1、胰岛素临床合理应用,xxxxxx,内容提纲,一、胰岛素二、胰岛素起始时机-尽早达标,惠及长远三、胰岛素治疗方案-个体化方案，全面获益四、甘舒霖胰岛素的临床研究五、临床病历分析,胰岛素,胰岛素的结构胰岛素的分泌胰岛素的分类动物胰岛素与人胰岛素区别胰岛素作用时间、达峰时间、持续时间,胰岛素的结构,胰岛素：51个氨基酸组成的双链多肽激素分子量：5734道尔顿A链：21氨基酸；B链：30氨基酸酸性，等电点为5.3不同物种的胰岛素，氨基酸组成不同,胰岛素分泌,胰岛素分泌概述 1. 基础分泌量：24U，进餐刺激：24U 2. 高血糖时:分泌5u/1h 3. 低血糖时 (30mg/dl ):停止分泌,胰岛素
2、分泌,0,20,40,60,80,100,0,30,60,90,Time (mins),第一时相,第二时相,时间 (分钟),血浆胰岛素 mU/L,静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌,胰岛素的分泌时相,第一时相：快速分泌相细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后减弱第二时相：延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右,胰岛素按结构的分类,a. 动物胰岛素 猪胰岛素 牛胰岛素 b. 人胰岛素 半生物合成人胰岛素 基因重组人胰岛素 c. 胰岛素类似物,胰岛素按作用时间分类,超短效：胰岛素类似物： Aspart（门冬）, Lis
3、pro（赖脯）短效胰岛素（可经静脉注射的胰岛素）：可溶性胰岛素: Regular中等起效：锌或鱼精蛋白悬浊液， NPH长效胰岛素：锌悬浊液: PZI超长效胰岛素：胰岛素类似物 :Lantus（来得时), Detemir（地特）,动物胰岛素与人胰岛素的区别,S,S,A链,B链,各种胰岛素的作用持续时间,Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.,内容提纲,一、胰岛素二、胰岛素起始时机-尽早达标,惠及长远三、胰岛素治疗方案-个体化方案，全面获益四、甘舒霖胰岛素的临床研究五、临床病历分析,中国糖尿病患者数据惊人,Ningguang,J AMA. 2013
4、, 310: 948,中国成年人50%以上是糖尿病后备军,大量临床研究证实,尽早血糖达标,减少并发症发生率,长期获益,早期强化治疗,细胞功能保护,血糖控制-尽早达标,长期获益,HbA1c每降低约1%，降低并发症的发生风险,Stratton IM, et al. BMJ 2000;321.,中风,心梗,糖尿病相关死亡,截肢,微血管并发症,胰岛素是最有效的糖尿病降糖药物,Nathan DM.Dabetes Care 2009;32:193-203,2009ADA/EASD 共识,1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需要终生胰岛素替代治疗；新诊断的糖尿病与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的患者，应该
5、把胰岛素作为一线治疗药物；病程中出现无明显诱因体重下降的患者。2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药治疗基础上血糖控制不达标时，可以考虑起始胰岛素治疗；,如何把握胰岛素的起始治疗（一）,郭晓蕙等,中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范，2011年版,以下情况应该给予胰岛素治疗：,急性并发症或严重慢性并发症（酮症酸中毒 高渗昏迷等)；应激情况（感染、外伤、手术等）；严重合并症（如冠心病、脑血管病等），肝肾功能不全；妊娠,郭晓蕙等,中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范，2011年版,如何把握胰岛素的起始治疗（二）,特殊情况下的胰岛素治疗：,中国2型糖尿病防治指南，2013年版,遵循胰岛素治疗路径（一）
6、,中国2型糖尿病防治指南 2013年版,遵循胰岛素治疗路径（二）,小 结,胰岛素早期强化治疗有助于细胞功能恢复及维持;血糖尽早达标有利于显著降低各种并发症的发生率；合理把握胰岛素起始时机，有利于患者血糖尽早达标、惠及长远。,内容提纲,一、胰岛素二、胰岛素起始时机-尽早达标,惠及长远三、胰岛素治疗方案-个体化方案，全面获益四、甘舒霖胰岛素的临床研究五、临床病历分析,胰岛素起始治疗,中国2型糖尿病防治指南 2013版,可选择每日12次的注射方案当使用每日2次注射方案时， 应停用胰岛素促泌剂1型糖尿病在蜜月期阶段，可短期使用预混胰岛素,不必停用胰岛素促分泌剂起始剂量0.2U/kg/day3-5天调整
7、一次，每次1-4U至达标,基础胰岛素治疗方案,中国2型糖尿病防治指南2013年版,早餐,午餐,晚餐,睡前,甘舒霖N,基础胰岛素剂量调整,疗效评估：三个月检测HbA1c。,预混胰岛素治疗方案,中国2型糖尿病防治指南 2013年版,早餐,午餐,晚餐,睡前,预混胰岛素剂量调整,疗效评估：基础血糖达标后三个月及六个月检测HbA1c。,餐时+基础胰岛素,根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三 餐前的胰岛素用量，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1 4 U，直到血糖达标,每日3次预混胰岛素类似物,根据睡前和三餐前血糖血糖水平进行胰岛素剂量调整，每35天调整1次，直到血糖达标,胰岛素泵治疗,
8、1型糖尿病患者；计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者；需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者,胰岛素强化治疗,持续皮下胰岛素输注(CSII),多次皮下注射胰岛素,中国2型糖尿病防治指南2013版,强化胰岛素治疗方案,中国2型糖尿病防治指南2013年版,早餐,午餐,晚餐,睡前,甘舒霖N,甘舒霖R,甘舒霖R,甘舒霖R,强化胰岛素方案中剂量调整,疗效评估：基础血糖达标后三个月及六个月检测HbA1c。,根据空腹血糖调整睡前中效胰岛素剂量,根据三餐前的胰岛素用量,通常先对最高餐前血糖值相关的 胰岛素剂量进行调整，先根据餐 前血糖调整胰岛素剂量。,若餐前血糖均达标、再根据餐后血 糖调整餐
9、前调整胰岛素剂量。,各种胰岛素治疗方案的特点,成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识,2型糖尿病进行胰岛素治疗的利与弊,利： 降低空腹及餐后高血糖 减少肝糖输出 改善外周组织的胰岛素敏感性 改善葡萄糖的氧化及贮存 改善脂质代谢异常,弊： 体重增加 低血糖,降低一切与糖尿病相关的死亡风险,注射部位的选择,根据可操作性、神经及主要血管之间的距离、皮下组织的状况，人体适合注射胰岛素的部位是腹部、大腿外侧、上臂外侧和臂部外上侧（如下图）,注射部位的轮换,包括不同注射部位之间的轮换和同一注射部位内的轮换,捏皮,当皮肤表面到肌肉间的推测距离短于针头长度时，捏起皮肤可以使该部位的皮下组织深度变深，能够有效
10、提升注射安全性正确手法是用拇指、食指和中指提起皮肤,进针角度,为保证将胰岛素注射至皮下组织，在不捏皮的情况下可以45角进行注射，以增加皮下组织的厚度，降低注射至肌肉层的危险使用较短（4mm或5mm）的针头时，大部分患者无需捏起皮肤，并可90进针使用较长（8mm）的针头时，需要捏皮和/或45角进针以降低肌肉注射风险,成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识，2013年版,如何制定个体化胰岛素治疗方案（一）,内容提纲,一、胰岛素二、胰岛素起始时机-尽早达标,惠及长远三、胰岛素治疗方案-个体化方案，全面获益四、甘舒霖胰岛素的临床研究五、临床病历分析,预混人胰岛素与预混胰岛素类似物疗效相当,在2型糖尿
11、病患者中预混人胰岛素与预混门冬胰岛素的疗效比较,CADTH,Volume 2, Issue 2 January 2008,人胰岛素使用基本没有限制,（国家基本医疗保险和工伤保险药品目录2009年版）,胰岛素：动物源胰岛素注射液（短效、中效、长效和预混）：400单位；,胰岛素：重组人胰岛素注射液（短效、中效和预混30R、50R）：300单位、400单位。,国家基本药物目录2012年版,人胰岛素进入基本药物目录,甘舒霖中国人群的药代药动学研究,研究方法：血糖胰岛素钳夹方法研究药物：甘舒霖R、甘舒霖N、甘舒霖R、40/60混合重组人胰岛素注射液观察指标：血糖、胰岛素和C肽研究单位：中国医学科学院北京
12、协和医院临床药理研究中心,Data: Unpublished,甘舒霖在中国人群的药代动力学参数,平均血药浓度时间曲线,甘舒霖在中国人群的药效动力学参数,平均葡萄糖输注率（GIR）-时间曲线,平均葡萄糖输注率（GIR）-时间曲线显示对胰岛素的降糖作用,甘舒霖完善的循证医学证据,临床研究结果表明，甘舒霖与进口人胰岛素在药代药效学和安全性方面相当,甘舒霖R和N对照优泌林R和N，101例，研究人：潘长玉 教授 等 2001年12月10日中国医学论坛报,甘舒霖50R对照诺和灵50R， 480例，研究人：杨国庆，杨文英教授等 中国糖尿病杂志. 2008; 16(10):629-632,甘舒霖30R对照诺和
13、灵30R，300例，研究人：高妍，宁光教授等 中华内分泌代谢杂志. 2007; 23(1):47-50.,甘舒霖 30R和诺和灵30R治疗2型糖尿病的有效性和安全性,研究目的：比较两种预混人胰岛素（甘舒霖30R和诺和灵30R）治疗2型糖尿病的有效性和安全性。研究方法：多中心、随机、开放、对照临床研究 甘舒霖30R组入选200例 诺和灵30R组入选100例，治疗12周。,袁振芳. 中华内分泌代谢杂志, 2007, 23(1):47-50.,（起始剂量均为0.2-0.3IU/公斤体重/天 ),甘舒霖 30R与进口人胰岛素30R疗效、安全性相当,P0.05,甘舒霖30R,诺和灵30R,疗 效,安全性
14、,两组无统计学差异,袁振芳. 中华内分泌代谢杂志, 2007, 23(1):47-50.,甘舒霖 50R和诺和灵50R治疗糖尿病的有效性和安全性,研究目的：比较两种预混人胰岛素（甘舒霖50R和诺和灵50R）治疗1型和2型糖尿病的有效性和安全性。研究方法：多中心、随机、开放、平行、阳性药物对照临床研究 甘舒霖50R组入选360例 诺和灵50R组入选120例，治疗12周。,杨国庆 .中国糖尿病杂志, 2008,16(10):629-632,（治疗期间两种胰岛素用量非常接近）,甘舒霖 50R与进口人胰岛素50R疗效、安全性相当,P0.05,甘舒霖50R,诺和灵50R,疗 效,安全性,两组无统计学差异
15、,杨国庆 . 中国糖尿病杂志, 2008,16(10):629-632,甘舒霖原料药车间通过欧盟GMP认证,标志着“重组人胰岛素”甘舒霖原料药的生产工艺和质量体系 完全达到欧盟标准。标志着中国人自主研发的“重组人胰岛素”甘舒霖已经完全具备 国际领先的竞争实力。,甘舒霖-品质获国际认证，出口海外,甘舒霖已经出口到欧洲、美洲、亚洲等地区的20多个国家，品质得到国际认证。,甘舒霖海外注册证书,小结,作为发展中国家，医疗资源仍相对匮乏，为患者制定胰岛素治疗方案时需要综合考虑经济、有效、安全诸多因素；人胰岛素在医保使用中不受限制、并且进入基本药物目录，有助于减轻患者医疗负担；人胰岛素和类似物比较有效性、
16、安全性相当，经济性方面更有优势，选用人胰岛素将更有利于患者在“经济、有效、安全”方面全面获益。,内容提纲,一、胰岛素二、胰岛素起始时机-尽早达标,惠及长远三、胰岛素治疗方案-个体化方案，全面获益四、甘舒霖胰岛素的临床研究五、临床病历分析,患者，男，34岁，因口渴、乏力2月余门诊就诊。既往: 体健，不控制饮食，不运动。不吸烟家族史：母亲患2型糖尿病。体格检查：身高173CM，体重80KG，BMI 26.7 腹围91cmBP130/70mmHg，HR72次/分，心肺无异常。,临床病例(1),HbA1C11.1%，OGTT实验结果见下表1;肝肾功能正常，血脂Chol6.28mmol/L, TG2.7
17、8mmol/L, HDL-c 0.76mmol/L, LDL-c3.41mmol/L；尿常规Glu(3+),KET(-) 蛋白-糖尿病GAD抗体阴性；心电图、眼底、颈动脉彩超、双下肢动脉彩超检查正常。,实验室检查,诊断,2型糖尿病 血脂异常,胰岛素治疗经过,（餐前为甘舒霖R,睡前为甘舒霖N）,治疗体会,该患者为初诊DM,空腹11.1mmol/l,HbA1c 11%,并且有口渴、乏力症状，因此采用强化治疗控制高血糖。要求患者进行饮食及运动治疗，保证每日运动30分钟，开始时快走，2月后慢跑；未出现低血糖及非低血糖不良事件；治疗第13周，患者空腹及三餐后2H血糖均达标, HbA1C7.0%。改为甘舒
18、霖N加口服的治疗方案。,患者，男性，58岁，血糖增高15年，视力减退1年余。 15年前体检发现空腹血糖高到医院复查确诊2型糖尿病控制饮食及口服降糖药治疗，近一年服“瑞格列奈2mg,tid，阿卡波糖100mg,tid”半年前复查发现糖尿病眼底病变，糖尿病肾病。既往患高血压病8年，服用安博维300mg,qd，氨氯地平10mg,qd。 体格检查：身高170CM，体重60KG，腹围80CM BP140/75mmHg,心肺无异常。,临床病例(2),实验室检查,尿常规Glu(2+),KET(-) 蛋白+ 微量白蛋白256mg/24h 生化：肝功能正常、血脂Cho l6. 4mol/L, TG2.78mmo
19、l/L, HDL-c 0.77mmol/L, LDL-c3.21mmol/L；BUN9.9mmol/L； 肌酐100umol/l糖化HbA1c：9.2%；下肢动脉彩超示动脉粥样硬化；眼底检查：视网膜微血管瘤，点状出血斑，动脉变细， 棉絮状白斑。心电图正常。,诊断：,1、2型糖尿病 糖尿病视网膜病 糖尿病肾病 血脂异常2、高血压病,胰岛素治疗经过,（注射预混人胰岛素甘舒霖30R）,治疗体会,患者环卫工人，为2型糖尿病合并并发症的中老年人，服“瑞格列奈2mg,tid，阿卡波糖100mg,tid”近半年血糖控制不佳，因此给予“胰岛素预混方案”治疗；经过24周治疗空腹及三餐后2H血糖情况尚可，糖化6.9%，未出现低血糖；综合评价，本病例“糖化达标、无低血糖发生、延缓病程进展、节约医疗费用”；患者对本治疗方案满意。,甘舒霖-更多剂型，更好选择,
