1、危重病人的监护和管理,镇雄县人民医院心内科 范孝梅2014年10月,危重病人的特征,1.病情复杂变化快,生命体征不平稳2.常伴两个以上器官功能不稳定减退或衰竭,存在或潜在生命危险3.关注病人在危重状态时的特点和共同损害及规律,icu,ICU（Intensive Care Unit）重症监护病房,设施齐备的监护单元,ICU基本功能,中断疾病颓势发展维护全身器官正常功能和内环境稳定赢得治疗基础伤病的时机提高存活率和生存质量,多功能监护仪,监护体现：,精确、动态、 定量、反馈 time to time,危重病人常规监测（一）,生命体征（T、P、R、BP、SpO2）,CNS(意识、瞳孔、语言、动作、感
2、觉、反射),脑电图、颅内压、脑代谢,主要症状体征（专科情况）,危重病人常规监测（二）,心电图（心率、节律、ST）,血流动力学,呼吸（形式、呼吸力学、换气功能）,血气分析,危重病人常规监测（三）,容量，出入量“（皮肤黏膜、尿量、引流）,内环境（实验室检查）,感染（体温、血常规、病原学）,影像学、内窥镜,基础的生命体征,意识水平心率呼吸血压体温血红蛋白,第一部分：意识水平,意识的概念：,机体感受到自身和环境的存在、并用语言和行为作出适宜表达（反应）的一种功能。,意识反应（Consciousness）,机体处于唤醒状态，至少表现有下列四项功能之一：,言语应答,眼球的定向运动,遵嘱运动,去除疼痛,He
3、llo !,抬手,昏迷（ Coma ）,机体的无意识反应，不能表现有意识反应中所定义的功能。,机体的反应水平分级Reaction Level Scale, RLS 85. ( from Starmark et al ),RLS 85的操作树图,首先，唤醒病人！逐步增加刺激的强度：叫喊、摇动、强痛刺激。,有意识反应吗？至少表现有下列四项功能之一：言语应答、眼球的定向运动、遵嘱运动、以及去除疼痛。,意识反应：包括清醒、嗜睡、意识模糊（RLS 1 3）。,昏迷：RLS 4 8。,有,无,意识反应 （ RLS 1 3 ）,清醒( RLS 1 )神志清楚，没有反应的延迟。清 醒：没有嗜睡，定向准确（对于
4、气管插管的病人：机体没有反应延迟的迹象）。,意识反应 （ RLS 1 3 ）,嗜睡( RLS 2 )对轻度刺激的反应嗜睡：病人处于倦睡状态，表现有反应的延迟。,意识反应 （ RLS 1 3 ）,意识模糊( RLS 3 )对强刺激的反应意识模糊：病人被唤醒后，在回答下列三个问题中至少有一个错误：1）你叫什么名字？ 2）你在什么地方？ 3）现在是哪年哪月？,昏迷（ RLS 4 8 ）：对强痛刺激的运动反应,昏迷( RLS 4 )能定位疼痛，但不能去除疼痛定位疼痛：检查时身体处于平卧位，双臂放于身体的侧面。1）按压乳突的根部，病人的手臂可上抬高于胸部的位置；2）按压指甲，病人能移动另一只手超越身体的
5、中线。,昏迷（ RLS 4 8 ）：对强痛刺激的运动反应,昏迷( RLS 5 )有躲避疼痛的动作躲避疼痛：1）按压乳突的根部，病人能转动面部面向对侧；2）按压指甲，病人虽然不能定位疼痛，但有明显的缩手动作。,昏迷（ RLS 4 8 ）：对强痛刺激的运动反应,昏迷( RLS 6 )强痛刺激时肢体屈曲（去大脑皮质状态）肢体的屈曲运动：对强痛刺激，腕及肘关节有缓慢而机械屈曲运动，但没有定位或躲避疼痛的动作。,昏迷（ RLS 4 8 ）：对强痛刺激的运动反应,昏迷( RLS 7 )强痛刺激时肢体背伸（去大脑状态）肢体的背伸运动：对强痛刺激，上肢/或下肢出现强直性的背伸。若既有屈曲，又有背伸，则应记为R
6、LS 6。,昏迷（ RLS 4 8 ）：对强痛刺激的运动反应,昏迷( RLS 8 )强痛刺激时机体没有反应强痛刺激没有反应：重复的给予强痛刺激，病人的上、下肢或面部均没有任何反应。,昏迷（ RLS 4 8 ）：对强痛刺激的运动反应,昏迷( RLS 8 )强痛刺激时机体没有反应强痛刺激没有反应：重复的给予强痛刺激，病人的上、下肢或面部均没有任何反应。,昏迷（ RLS 4 8 ）：对强痛刺激的运动反应,RLS 4 定位疼痛,RLS 5 躲避疼痛,RLS 6 肢体的屈曲运动,RLS 7 肢体的背伸运动,RLS 8 强痛刺激无反应,格拉斯哥昏迷量表,从三个方面检查患者对外界刺激的反应能力总分3-15分
7、通常8分以下称为昏迷简便易行 对幼儿、听力丧失老人、不合作者、情绪不稳定者、语言不通时可能打出低分 刺激强度过大，反应明显；刺激弱则反应低下,格拉斯哥昏迷评分量表,子项目 状态 分数 自发性的睁眼反应 4分 声音刺激有睁眼反应 3分 睁眼反应 疼痛刺激有睁眼反应 2分 任何刺激均无睁眼反应 1分 对人物、事件地点等定向问题清楚 5分 对话混淆不清、不能准确回答有关人物、 事件、地点等定向问题 4分 语言反应 言语不流利但可分辨字意 3分 言语模糊不清对字意难以分辨 2分 任何刺激均无语言反应 1分 可按指令动作 6分 能确定疼痛部位 5分 对疼痛刺激有肢体退缩反应 4分 运动反应 疼痛刺激时肢
8、体过屈（去皮质强直） 3分 疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直） 2分 疼痛刺激时无反应 1分,昏迷的临床思维方法,意识障碍,脑代谢性疾病（如药物过量、颅内感染、DKA）,颅内结构受到损害的疾病（中风、颅内血肿）,氧是生命之源,第二部分：心率及呼吸,肺泡的通气/血流比( V/Q ) RR：HR = 1 ：5,正常成人的心率：60-100 bpm,呼吸频率：12-20 bpm,临床意义,一位女性病人，急性哮喘发作，心率110 bpm，呼吸28 bpm，说明什么问题？,临床意义,病人的呼吸功能的损害大于心脏功能的损害,第三部分：血压,压力模块,血压 无创 有创 中心静脉压,袖套,肱动脉,SBP,DBP
9、,低血压时，袖套式测量血压已没有准确性,快速而有效的判断血压,颞浅动脉,下颌面动脉,颈动脉,肱动脉,股动脉,腘动脉,踝动脉,足背动脉,桡动脉,桡动脉 SBP 80 mmHg,股动脉 SBP 70 mmHg,颈总动脉 SBP 60 mmHg,自动袖带测量法,自动袖带测量法的读数往往倾向于“正常”，与动脉直接测压相比，差值最高可达到50mmHg左右。这意味着，当我们用自动袖带法获得一个满意的读数的同时，病人实际可能已处于休克中。,间接测压值有趋于“正常”的倾向,尽可能采用“直接测压”,有创血压监测,临床适应证：需严格控制血压者。血流动力学不稳定者。需频繁采集动脉血标本者。,BP-16-23,Pre
10、ssure bag,I V solution,Connecting tubing,Catheter,Transducer,Continuousflush,Cable,(2),(1),(4),(3),(5),有创血压测量管路示意图,有创血压,一般股动脉、足背动脉的压力比肱动脉、桡动脉高出20-40mmHg。,有创血压,中心静脉压的测定,cvp,Cvp是临床反应有心功能和有效循环血容量负荷的简便而实用的指标常用的静脉穿刺部位有锁骨下、颈内、贵要、大隐、股静脉将导管置入上腔静脉或右心房。,中心静脉导管的用途,静脉通路输液输注血管活性药物血流动力学监测,颅内压监测腹内压监测,中心静脉压的临床意义,CV
11、P正常值2 6 mmHgCVP 6 mmHg容量过多心功能不良CVP 200 ml/h时成人导管: CVP升高4 mmHg儿童导管: CVP升高8 mmHg,Ho AMH, Dion PW, Karmakar MK, Jenkins CR. Accuracy of central venous pressure monitoring during simultaneous continuous infusion through the same catheter. Anaesthesia 2005; 60: 1027-1030,第四部分：体温,机体70%的产热源于心脏的搏动，以及肝脏的产热，体
12、温的维持还借助于血液的循环。,体温,心脏的应激与体温相关血小板的凝集功能与体温相关,低温性损伤,创伤病人的“致命三联症”：低体温酸中毒 凝血障碍,第五部分：血红蛋白,氧的输送主要是以血红蛋白为载体。 对成人而言，血红蛋白每下降1 g，约相当于丢失全血400 mL。,动脉血氧饱和度,它反映动脉血中氧合血红蛋白的含量,动脉血氧饱和度监测,注意点： 1.异常血红蛋白增多 2.甲床脏、指甲油 3.末梢循环不良 4.光线太强,呼吸机作用：,维持通气改善换气减少呼吸肌做功,常用通气模式,控制通气辅助通气辅助-控制通气间歇指令通气压力支持通气,呼吸机报警的检测及处理,检查故障的一般规律1.按照报警提示的问题
13、进行检查2.检查气源，管道是否连接紧密，有无漏气3.气囊充气是否合适4.观察各监测参数有无异常，分析原因5.及时清除管道内积水，以防引起呛咳、窒息及呼吸机相关肺炎的发生,注意事项,所有仪器报警都不得关闭！,患者发生缺氧和呼吸困难时的处理,人-机分离，简易呼吸器辅助呼吸 ，再找原因！,床头三件宝,关于人工气道,人工气道,将一导管经口/鼻或气管切开插入气管内 建立的气体通道,鼻咽通气道,环甲膜穿刺针,气切套管,经鼻气管内导管,喉罩,经口气管内导管,Combi-tube,口咽通气道,人工气道,人工气道,_有效的维持生命的通道,气管插管的临时替代方式,口咽通气道（Oropharyngeal airwa
14、ys),鼻咽通气道(Nasopharyngeal airways),气管插管,气管切开套管,联合导气管（combitube)应用,气管导管的深度,经口插管：门齿（222）cm 经鼻插管：鼻孔（272）cm 儿童（2岁）：双唇（12+年龄/2） cm 经口插管过长适当剪掉,气囊的管理(cuff caring),保证潮气量的供给密闭固定气道 防止口腔和胃内容物的误吸,气囊的作用：,气囊的管理,气囊的种类及区别低容量高压力气囊高容量低压力气囊等压气囊（Biavona充泡沫套囊）,气囊的压力要求,有研究显示气管的毛细血管压力2030mmHg达22mmHg时，可见对气管血流具有损伤作用在37mmHg时，
15、可完全阻断血流,气囊上滞留物与VAP的关系,口咽部细菌定植和误吸是发生VAP的重要途径研究显示，高容低压气囊不能完全阻止气囊上滞留物进入下呼吸道气囊上滞留物优势菌与VAP的下呼吸道分泌物致病菌具有较高的一致性 Safdar MD.Respiratory Care 2005: 50（6）：725735 杨秀芬，中国呼吸与危重监护杂志，2005：4（4）：271274,清除气囊上滞留物的方法,1.使患者取头低脚高位或平卧2.充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物3.简易呼吸器与气管插管相接，吸气末呼气初， 用力挤压呼吸器.4.同时助手放气囊。5.充气囊。6.再一次吸引口鼻腔内分泌物，反复操作2-3次，吸
16、净气囊上的 分泌物,清除气囊上滞留物的方法,人工气道的管理,20mmHg,Expensive $,选择合适型号的吸痰管,7mm-10FR7.5mm-12FR8mm-14FR8.5mm-14FR9mm-16FR吸痰管的外径小于气管插管内径的二分之一,痰液粘稠度的判别标准,度（稀痰） 痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。度（中度粘痰） 痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量粘液在玻璃接头内壁上滞留，但易被水冲洗干净。度（重度粘痰） 痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易用水冲净。,危重病人常见护理风险, 非计划性拔管 各种管道脱出 管
17、道识别错误 人机对抗 气道粘膜损伤 VAP 监测失误 返流、误吸、窒息 感染 压疮,非计划性拔管(UEX),气管插管病人中UEX发生率为10.8%。 非计划性拔管定义：UEX是指未经医护 人员同意，病人将气管插管拔除或气管插管脱落。,评估：气管插管拔出后；呼吸困难、发绀，血氧饱和度下降；烦躁、大汉淋漓。,初步判断,气管插管非计划性拔管,立即通知医生,确认有效医嘱并执行：1、配合医生紧急气管插管；2、镇静剂、激素等药物的应用；3、维持水、电解质和酸碱平衡。,监测：1、呼吸音、胸廓运动；2、血气分析，血氧饱和度； 3、气囊压力和插管深度；4、口腔粘膜受损、受压程度。,紧急处理：1、开放气道；2、简
18、易呼吸器辅助呼吸；3、必要时行紧急气管插管；4、各种抢救物品准备。,气管插管非计划性拔管的护理流程,各导管的护理,分类:,供给性管道 ：鼻饲管、吸氧管、 输液管、气管插管等 排出性管道 ：留置导尿管、各种引流管等 监测性管道 ：中心静脉导管、 动脉压监测管道, 右心漂浮导管 综合性管道 ：胃管 冲洗管道 临 床常 用 ： PICC、胸腔闭式引流管、 胃管、尿管、气管内导管、 中心静脉导管,护理原则,保持通畅 固定牢靠 保持无菌标识明确,管道标示明确,管道标示明确,1,药物标签,标识明确,严禁牵拉 小心脱出时间: T管,重视心理护理,改善环境的音量、光线和温度让患者分辨日夜与时间增进沟通交流进行
19、工作前充分的解释，使其安心播放患者喜欢的音乐亲人的支持,危重病人 健康评估及床旁交接,先了解病情原则：病情无掌握 同时查看生命体征：监护仪 呼吸状态：呼吸机强心药状态：微量泵,危重病人 健康评估及床旁交接,可快速评估项目：1.体位是否舒适，肢体是否处于良肢位2.全身皮肤是否清洁，有无破损及出血点3.各管道位置是否合适有无压在病人身下,危重病人 健康评估,检查方式由头至脚趾式 评估,头,检查清醒程度拍肩膀叫唤名字格拉斯哥评分,头,检查瞳孔大小对称对光反应,头,检查耳口鼻的清洁,头,检查鼻胃管记号是否准确检查鼻胃管是否固定好,头,检查头后枕部 是否压疮 (特别是脑外科之病者).,头,检查 头部之引
20、流管 (如有)确保固定好确保引流管畅通,颈,检查是否肿胀瘀伤,颈,检查气管是否移位,颈,检查颈部气切管确保固定好 观察是否滲血或感染,耳,用听診器去听呼吸音心音 ( + / - ),胸,中心静脉置管及微量泵管道确保是否固定好 观察是否滲血或感染,胸,检查胸部伤口 (如有)确保其敷料有否固定好 观察是否感染，有无渗血检查胸部引流管 (如有)确保固定好确保引流管畅通,腹,检查是否肠鸣音,会阴,检查股部导管 (如有)确保是否固定好 观察是否滲血或感染检查会阴卫生情況皮肤损伤、压疮是否失禁、尿管固定及有无漏尿,手,检查皮肤 温度 灌流检查是否伤口、 水肿,手,检查静脉导管 确保是否固定好 观察是否滲血
21、或感染,脚,检查皮肤 温度 灌流检查是否伤口、 水肿,脚,检查静脉导管 确保是否固定好 观察是否滲血或感染,脚,检查双腿是否是深静脉栓塞,背,检查背部是否伤口是否压疮,监护仪,1.查看电极片位置是否合适，电极片是否清洁；2.监护仪各导联线走行是否合适、规整；3.血压袖带位置是否合适，松紧是否适度、袖带下皮肤是否有勒痕、汗液等情况，并及时给予处理；4.血氧指套配带位置是否合适、佩戴手指是否有压伤潜在危险；5.各有创压力监测套装归零位置是否合适；6.监护仪屏幕是否为标准监测屏幕7.各报警阀值设置是否合适8.各监测波形是否为最佳波形状态,呼吸机,1.查看各设置模式、参数，是否和医嘱相符；2.查看报警
22、阀值是否合适；3.查看湿化罐工作状态、水位是否合适；4.查看管路使用日期，是否需要更换，管路安装是否正确，各部委衔接是否良好；5.吊臂与管路走行是否合适，是否为病人头部预留活动空间。,危重病人的院内感染控制,危重病人发生院内感染,1.下呼吸道感染（肺炎）占首位，约占30%；2.泌尿道感染，约占24%；3.血流感染占16%；4.伤口感染约占8%。,院内感染控制方法,1. 环境控制2.屏障和个人环境管理3.仪器物品消毒4. 院感的监测5.各类留置管道的感染控制,屏障及个人防御的管理,洗手是现今最简单最有效的控制交叉感染措施,预防留置管感染,原则： 1.早期拔除 2.无菌操作观察： 1.白细胞数目增
23、加并常伴有发热 2.局部红肿热痛,重视基础护理,危重病人基础护理标准化规范要求,1.口腔做到无异味；2.面部清洁、做到眼角没有分泌物；3.头发做到没有异味、每班保持头发整洁；4.皮肤无肉眼可见污渍；5.会阴尿道口无分泌物留存，肛门清洁；6.趾指甲不可过长；7.床单清洁，做到无污渍及血迹。六洁三短,监护仪要求,1.电源线不可拖在地上；2.监护导联线等要从病人头部两侧走行，到线不可压在病人身下；3.无创血压袖带不可持续缠绕在病人同一肢体上，定时更换肢体；,评判性思维,是对所看到事物的性质、价值、精确性、和真实性等方面做出个人判断指一个人对各种信息进行独立的分析、判断、评价、演绎、归纳的能力指对做什
24、么和相信什么做出合理决策的能力,评判性思维,护理程序 评判性思维认知技能 确定发现问题的方法和途径 评 明确思路 估 核实所获得的数据 将数据进行分类 诊 确定型态 断 得出诊断结论 计 排列优先顺序 制定评价标准 划 找出解决问题的方法 实施 检验假设 评价 以标准为基础进行评价,我们的工作,知道并且发现之发现并且处理之,需要我们更多的热情和付出,一起努力！,Your Topic Goes Here,谢 谢 !,Your Topic Goes Here,Your subtopic goes here护士,Backdrops:- These are full sized backdrops,
25、just scale them up!- Can be Copy-Pasted out of Templates for use anywhere!,Title Backdrop,Slide Backdrop,Print Backdrop,,Additional Graphics: Scale them up or down! .GIF clipart is animated. .JPG clipart can be scaled up and take up little file space. .PNG clipart can be scaled unusually large without distortion.,Transitional Backdrop,
