1、结直肠癌疾病基础与治疗,医学部仅供Roche内部培训使用,内容,结直肠癌疾病概述解剖流行病学结直肠癌的病因临床表现疾病诊断疾病分期预后,结直肠癌的治疗手术治疗转移性结直肠癌的化疗及靶向治疗结肠癌的辅助化疗直肠癌的辅助放化疗直肠癌的新辅助放化疗转移性结直肠癌的新辅助治疗,结直肠癌疾病概述,大肠的解剖结构,从盲肠到肛门，全长1.5米，分为：结肠、直肠、肛管，结肠分五段：盲肠（附阑尾）、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠。,(升结肠),(横结肠),(降结肠),(乙状结肠),直肠),(肛管),结直肠癌的流行病学：全球,发病率在全身肿瘤中位列第四 ，死亡率在全身肿瘤中位列第四。全球每年约1,235,000
2、新发病例，609,000死亡病例。,GLOBOCAN 2008,结直肠癌的流行病学：中国,GLOBOCAN 2008,在我国，结直肠癌发病率在全身肿瘤中位列第六，结直肠癌死亡率在全身肿瘤中位列第五 。,我国结直肠癌的流行病学特点,大肠癌已成为我国第六位常见恶性肿瘤大肠癌发病率逐年上涨，在大城市增幅更快随着生活水平的提高，我国大肠癌的发病部位也在发生改变，尤其是结肠癌的发病率正在迅速上升但目前除了少数发达城市外，直肠癌发病率仍然高于结肠癌的发病率 。,结直肠癌的病因学,饮食因素高脂肪、高蛋白、低纤维素遗传因素大肠癌患者中，约1525的患者有大肠癌家族史。大肠癌患者的家族成员发生结直肠癌的风险增加
3、（RR3.5-4.0)疾病因素慢性溃疡性结肠炎等家族性腺瘤性息肉病 （FAP）,结直肠癌的临床表现,早期 常无特殊的临床症状进展期/晚期 局部：大便性状和习惯改变、腹痛、腹部肿块、急慢性肠梗阻表现、肠穿孔、腹膜炎等 全身：贫血、消瘦、乏力、水肿等慢性消耗性表现转移的症状 局部浸润 淋巴道转移 血行转移（肝转移最常见）结肠癌因其病灶大小、部位、病例类型不同可呈现不同的症状体征。,直肠癌的临床表现,直肠癌由于病灶位置较低，主要临床表现为大便性状和习惯的改变等便血 8090的直肠癌患者可有便血，早期阶段即可出现便血。疼痛 齿状线以下为复层鳞状上皮，受躯体神经支配，痛觉敏锐。 肿瘤侵犯骶丛神经和骶骨
4、闭孔神经受侵或受压 肿瘤侵犯后，可出现疼痛，尤其排便时加重。肛门指诊可引起剧烈疼痛。大便习惯改变 早期直肠癌即可有便频、稀便和粘液便等症状。 肿瘤体积增大后，可有持续性肛门坠胀感，大便次数增多等。梗阻 x线可见整个结肠均有充气扩张，可与结肠癌所致梗阻鉴别,结直肠癌的诊断,肠镜检查全血细胞计数、血小板计数、生化检查、CEA胸部、腹部、盆腔CT检查病理评估肛门指诊前哨淋巴结活检（作用不明确）,结直肠癌的疾病分期,AJCC/UICC TNM分期Dukes 分期,大肠的组织结构,肌层,浆膜层,粘膜下层,粘膜层,2002年版AJCC/UICC结直肠癌TNM分期,T代表浸润深度：TX 原发肿瘤无法评估T0
5、 无原发肿瘤Tis 原位癌：上皮内或侵犯粘膜固有层T1 肿瘤侵犯粘膜下层。T2 肿瘤侵犯固有肌层。T3 肿瘤穿透固有肌层抵达浆膜下层 或侵犯未被腹膜覆盖的结肠周围 或直肠周围组织。T4 肿瘤直接侵犯其它器官或组织结构 和/或 穿透脏层腹膜,N代表区域淋巴结：NX 区域淋巴结无法评估N0 区域淋巴结无转移N1 13个区域淋巴结转移N2 4个或4个以上的区域淋巴结转移M代表远处转移：Mx 远处转移情况无法评估M0 无远处转移M1 有远处转移,大肠癌Dukes分期系统,大肠癌常用的分期系统Dukes,1937年提出A:肿瘤只在肠壁本身(不超过肌肉层) B:肿瘤穿过肠壁(超过肌肉层) C:有淋巴结转移
6、其后有些修改,如Dukes本人把C期又分为二: C1:只有肿瘤周围的淋巴结有转移C2:肠系膜血管结扎处的淋巴结有转移后来又有人提出D期指有远处转移的情形,2002年版AJCC/UICC结直肠癌TNM分期,TNM,Dukes,第7版AJCC/UICC结直肠癌TNM分期,T代表浸润深度：TX 原发肿瘤无法评估T0 无原发肿瘤Tis 原位癌：上皮内或侵犯粘膜固有层T1 肿瘤侵犯粘膜下层。T2 肿瘤侵犯固有肌层。T3 肿瘤穿透固有肌层侵犯的结直肠周围 组织。T4a 肿瘤穿透脏层腹膜T4b 直接侵犯其它器官或组织结构M代表远处转移：Mx 远处转移情况无法评估M0 无远处转移M1 有远处转移M1a 1个器
7、官或部位转移M1b 超过1个器官或部位转移,N代表区域淋巴结：NX 区域淋巴结无法评估N0 区域淋巴结无转移N1 13个区域淋巴结转移N1a 1个区域淋巴结转移N1b 23个区域淋巴结转移N1c 肿瘤沉积在浆膜下层、肠系膜或无腹膜覆盖的结直肠旁，不伴区域淋巴结转移N2 4个或4个以上的区域淋巴结转移N2a 46个区域淋巴结转移N2b 7或7个以上个区域淋巴结转移,第7版AJCC/UICC结直肠癌TNM分期,结直肠癌的病因学,饮食因素高脂肪、高蛋白、低纤维素遗传因素大肠癌患者中，约1525的患者有大肠癌家族史。大肠癌患者的家族成员发生结直肠癌的风险增加（RR3.5-4.0)疾病因素慢性溃疡性结肠
8、炎等家族性腺瘤性息肉病 （FAP）,Van Cutsem E, et al. Annals of Oncology, 2008, 19(suppl 2): ii29-30,取决于疾病分期,结直肠癌的预后,结直肠癌的治疗,以手术治疗为主的综合治疗手段,2003年美国和欧洲结直肠癌的发病情况 (n300,000),Stage I24%,Stage II26%,Stage III29%,Stage IV22%,结直肠癌治疗策略,Stage I24%,Stage II26%,Stage III29%,Stage IV22%,手术,手术辅助治疗,手术辅助治疗,化疗最佳支持治疗转移灶的切除,结直肠癌治疗策
9、略,诊断,晚期(IV期)或复发,局部肿瘤,(I,II,III期),辅助化疗(III期、高危II期),手术,治愈,局部晚期,手术/局部治疗,远处转移,化疗,化疗,进展,治愈,复发,辅助化疗,新辅助,新辅助,手术治疗 结直肠癌的首要治疗方法,大肠癌外科发展史,Littre 1710 第一次肠造瘘术Lisfranc 1826 第一次成功切除直肠Reydard 1833 第一次执行乙状结肠切除Amussat 1839 常规进行结肠造瘘术Czerny 1884 经腹会阴直肠肿瘤切除Miles 1908 规范经腹会阴切除Hartmann 1923 Hartmann术Babcock 1932 直肠经腹肛管拖
10、出术Dixon 1939 直肠前切除,肿瘤外科治疗的发展,肿瘤的外科切除仍然是大肠癌治疗的最根本手段新概念、新技术、新方法可以改善治疗结果和减少对患者的损伤但进一步提高治疗效果主要靠多学科综合治疗,根治的一些概念,R 代表残留（Residual）R0：切缘无肉眼或显微镜下肿瘤残留（切缘阴性） R1：显微镜下肿瘤残留（切缘阳性） R2：肉眼肿瘤残留（切缘阳性）,CNCCN 2011推荐的结肠切除术原则：淋巴结切除术,标示供养血管起源处的淋巴结并送病理学检查如果怀疑切除野以外的淋巴结有转移应该活检或摘除遗留阳性淋巴结被视为不完全（R2）切除至少应该检查12个淋巴结以明确II期结肠癌（T3-4，N0
11、）即使对于III期结肠癌，淋巴结数目仍与生存期相关,CNCCN 2011：肝转移灶可手术切除重要原则,完整切除必须考虑到肿瘤范围和解剖学上的可行性，剩余肝脏必须能维持足够的功能。可切除的原发和转移灶均应行根治性切除（R0）。,直肠癌手术治疗的难点,保肛膀胱性功能的损伤较高的局部复发率,全系膜切除（TME）,直肠癌的全系膜切除(TME)手术最早由英国的Heald提出目前已经成为直肠癌的标准治疗术式强调完整的切除盆筋膜脏层包绕的直肠及其周围淋巴、脂肪和血管，同时切除的直肠系膜达提肛肌水平或超过肿瘤下缘5CM。TME手术同时强调直视下锐性切除，保证了系膜切除的完整性和植物神经的保留。多个国家的相关研
12、究报道，TME手术使直肠癌的局部复发率降至2.2-7.3%之间。,结直肠癌的药物治疗,晚期或转移性结直肠癌的化疗结肠癌术后辅助化疗直肠癌的术后辅助放化疗直肠癌的新辅助放化疗,晚期或转移性结直肠癌的化疗,CRC化疗进展历程,中位生存时间,35302520151050,月,1980 1985 1990 1995 2000,5-FU,最佳支持治疗,依立替康,卡培他滨,奥沙利铂,5-FU: 结肠癌化疗的基础药物,最早证实有效治疗转移性结直肠癌的药物1956年由Duschinsky合成1957年Heidelberg证实5-FU在临床上有明显的抗肿瘤作用，后来成为WHO的基本药品。,5-FU作用机制,LV
13、 增效机制,抗肿瘤作用机制活化成5FUTP和5-FdUTP后分别以伪代谢物掺入RNA和DNA，干扰合成活化成5-FdUMP后抑制胸苷酸合成酶（TMPS），阻止尿苷酸向胸苷酸的活化，从而干扰DNA合成,5-FU增效,单用5-FU总缓解率约1520, OS 68个月合并使用生化调节剂：亚叶酸钙(leucovorin, LV, CF)本身无细胞毒作用，为生化调节剂机制：在肿瘤细胞内与5-FU活化物脱氧氟尿苷酸（ FdUMP ）及胸苷酸合成酶(TMPS)结成三联复合物，对TMPS的抑制作用大大增加，从而阻止尿苷酸向胸苷酸的活化，最终影响DNA的合成。 用法：先用CF，后用5-FU改变5-FU给药方案剂
14、量调节、持续输注更高的有效率，毒副反应下降，生活质量提高，避免血浆峰浓度,三元复合物= CF 5-FdUMPTMPS,5FU/LV vs 5-FU 治疗 CRC,5-FU/LV has twice fold increase in ORR. 5-FU CI achieves a slight increase of OS.,19 RCT, 3300 pts, ITT,J Clin Oncol. 2004 22(18):3766-3775,在5-FU基础上加用LV可显著提高缓解率，并可显著延长生存期,5FU / LV 常用方案,推注方案（Bolus）Mayo Clinic方案Roswell Pa
15、rk方案,输注方案（Infusional）De Gramont方案AIO方案TTD方案,Mayo Clinic方案LV 20 mg/m2，第15天5-FU 425 mg/m2 静脉推注，第15天, 每4周重复Roswell Park方案LV 500 mg/m2静脉滴注2小时，第1、8、15、22、29和36天5-FU 500 mg/m2 在LV滴注开始1小时后静脉推注，第1、8、15、22、29、36天, 每8周重复,5FU / LV 常用方案组成,24h,5-FU bolus 500mg/m2,d1,8,15,22,29,36 每8周重复,LV500mg/m2,0 h 2h,De Gramo
16、nt方案（LV5FU2）LV 200 mg/m2静脉滴注2小时，第1、2天5-FU 400 mg/m2 静脉推注5-FU 600 mg/m2持续静脉滴注22小时，第1、2天, 每2周重复,5FU / LV 常用方案组成,Bolus. 5-FU vs iv 5FU 治疗CRC,J Clin Oncol. 1998 16(1):301-308,6 RCT, 1219 pts,静脉输注5-FU可显著提高缓解率，对生存期有轻微影响，更好的安全性,CRC化疗进展历程,中位生存时间,35302520151050,月,1980 1985 1990 1995 2000,5-FU,最佳支持治疗,依立替康,卡培他
17、滨,奥沙利铂,顺铂 氟尿嘧啶 鬼臼甙类 蒽环类 甲基苄卡铂 吉西他滨 长春碱类 丝裂霉素C 羟基脲奥沙利铂 阿糖胞苷 紫杉类环磷酰胺 喜树碱类异环磷酰胺,烷化剂铂类,抗代谢类,植物碱类,抗肿瘤抗生素,杂类,依立替康,依立替康喜树碱的半合成衍生物，DNA拓扑异构酶I抑制剂，细胞周期特异性药物，作用于S期。,依立替康常用联合方案,d1,8,15,22 每6周重复,0h 1.5h 24h,5-FU bolus 500mg/m2,LV bolus 20mg/m2,irinotecan125mg/m2,24h,0h 2h,irinotecan180mg/m2,FOLFIRI,IFL,LV200mg/m2
18、,5-FU infusion600mg/m2,5-FU bolus 400mg/m2,d1, d2 每2周重复,XELIRI：XelodaIrinotecan（200-250mg/m2）每3周重复,依立替康联合5-FU/LV 一线治疗CRC的III期临床研究,31490.001,21390.001,14.117.40.031,4.46.70.001,FU/ LV inf.FU/ LV inf. + Irinotecanp-value,Douillard,Lancet 3/2000#338,12.614.80.04,4.37.00.004,FU/ LV bolus (Mayo)FU/ LV bo
19、lus + Irinotecan (IFL)p-value,Saltz,NEJM 9/2000 #457,31.554.20.0001,16.920.1n.s.,6.48.50.0001,FU/ LV inf.FU/ LV inf. + Irinotecanp-value,Koehne,ASCO 2003#430,RR(%),OS(mos),PFS (mos),Protocol,Author,Study 1：Irinotecan vs BSC,Study 2：Irinotecan vs infusional 5-FU w/o LV,依立替康: 3周方案,依立替康二线治疗CRC 达到主要研究终点
20、: OS优于对照组,(1) D. Cunningham et al, Lancet 1998() E. Van Cutsem et al, Lancet 1998,依立替康治疗晚期转移性结直肠癌：总结,一线Saltz研究和Douillard研究（V303研究）比较CF/5-FUCPT-11作为一线治疗晚期结直肠癌的疗效，结果显示，两组有效率（ORR）、中位无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）均存在显著差异。EORTC 40986 比较了CPT-11CF/5-FU和CF/5-FU，中位PFS分别为8.5个月和6.4个月，中位OS分别为20.1个月和16.9个月， 二线CPT-11单药用于治疗
21、5-FU治疗失败的晚期结直肠癌，患者中位总生存期较最佳支持治疗提高23个月。,CRC化疗进展历程,中位生存时间,35302520151050,月,1980 1985 1990 1995 2000,5-FU,最佳支持治疗,依立替康,卡培他滨,奥沙利铂,顺铂 氟尿嘧啶 鬼臼甙类 蒽环类 甲基苄卡铂 吉西他滨 长春碱类 丝裂霉素C 羟基脲奥沙利铂 阿糖胞苷 紫杉类环磷酰胺 喜树碱类异环磷酰胺,烷化剂铂类,抗代谢类,植物碱类,抗肿瘤抗生素,杂类,奥沙利铂,奥沙利铂铂类衍生物，细胞周期非特异性药物，通过产生烷化结合物作用于DNA，形成链内和链间的交联，抑制DNA的合成和复制。,奥沙利铂常用联合方案,FO
22、LFOX4,FOLFOX6,FOLFOX7,mFOLFOX6： Oxaliplatin剂量为85mg/m2,奥沙利铂联合5-FU/LV一线治疗CRC的III期临床研究,22.350.70.0001,16530.0001,14.716.2n.s.,6.29.00.0001,FU/LV inf.FU/LV inf. + Oxalipl. FOLFOX4p-value,De Gramont,JCO 8/ 2000#420,19.919.4n.s.,6.18.70.048,FU/LV inf.FU/LV inf. + Oxaliplatinp-value,Giacchetti,JCO 1/ 2000#
23、200,22.649.10.0001,16.119.7n.s.,5.37.80.0001,FU/ LV Bolus (Mayo)FU/ LV inf. + Oxaliplatinp-value,Grothey,ASCO 2002#252,RR(%),OS(mos),PFS (mos),Protocol,Author,奥沙利铂: 与 5-FU协同二线治疗CRC,Rothenberg ML, et al. J Clin Oncol. 2003, 21: 2059Raymond E, et al. Anticancer Drugs. 1997 8: 876-885,2.718 %,0%45.7%,4
24、.639 %,1.65 %,Independent assessment TTP (month)PFS (6 month %),9.9%59.9%,1.3%39.1%,Independent assessmentRRSD,12%,33%,12%,Tumor Related SymptomTRS relief %,LV5FU2 (n=151),FOLFOX4 (n=152),Oxaliplatin (n=156),0.03-,0.001,0.5-,0.0001-,-,P, LV5FU2 vs oxalipl.,P, FOLFOX4 vs LV5FU2, 健康组织,Xeloda,CyD,CE,肿瘤
25、内/TP-激活的口服希罗达,Thymidinephosphorylase (TP),CE: 羧酸脂酶; CyD: 胞苷脱氨酶; TP: 胸苷酸磷酸化酶,卡培他滨常用方案,卡培他滨单药卡培他滨 + 奥沙利铂 (XELOX)卡培他滨 + 依立替康 (XELIRI) 卡培他滨 + 靶向药物 （Avastin，Cetuximab）,卡培他滨一线治疗转移性结直肠癌的疗效,Van Cutsem et al. JCO 2001Cassidy et al. J Clin Oncol 2008,卡培他滨单药或联合一线治疗转移性结直肠癌的疗效不亚于5-FU/LV单药或联合,卡培他滨联合奥沙利铂二线治疗mCRC的I
26、II期研究,Rothenberg et al. Ann Oncol 2008,卡培他滨联合奥沙利铂二线治疗转移性结直肠癌的疗效不亚于5-FU/LV联合奥沙利铂,靶向治疗,晚期大肠癌的靶向药物治疗,所谓的靶向治疗，是利用肿瘤细胞或肿瘤组织中的特殊分子，锁定这些目标，用专一性的药物攻击，来达到攻击并阻断肿瘤生长的目的。抗血管内皮生成因子单克隆抗体：安维汀 (Bevacizumab)抗表皮生成因子受体单克隆抗体：Cetuximab (爱必妥)Panitumumab,Avastin: 延长mCRC患者的生存,35302520151050,Months,1980 1985 1990 1995 2000
27、2008,5-FU,最佳支持治疗,依立替康,卡培他滨,奥沙利铂,Avastin,Survival duration (median),目前需要优化mCRC的治疗,提高疗效延长PFS和OS提高转移灶的切除率 提高安全性 降低毒性提高生活质量简化复杂的联合用药方案提高患者用药的灵活性 提高患者用药的方便性发展具有成本效益的化疗方案,结肠癌术后辅助化疗,辅助化疗的目的,减少患者复发、转移风险 （无疾病生存DFS、无复发生存RFS） 延长患者生存 （总生存OS）,结肠癌辅助化疗的发展历史,1960 5FU被应用于CRC辅助化疗1990 术后5FU/LEV好于单独外科治疗1,2,31994 术后5FU/
28、LV好于单独外科治疗4,5,6 1995 5FU/LV好于 5FU/LEV 7, 8 1998 辅助化疗6月等于12月7 1998 LEV是不必要的7, 8 1998 HDLV =LDLV 9 1998 每周5FU/LV=每月5FU/LV1998 5FULV已成为结肠癌辅助化疗的标准方案2005 希罗达被FDA、EMEA批准为辅助化疗药物2005 乐沙定为主的FOLFOX4被FDA批准为辅助化疗方案,结肠癌术后辅助化疗, 辅助化疗的适应症,结肠癌、直肠癌治疗的比较,期结肠癌的辅助化疗,鉴于： 期结肠癌的9095的5年生存率， 化疗所获的生存率改善极小 化疗副作用,I期结肠癌的术后辅助化疗是不必
29、要的,III期肠癌的辅助化疗,方式 例数 5年生存率单纯外科 20110 50%外科+辅助化疗 12505 70%,Greene F. Ann Surg Assoc.,期结肠癌术后辅助化疗得到国际公认,II期患者辅助治疗的优势还没有得到共识,一些高危 II 期患者获益可能超过III期患者T4 G3 stage II 老年患者也可从治疗中获益 1更好的预测因子可以帮助进行患者选择严格淋巴取样可以提高费效比2生物标记已经越来越多的用于正在进行的临床研究中微卫星不稳定（MSI）位于 18q 基因的LOH,1. Leonardi S et al. J Clin Oncol 2006;24(Suppl.
30、 18S):621s (Abst 13564)2. Chen SL et al. Proc ASCO GI 2006 (Abst 370),高危II期结肠癌是否应该进行辅助治疗？,具有高危因素的II期患者可能从辅助治疗中获益：T4 低分化肿瘤 (grade 3 or 4 lesions)脉管浸润神经侵犯肠梗阻肠穿孔切缘阳性或可疑淋巴结检测12个小于50岁不同研究高危2期涵盖范围不同，值得研究,结肠癌术后辅助化疗,目前常用辅助化疗方案,结肠癌辅助NCCN指南（2012 V3）,结肠癌辅助化疗的重要研究,8个随机对照临床研究: X-ACTMOSAICNSABP C-07ACCORD-2PETACC
31、-3NO16968NSABP C-08N0147,联合辅助化疗研究的重要研究,+,+,+,CALGB C89803,PETACC 3ACCORD2,NSABP C-07,MOSAIC,NO16968,-,-,Bolus 5FU,奥沙利铂,依立替康,Infusional 5FU,Xeloda,1. Andr T et al. J Clin Oncol 2009 Jul 1;27(19):3109-16; 2. Kuebler JP et al. J Clin Oncol. 2007 Jun 1;25(16):2198-204; 3. Haller etal. ESMO 2009 (abstr 5
32、LBA) ; 4. Van Cutsem E et al. J Clin Oncol 2005;23(Suppl. 16S):3s (Abst LBA8)；5. Ychou M et al. J Clin Oncol 2005;23(Suppl. 16S) (Abst 3502),NR = not reported,联合方案在辅助化疗中的应用,Survival update,Molecular markers,结肠癌辅助化疗：依立替康氟尿嘧啶,依立替康的3个临床研究结果令人失望. PETACC-3 CALGB 89803 FNCLCC ACCORD-02 / FFCD 9802,Van Cut
33、sem E, et al. J. Clin. Oncol. 2005, 23(suppl 16): LBA8Ychou M, et al. J. Clin. Oncol. 2005, 23(suppl 16): Abstract 3502Saltz LB, et al. J. Clin. Oncol. 2004, 22(suppl 14): Abstract 3500,西妥昔单抗结肠癌辅助治疗III期研究N0147,mFOLFOX6 (12个周期),mFOLFOX6 + 西妥昔单抗 (12个周期),III期结肠癌患者*(n=3768),R,Alberts, et al. ASCO 2010 (
34、abstract no. 3507),PREREGISTER,KRAS 检测,医生决定辅助化疗方案,WT,MT,主要终点: DFS(3年),N0147研究：KRAS突变型患者结果,KRAS突变型总体人群中，结肠癌辅助治疗化疗组3年DFS明显优于联合西妥昔单抗组，而不 良事件的发生率联合西妥昔单抗组明显高于单纯化疗组。年龄亚组分析可以看到同样的结果，即化疗组疗效优于联合西妥昔单抗组，且毒性发生率低。,R.M,Goldberg et al. ASCO 2010 (abstract no.3508),N0147研究：KRAS野生型患者结果,KRAS野生型总体人群中，结肠癌辅助治疗化疗组3年DFS绝对
35、值上优于联合西妥昔单抗组， 而不良事件的发生率联合西妥昔单抗组明显高于单纯化疗组。年龄亚组分析可以看到同样的结果，即化疗组疗效优于联合西妥昔单抗组，且毒性发生率低。,S.R.Alberts et al. ASCO 2010 (abstract no.3507),结肠癌术后辅助治疗： NCCN2011推荐总结,对象 III期结肠癌患者在手术治疗后进行6个月辅助治疗 II期高危患者考虑辅助治疗 (II期高危患者定义为：T4肿瘤、组织学分级差、肿瘤周围淋巴血管侵犯、肠梗阻、T3伴有局部穿孔或封闭、切缘不确定或阳性、淋巴结活检数量不足12个)药物和方案的选择, 5-FU/LV 卡培他滨 FLOX（2B
36、类） mFOLFOX6 FOLFOX4, III期患者中，卡培他滨与5-FU推注/LV的疗效相当 FOLFOX在III期患者中疗效更好，应用于高危或者中危II期也是合理的，但不适用于预后良好或者低危的II期患者，FLOX是FOLFOX的备选方案 5FU推注/LV/依立替康不能用于辅助治疗，尚无资料支持FOLFIRI方案,结肠癌辅助化疗的未来,进一步提高疗效更加方便使用减少周期、减少毒性反应病人的选择指标（预后因素）药物的选择具有可预见性期待未来生物治疗能提高疗效,直肠癌的辅助放化疗,直肠癌辅助放化疗的适应症,T3直肠癌和淋巴结阳性的未转移性直肠癌pT3, N0, M0pT1-3, N1-2,
37、M0,辅助放疗的作用(荟萃分析),22 项随机对照临床研究术后：2157例 8项研究术前：6350例 14项研究降低局部复发术后研究：37%术前研究：46%生存 无明显提高 （p0.06）,Colorectal Cancer Collab Group, Lancet, 2001,直肠癌术后辅助放化疗:小结,辅助放化疗为直肠癌标准治疗模式推荐以术后4周开始放化疗术后辅助放化疗中的药物选择 - cNCCN 2009推荐,5-FULVFOLFOX4,5-FULV联合同期放化疗FOLFOX4mFOLFOX6卡培他滨,接受过术前放化疗,未接受过术前放化疗,直肠癌的新辅助放化疗,直肠癌新辅助放化疗的适应症
38、,T3直肠癌和淋巴结阳性的未转移性直肠癌cT3, N0, M0cT1-3, N1-2, M0T4直肠癌和/或局部不可切除直肠癌,直肠癌新辅助放（化）疗的发展,1975-1990： 术前放疗（欧洲） 术后放（化）疗（美国）1990： NCI术后放化疗共识1990-2000： 术前放疗化疗2001： TME仍需结合放疗(荷兰)2003： 术前放化疗为标准治疗(德国）2004 新的抗肿瘤药物与放疗的联合,术前vs术后,放疗vs放化疗,术前放疗- 荟萃分析,放疗手术 vs 手术降低5-年总死亡率：OR-0.84(P=0.03)降低肿瘤相关死亡率：OR-0.71(p0.001)降低局部复发率：OR-0.
39、49(p0.001)远处转移率无影响：OR-0.93(p=0.54),Camma et al, JAMA, 2000,术后 vs 术前放疗,局部进展期直肠癌患者，术前 vs 术后放化疗: 得益局部控制括约肌保留率治疗依从性降低长期治疗毒性未提高总生存和无病生存术前放化疗应考虑为局部进展期直肠癌首选治疗,术前放化疗中药物的应用,在辅助治疗或进展期肿瘤中证实有效的奥沙利铂开普托口服制剂希罗达UFT生物靶向药物Cetuximab （C225）Bevacizumab,直肠癌新辅助放化疗:小结,术前新辅助放化疗有优势，已为II、III期直肠癌标准治疗肿瘤降期病理完全缓解局控括约肌保留未显示对生存和无瘤生
40、存的影响放化疗可增加毒性反应,转移性结直肠癌的新辅助化疗,可手术的转移性结直肠癌新辅助治疗III期研究EORTC40983,可手术的转移性结直肠癌患者,手术,FOLFOX4,FOLFOX4,手术,6 周期 (3 月),N=364 pts,6 周期(3 月),Nordlinger, et. al. The Lancet2008;371:1007-1016,EORTC40983研究结果：符合条件患者PFS,HR= 0.77; CI: 0.60-1.00, p=0.041,Periop CT,28.1%,36.2%,+8.1%At 3 years,(years),0,1,2,3,4,5,6,0,10,20,30,40,
