1、慢病示范区（高危人群发现与患者自我管理）,35岁以上人群首诊测血压、血糖工作,Part 1,一、2016年目标,（一）所有医疗机构的35岁及以上人群首诊测血压率100%。 （二）乡镇卫生院和社区卫生服务中心（站）35岁以上糖尿病高危人群首诊测糖率85%。,二、测量对象,（一）血压测量：每年所有责任医疗机构对第一次到本机构就诊35岁以上人群进行血压测量。（二）血糖测量：从本方案实施起，每年所有第一次到乡镇卫生院和社区卫生服务中心（站）就诊35岁以上糖尿病高危人群,糖尿病高危人群（有以下一项者）,（糖尿病高危人群是指符合以下条件之一以上者：超重和或肥胖高血脂高血压有糖尿病家族史有多饮、多食、多尿和
2、体重下降等糖尿病症状者），基层医疗机构在开展血压测量的同时进行血糖检测。,三、工作内容,请在此输入您的文本。,一）各责任单位要加强35岁及以上人群首诊测血压/血糖工作的组织实施，建立本单位首诊测血压/血糖工作制度(必须上墙），配备足够血压计、血糖仪，部署落实血压、血糖检测工作，完善门诊日志和住院登记簿（册），内容需包括血压/血糖项目。,二、工作内容,请在此输入您的文本。,二）各责任单位要加强本单位35岁及以上人群首诊测血压/血糖工作的管理，将35岁及以上人群首诊测血压/血糖工作纳入本单位日常考核内容，列入相应责任人员岗位目标考核管理，定期督查，确保首诊测血压/血糖工作常态、规范执行。,二、工作
3、内容,请在此输入您的文本。,三）各级医疗机构责任登记人，要及时将血压与血糖检测结果登记在门诊日志和/或住院登记薄等相关账册上。责任报告科室和责任报告人每月10日前收集本单位上月份首诊测血压与高危人群测血糖人数等信息，填写海南省35岁以上人群首诊测血压/血糖工作月统计报表（附件1）和海南省35岁以上人群首诊测血压/血糖异常个案登记汇总表（附件2），上报辖区区疾病预防控制中心。,1.于每月3日前安排专人查验各科室上个月门诊日志/住院记录中35岁以上人群首诊测血压（血糖）情况，并将结果统计填写在此表。2.血压异常（指收缩压130mmhg和或舒张压85mmhg）。3.血糖异常指满足一下三个条件之一：空
4、腹静脉血浆血糖6.1mmol/L,（或静脉全血血糖5.6mmol/L）；随机静脉血糖11.1mmol/L；糖耐量试验后2小时静脉血糖7.8mmol/L。4.确诊患者指接诊临床医生依据高血压与糖尿病诊断依据做出的明确诊断为高血压和糖尿病的病例，无确诊病例可不填此项。,于每季度首月3日前安排专人将上个季度各门诊日记/住院记录中血压异常（指收缩压130mmhg和或85mmhg）和血糖异常指满足以下三个条件之一：空腹静脉血浆血糖6.1mmol/L（或静脉全血血糖5.6mmol/L)；随机静脉血糖11.1mmol/L；糖耐量实验后两小时血糖7.8mmol/L。,患者自我管理,part2,患者自我管理：以
5、患者为主体的、在卫生专业人员的协助下，患者自己承担起主要的预防性和治疗性保健任务，通过掌握慢性防治必要的技能来提高生活质量，延长健康寿命。,自我管理的五项核心技能,1、解决问题的技能（problem solving)：在管理疾病的过程中，患者能够认识自身问题所在，能与他人一起找到解决问题的方法，采用适合自己的方法积极尝试解决自身问题并能够帮助他人；并评估用该方法是否有效。,2、制订决策的技能（decision making)：学会与医护人员一起制订适合自己的、切实可行的目标、措施和行动计划。什么时候锻炼足够或过量了？怎样才能知道某个症状有严重的临床后果或没有？当发烧时是否还要继续服用抗血压药？
6、当刚吃了巧克力蛋糕该怎样调整接下来的食谱？,3.获取和利用资源的技能（resource utilization ）：知道如何从医疗机构或社区卫生服务机构、图书馆、互联网、家人朋友等渠道，获取和利用有利于自我管理的支持和帮助。服务中心：哪里？多远？如何联系？社区资源：图书馆、报纸、杂志、电视等网络资源：专门网站、宣传知识电话号码：120、医生、家人 社区、单位、医院,4、与卫生服务提供者建立伙伴关系：学会与卫生服务提供者交流沟通、相互理解和尊重、加强联系最终建立起伙伴关系，共同管理疾病；与卫生服务提供者建立伙伴关系,患者名单是指辖区内慢病患者并非院内医护人员。由1名组长、1名副组长和若干名组员（
7、成员相对固定），共计不少于15人。,活动场所示意图,活动时间：要求每两个月组织一次日常活动活动地点：公园、小区、或者社区宣教室等主办单位：本单位或者与上级医院联合举办。受宣教人数：应与签到表人数一致，不少于10人。宣传品发放种类与数量：发放给居民的宣传资料或者健康工具。活动主题：以患者为主体，在医护人员协助下，围绕慢性病知识开展的活动。活动照片：近景和远景各一张，照片人数不少于10人。注意：开展患者自我管理小组培训记录表是针对患者开展的讲座并非院内的医务人员。,患者自我管理签到表,签到表要求:1、必须是手写版签到表2、签到人数应与记录表受宣教人数一致3、代签笔迹不要一致,考核方式,查看现场活动
8、记录签到名单、活动记录、宣传资料、海报、活动现场海报、照片或录像等；关注每次小组活动的日期、参加人员的数量、活动的具体安排、是否有社区医生指导等现场走访2-3名自我管理小组组长了解小组长对该工作的组织协调情况存在的问题等；现场走访3-5名自我管理小组的成员患者（或家属）了解他们对参加该活动的体会、需求了解存在的问题及可能的原因。,健康指标自助检测点,part3,具体要求,1、提供身高、体重、腰围、血压和血糖等测量，且仪器能正常使用。2、自助检测点务必设立在醒目的位置。3、发放健康工具有发放签收表，且健康工具有固定架子摆放整齐。4、有标注健康指导员和电话（如果非自助检测血压血糖应标注请门诊护士或者医生帮助）。5、定期维护,请在此输入您的文本。,是否指导：对辖区35岁以上人群测血压血糖进行针对性健康生活方式指导。是否随访：对于130-139/80-89mmHg和或空腹血糖受损IFG空腹血糖6.1-7.0mmol/L人群随访。随访日期：两周内主动随访血压（血糖）情况。管理：如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果。（转诊）对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。（纳入慢病管理）建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。,THANKS,
