿 糖 ？ ,输血、输液对检验结果的影响,输血/输液 影响被分析物 趋向 电解质 钾/钠/镁 升高
9、葡萄糖 葡萄糖 升高 无机磷 /钾 降低 淀粉酶 / 胆红素 降低 右旋糖苷 凝血酶原时间 降低 总蛋白 升高 血细胞分析 假性凝集 Y-球蛋白 病原性微生物感 染期血清学检验 假阳性 输血 血pH降低 血凝试验 抑制,溶血标本对检验结果的影响,项 目 红细胞/血浆 溶血标本/正常标本 Cl 0.50 1.05 Na 0.11 0.81 K 22.7 1.91 Ca 0.10 0.96 ALT 6.7 2.2 AST 40.0 3.59 LDH 180.0 8.04 Cr 1.63 1.94 UA 0.55 0.5 GLU 0.82 0.91 BUN 0.82 1.14,脂血对检验结果的影响,
10、1.被分析物分布非均一性； 2.血清/血浆中水分被取代可达10%左右； 3.对吸光度的干扰； 4.物理化学机制的干扰.如标本中的脂蛋白可整合亲脂成分,降低与抗体的结合,并影响电泳和层析。,其他原因,1. 抗凝剂、防腐剂的影响； 2.静脉血、动脉血、毛细血管血的差异； 3.容器洁净度或无菌程度； 4.采集静脉血时止血带宽紧及时间的影响； 5.采集标本运送间隔时间运送条件等等。,检验项目选择的原则1.针对性； 2.有效性 主要应考虑该项检验对某病诊断的敏感度及特异度，侧重点可能有所不同.人群筛查时，应考虑敏感度较高的检验项目；为了确诊，应选用特异度较高的试验 ； 3.时效性 强调及时性； 4.经济
11、性 应从总体考察成本/效益关系。,三、标本采集前的准备,检验申请单的填写申请单填写要规范，包括患者姓名、年龄、性别、门诊住院号、科室、床号、标本种类、采集标本时间等。某些特殊检验还需在申请单上注明有关病史、体征、月经史、妊娠史、输血史以及使用抗生素或某些明显影响机体代谢的药物，以便在标本采集、选用检验方法，以及对检验结果进行评价时参考。需要急诊的申请单上注明“急”,申请单存在的问题,检验申请单基本要求： 正确、完整、清楚。 存在的问题： 正确方面：写错姓名、住院号或门诊号； 完整方面：不填写诊断、无采样时间、不填写24小时尿量、无相关病史等； 清楚方面：字迹难辨或用复写纸复写模糊。 禁止手工申
12、请单,患者的准备：、饮食方面：饮食对检验标本的影响很大，多数检验要求采集空腹小时后的标本，肝肾功能、血脂、血糖等。、药物治疗方面：患者服药后对检验结果的响有两个方面：一是药理学干扰，二是化学干扰。所以标本采集最好在用药之前，已用药的应按规定停用一段时间再采集，不能停药的应在下次给药之前采集，并在检验申请单上注明用药情况。,、情绪状态方面：情绪有抑郁和紧张，所处的状态有运动、沐浴、寒冷、饮酒等。这些因素均可使机体的某些成份发生变化。多数检验在标本采集前应避免剧烈运动、情绪紧张，处于安静状态下采集标本。,工作人员的准备：、标本采集时间：血浆皮质醇清晨高而傍晚低，至午夜降至最低水平；嗜酸性粒细胞具有
13、白天降低，夜间较高，上午波动大，下午较恒定的特点；血糖饭后1-2小时明显增高，小时后可恢复正常水平故选定恰当的采集标本时间是很重要的一般来说，血液生化标本应在早晨空腹采血，血脂标本必须在空腹小时以上抽血，痰液标本一般在早饭前进行，精液标本应在禁欲一周后采集，细菌学检验的标本应在抗生素治疗之前采集，有些特殊检验的标本应按规定的时间采集，如血丝虫应在夜间采血，查找致热原应在发热1-2天内采集或发热高峰时采集等,、标本的采集部位：同一标本若部位不同，其物质含量是不同的，故应根据检验项目选择适应的采集部位。如血标本一般采集静脉血，婴儿可采股动脉血，只需微量全血时可以取耳垂血或指尖血。在动静脉血及毛细血
14、管血之间，血气分析结果有一定的差别；耳垂血和手指血血细胞分布也有差异。采血时患者的体位可造成血液动力学的改变，其血液内的成份含量亦有变化，故观察病情或疗效时应固定采集血液标本的部位、时间及病人的体位。骨髓采集部位亦有多处，当结果与疾病难以解释时，应考虑采集的部位。,、标本的采集方法：标本采集方法不同，所得标本质量也不同。常用的标本采集方法有真空采集法、注射器采集法、微时采集法、拭子法、涂片法等。无论用何种方法都应严格进行消毒，避免污染和交叉感染，并尽可能的避免过多损伤周围组织。真空采血器或注射器应清洁、干燥无菌、不漏气。采集血气标本及厌氧菌培养标本时应注意隔绝空气。血管紧张素、醛固酮标本采集后
15、须立即冰水保存。部分检验项目的标本采集时需要使用抗凝剂或防腐剂。常用的抗凝剂有草酸盐、枸橼酸盐、盐、肝素和肝素钠等。常用的防腐剂有叠氮钠、甲醛、浓盐酸等。必须根据不同的标本要求选用不同的抗凝剂或防腐剂。,四、标本的采集与送检,（一）、血液标本的采集与送检 真空采血技术简介：1943年，美国BD公司发明了真空采血技术（又称一次性封闭式采血技术）。1949年该项技术在美国申请专利成功。从此实验室能采集到优质血样，血样采集技术和血液标本检验前处理得以标准化和规范化。1980年以后，真空采血技术由于其简便快捷、准确可靠、安全有效的特点已在英、法、日、德等医学发达的国家普遍采用，成为采血的标准器械。而我
16、国于上世纪90年代方开始引进使用该项技术。,真空采血技术的创造发明是建立在传统的采血方法基础之上的，它将针头、针筒和试管重新设计组合巧妙地形成全封闭的真空采血系统。其主要由两部分组成:（1）由采血针、穿刺针和软管组成的双向无菌针，一端通过皮肤穿刺入静脉，另一端连接真空管。与注射针头不同，采血针尖斜面成15角，表面特殊润滑更锋利，进针更方便，一次静脉穿刺后，可以抽取单个或多个血样。,（2）试管和管盖组成真空管。试管无菌，既是针筒又是盛血器，由于管内真空度不同可以抽取不同体积的血样，管内放入不同添加剂（抗凝剂和促凝剂）可以满足各种检验对血样的要求。真空管的管盖又称安全管盖，呈双井形凹陷结构，可以防
17、止手指与管塞顶端及尾端残留血液的接触，也减少了管塞拔出时血样外溅的可能。,真空采血操作顺序（1）使用扎脉带，嘱病人握紧拳头;（2）皮肤消毒后将采血针刺入静脉;（3）见回血后，用穿刺针穿真空管胶塞，血液自动流入试管;（4）血液一流入管中，便解开扎脉带;（5）采血完毕后，先拔出采血针，待滴血停止后再拔出试管端穿刺针;（6）如需多管血样，待第一管采集完毕，将穿刺针拔出刺入另一真空管即可。 （）如管内有抗凝剂，需立即颠倒混匀次，防止血液凝固其余各管依次按本要求操作;采血完毕后，按第（5）条要求操作。,注意事项（1）胶塞穿刺针上的乳胶套能防止滴血，采血时不能取下;（2）穿刺针需从真空管胶塞中心垂直穿刺;
18、（3）多管采血时，枸橼酸钠管需第一管采血;（4）采血针软管的容积为0.4ml，采血时可酌情提前拔出采血针;（5）抗凝管采血后需及时上下颠倒67次，颠倒动作应轻缓;（6）采血针刺入静脉后，如穿破静脉，回血撤回，此时不必惊慌，可将采血针顺原路缓慢退回，见回血即可。,多管采样时采集次序多管采血时一般按下列顺序：4.多项检测同时采血时应按下列顺序采血：血培养；无添加剂管；凝血管；有添加剂管的顺序为：a橼酸盐管；b肝素管；cEDTA管；d草酸盐/氟化钠管。以防止凝血因子活化，或者血小板聚集而影响检验结果。,真空采血技术的特点 4.1 简便快捷 （1）预先添加各种添加剂，无需临时配制，能满足临床多种试验所
19、需;（2）一针多管，减少重复操作，减轻患者痛苦;（3）若使用条码标签，可以实验采血与检验一管操作，直接上机，节省检验操作时间。 4.2 准确可靠 （1）完全真空，采血量准确，并采用独特的硅化处理技术，能确保血样的原始性状;（2）抗凝剂配比科学，检验结果可靠;（3）采血运输与检验全程封闭，避免血样在传送操作中被污染;（4）管帽颜色为国际通用标记，易于辨认、选择和分类。 4.3 安全有效 （1）真空采血管加盖安全帽，提高了采血和检验的安全性;（2）全封闭系统，能避免交叉感染，操作人员安全有保障;（3）离心后血样可以以原始状态较长时间保存，常温下35日，而其结果不受影响;（4）减少因溶血或异常凝血而
20、导致的误检和再检;（5）减少因样品中微血块引起的仪器堵塞;（6）废弃物量少（仅双向无菌针），易于处理，有利于环保。,常用真空采血管的种类：（）促凝管（红色）：用于医学检验中生化学、免疫学、血清学、各种病毒检测及血库检查血液标本的采集与盛装。管壁经特殊处理，防止挂壁及溶血现象。,常用真空采血管的种类：（2）促凝管分离胶（黄色）：用于医学检验中生化学、免疫学、标本的采集与盛装。管壁经特殊处理，防止挂壁及溶血现象。,（3）EDTAK2管（紫色）：用于临床血液学检查，适合各类血液细胞分析以及血氨、糖化血红蛋白、血型、交叉配血等血液标本的采集。EDTA抗凝剂对血球的凝集及血细胞的形态影响较小，可以抑制血
21、小板的聚集。,（4）枸橼酸钠:（蓝色）管：用于凝血机制等检查，按抗凝剂与血样体积比为1：9设定的真空采血管，具有准确的血液量与抗凝剂总量，配比精度较高。准确抽血到2ml刻度。,（）枸橼酸钠:（黑色）管：专用于魏氏血沉法进行红细胞沉降速率的测定时血样的采集和抗凝。抗凝剂与血样体积比为1：4。,（5）分离胶管子（黄色）管：专用于免疫检查采血用，包括甲功，激素，输血前检查，肿瘤标志物，两对半，艾滋，梅毒，丙肝等。,（6）肝素钠锂（绿色）管：用于急诊生化、血液流变学、全血铅测定的血液标本采集。对血液成份干扰少，不影响红细胞体积，不引起溶血。具有血浆分离速度快，与血清标本指标兼容性强等优点。,贴条码注意
22、事项,常见错误,建议规范处理条码,抽血时应注意的事项（）要注意选择部位：选择易见易触的大血管采血；（）病人的姿势要合适；（）采血前应向患者耐心解释，以消除不必要的疑虑和恐惧；（）为了避免淤血和浓缩，压脉带压迫时间不可过长，最好不超近分钟；（）抽毕血液后，必须先松开止血带，松开拳，再拔出针头，以免血液流到皮肤上；（）部分肥胖或全身浮肿患者，浅在静脉难于发现，或触摸不到时，可根据解剖部位进行穿剌；（）老年人因皮下脂肪少，皮肤松驰，血管易于滑动，针头不易剌入，可采用先剌入皮下，再剌入血管的方法。,抽血时常遇到的障碍（）注射器或采血针漏气；（）针头太细，抽血不畅，时间长，致血液容易凝固在针头中；（）针
23、头位置未固定，抽血中途脱出血管；（）针头剌入皮下太深，剌入血管下面的组织，常因左手拉皮不够紧，血管未固定之故；（）针头斜面一半剌入血管腔，一半在皮下，虽可抽出血但不顺畅，有时可形成血肿；（）血管清析，穿剌亦正常，但就是抽不出血，常见于局部抽血或注射次数太多，血管壁增厚腔变小所致；（）标本溶血（原因很多）。,血液标本常见溶血原因（）注射器、针头或容器不干燥；（）压脉带捆扎时间太久，淤血过久；（）穿剌不畅，损伤组织过多；（）抽血速度太慢或太快；（）血液注入容器时未取下针头；（）抗凝血混合时，振荡力量过大；（）血液未完全凝固前进行振荡；（）血液存放时间过长；（）静脉采血时，为增加血流而挤压采血部位；
24、（）血液标本在送检验或运输过程中，挤压或振动过大等。,常用血液标本的采集量及送检时间项目采血量送检时间完成检验时间血常规分析等ml 及时送检2小时内凝血试验ml 及时送检4小时内血液流变学ml 及时送检4小时内血沉ml 立即送检2小时内临床化学标本（含肝、肾功、血脂4-5ml 及时送检4小时内血钾、血糖、 4-5ml 立即送检2小时内心肌酶等）免疫学标本（含 3-5ml 及时送检4小时内输血前检查、甲功、性激素、肿瘤因子等）,特殊血液标本的采集与送检、血气标本的采集与送检血气标本可采动脉血、静脉血、混合静脉血及动脉化毛细血管血，但因后三者不能真实地反映患者的血气水平，故一般推荐动脉采血法。采血
25、部位：股动脉、肱动脉、桡动脉等，一般采肱动脉或桡动脉。应用器材：注射器（0.5ml玻璃或塑料均可）、针塞（用橡皮或木塞，使针尖密闭）、冰水（作冷却标本用，若分钟内送检则不需要）、肝素或肝素钠（作抗凝用）、利多卡因（局部麻醉用）、其它消毒用品。,五、急诊检验,1、急诊检验范围： 血常规 尿常规 粪便常规 疟原虫 血丝虫 血型鉴定 交叉配血 血糖 脑脊液常规及生化 肾功能 电解质 胸腹水常规及生化 淀粉酶 胆碱脂酶 心肌酶谱 血气分析 凝血机制（PT、APTT） 其它项目需要急诊检验须提前同检验科协商解决。,2、急诊检验的报告时间： 一般情况下，临检30分钟，常规检验项目、血型试验，血气分析，在收
26、到标本后30分钟内发报告。其它急诊检验项目（生化项目）在收到标本后1小时内发报告。特殊情况，如同时有多个急诊检验标本时，适当延长，但不得超过规定时间的一半。,建立标本采集和送检的制度文件（一） 怎样保证标本采集运送质量？,要有质量保证措施及其措施落实情况,要有相关的制度和记录文件 1.有无标本采集、标本储存、标本运送“操作规程”； 2.标本接收有无“标准操作规程”；合格双签字接收 3.有无不合格的标本的处理程序；不合格拒收 4.医疗机构有分析前保证措施及实施情况。,（二）临床实验室应负的责任！,（1) 提供“检验项目患者准备、标本采集、传送、保存要求”的有关文件； (2) 采集标本的容器、抗凝
27、剂、防腐剂质量的保证及检查； （3）标本验收制度。,（三）建立标本采集运送阶段质量保证体系一个基本问题,检验质量管理必须纳入医院整个医疗质量管理体系中进行管理。 我们须努力，还要有院领导、医务科护理部等部门的重视！,第一部分检验标本正确采集和运送的重要性,采集标本要选择最佳时间 采集标本要选择最具代表性 采集标本要最大满足要求 重视标本惟一性标志,临床检验血液标本原则上晨起空腹时采集，其结果准确可靠，因它避免了摄入成分和生理活动对检测指标的影响。比如需做血脂检查，在化验前24h要禁高脂饮食，12h禁流质。若要做大便隐血试验，则要在收集标本前3天禁动物性饮食。 特定时间采血因人体生物节律昼夜的周
28、期变化，所以24h内不同时间所采集的标本其检测结果是不同的,如糖、激素及药物疗效监测等。尿常规采集晨尿，由于肾脏浓缩功能，易发现病理成分.,采集标本要选择最佳时间,急诊检验采血不受时间的限制，但在检验单上应注明采血时间和急诊字样，以便临床医生根据其特殊性综合分析检验报告。受饮食影响较少的检验项目，如某些抗原、抗体的检测，某些酶类、尿素、肌酐、胆固醇测定等，也不受时间限制。,细菌培养应尽量争取在抗生素使用前采集标本；临床上疑为败血症、脓毒血症或其他血液感染的患者，需做血液细菌培养，采血宜在患者发冷、发热期间，越早越好，最好在抗菌治疗前，以正在发冷、发热时或发冷、发热前半小时为宜。急性心肌梗死患者
29、查cTnT在发病46小时采样较好。,采集标本要选择最具代表性,由于患者标本采集不当，常导致阳性率降低，因此标本的采集应具有代表性，比如大便标本应采取新鲜标本，且选取异常成分的粪便，如含有黏液、脓、血等病变成分的标本取35g送检;应避免混有尿液、消毒剂及污水等杂物。如痰液也要求新鲜，一般检查以清晨第1口痰作标本最适宜，做细胞学检查则以上午9：0010：00留痰为好。骨髓穿刺、脑脊液穿刺应防止外伤性血液的渗入，还应避免凝固。血标本采集时患者应采取坐位或仰卧位，还应防止压脉带时间过长等。,采集标本要最大满足要求,抗凝剂、防腐剂的正确应用：临床上很多检验项目涉及到抗凝剂、防腐剂的应用，如血沉检查，但由
30、于抗凝剂比例不当造成血沉减慢的现象也常发生。 容器清洁度或无菌程度：如24小时或12小时尿中某成分分析需加防腐剂，而细菌培养的容器绝对不能有防腐剂；微量元素测定对容器洁净度的要求远远高于其他检测。因此标本容器必须干燥、清洁、无污染物、无渗漏。 防溶血、防血脂、防污染：溶血标本引起的血细胞计数、血细胞比容、电解质离子及一些酶类、尿素、肌酐、尿酸、血糖等项目的变化临床上经常碰到。脂血标本、被污染标本引起对实验吸光度的干扰，这些都应引起重视。,采集标本运送应注意一些问题：首先标本要专人输送，除门诊患者自行采集的某些标本允许患者自行送外，其他情况原则上一律专人运送。其次送检标本保证安全，防止过度震荡，防止容器破损，防止污染，水分蒸发等。最后保证运送及时性，标本采集后立即送检，标本在室温放置时间直接影响检测结果的真实性。,
