1、危重病人的肠内营养支持,郑州第十六人民医院,概述肠内营养的适应症和时机肠内营养制剂肠内营养的实施原则肠内营养的并发症和预防原则,肠道正常的生理性途径 肠外人为的治疗性途径,肠内营养的优越性：“四屏障学说”,张崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.,有助于肠道细胞正常分泌IgA,肠外营养 肠内营养,并发症较低 预防菌群易位 营养效果易受干扰病人花费较少,较高并发症容易菌群易位营养效果确切病人花费较高,两种营养途径的利弊,长期旷置肠道对机体的影响,营养不良细菌易位内毒素/ 细菌易位消化吸收不良,消化吸收功能受限免疫器官障碍屏障功能削弱分泌功能不良,肠道是应激反应的中心,长达
2、10年的外科ICU营养支持的研究报告,“If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.”“如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。”,Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995Nutrition 13;1997(
3、10):870-877,肠内营养应用的中心法则,如果能肠内就不肠外,If the gut function, use the gut ! 如果肠道有点作用就要利用,肠内营养的适应症、禁忌症和时机,肠内营养的应用指征:胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食的重症患者，应优先考虑给予 EN ，只有 EN 不可实施时才考虑PN。肠内营养的禁忌证:当重症患者出现肠梗阻、肠道缺血时，EN往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔;严重腹胀或腹腔间室综合征时，EN 增加腹腔内压力，高腹压将增加反流及吸人性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化，因此，在这些情况下应避免使用EN。对于严
4、重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的患者，建议暂时停用EN。与延迟EN 比较，早期EN 能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用。 因此，重症患者在条件允许情况下，应尽早使用EN 。 通常早期 EN是指“ 进人ICU 24 h 或48 h 内”，并且血流动力学稳定、无EN禁忌症的情况下开始肠道喂养。 （重症患者营养指南2006）,肠内营养适应征,摄入不足、消化功能低下、吸收功能尚可口咽疾病肠衰竭疾病胃肠道瘘炎性肠道疾病短肠综合征胰腺疾病肠道吸收不良,肠内营养适应征,高代谢疾病烧伤/创伤、感染围手术期处理术前肠道准备纠正营养不良其它脏器功能障碍心血管、肝、肺、肾功能障碍先天性氨基酸代谢缺
5、陷,肠内营养禁忌症,.肠梗阻、肠瘘、吻合口瘘.食管胃先天畸形.胃肠道需要休息或吸收不良者.急性重症胰腺炎的早期.短肠综合征，小肠正常人的10%.处于严重应激状态,早期是否闻及肠鸣音并非决定喂饲的指征,胃1-2d,小肠4-8h,结肠3-5d,Sigurdsson, Acta Anaesthesiol Scand 1997.,在严重的应激状态下，胃动力异常12d，结肠动力异常35d，但小肠的蠕动和吸收功能变化并不大。因此，在发病2472h后，如果病人病情有所改善，内环境基本稳定，就应尽快给予肠内营养。,-4.33(20%)7,早期ENT（术后36h内十二指肠造瘘管饲）,Grahm TW,eg. N
6、eurosurgery 1989.,早期与晚期肠内营养的比较,氮平衡(g/d)细菌感染ICU治疗天数,晚期ENT（胃肠功能完全恢复）,P值,-11.814(59%)10,0.0010.0050.05,肠内营养的使用时机,When the gut works, use it.,概述肠内营养的适应症、禁忌症和时机肠内营养制剂肠内营养的实施原则肠内营养的并发症和预防原则,肠内营养种类,要素膳（elemental diet）氨基酸单体：爱伦多、Vivonex短 肽 类：百普素非要素膳(non-elemental diet)整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等匀浆饮食组件膳(module diet)特殊应
7、用膳食,要素膳的特点,优点：分子量小成分明确不需消化或仅稍需消化，容易吸收无渣,缺点：口感差渗透压高，容易产生渗透性腹泻没有或仅有轻度刺激肠粘膜增殖的作用,可选产品：要素膳,Elental 爱伦多Vivonex 维沃Pepti 2000 百普素,肠功能衰竭病人短肠综合征小肠吸收功能不全消化液分泌不足,整蛋白制剂（非要素膳）的特点,整蛋白氮源大分子，接近等渗口感好价格低刺激肠粘膜作用强需要完善的消化吸收功能,可选产品：非要素膳类,无乳糖配方 Ensure（安素）Nutrison（能全素） Fresubin（瑞素）Isosource,基本特点：整蛋白配方1kcal/ml不含乳糖,可选产品：非要素膳
8、类,含膳食纤维配方 Nutrison Fiber（能全力） Fresubin Energy fiber（瑞先）等高能量配方 Fresubin 750 MCT（瑞高）等免疫增强配方 IMPACT（茚沛），Supportan等,什么是膳食纤维 膳食纤维一词在1970年以前的营养学中尚不曾出现，是一般不易被消化的食物营养素，主要来自于植物的细胞壁，包含纤维素、半纤维素、树脂、果胶及木质素等。膳食纤维是健康饮食不可缺少的，纤维在保持消化系统健康上扮演着重要的角色，同时摄取足够的纤维也可以预防心血管疾病、癌症、糖尿病以及其它疾病。纤维可以清洁消化壁和增强消化功能，纤维同时可稀释和加速食物中的致癌物质和有
9、毒物质的移除，保护脆弱的消化道和预防结肠癌。纤维可减缓消化速度和最快速排泄胆固醇，所以可让血液中的血糖和胆固醇控制在最理想的水平。 膳食纤维类型膳食纤维是一种不能被人体消化的碳水化合物，以溶解于水中可分为两个基本类型：水溶性纤维与非水溶性纤维。纤维素、部分半纤维素和木质素是3种常见的非水溶性纤维，存在于植物细胞壁中;而果胶和树胶等属于水溶性纤维，则存在于自然界的非纤维性物质中。常见的食物中的大麦、豆类、胡萝卜、柑橘、亚麻、燕麦和燕麦糠等食物都含有丰富的水溶性纤维，水溶性纤维可减缓消化速度和最快速排泄胆固醇，有助于调节免疫系统功能，促进体内有毒重金属的排出。所以可让血液中的血糖和胆固醇控制在最理
10、想的水准之上，还可以帮助糖尿病患者改善胰岛素水平和三酸甘油脂。,膳食纤维,定义：不能为人体消化酶水解的植物多糖和木质素的总和，主要指非淀粉多糖,总膳食纤维,非淀粉多糖,木质素（不溶性）,非纤维素多糖,纤维素（不溶性）,果胶（可溶性）胶浆（可溶性）半纤维素（不溶性）,膳食纤维的理化性质,与金属离子结合水化作用对有机物具有吸附作用：胆汁,膳食纤维的生理功能,水溶性：增加食糜在肠道内的通过时间延缓胃排空减缓葡萄糖在小肠内的吸收降低胆固醇不溶性：缩短食糜在肠道内的通过时间增加粪便体积,膳食纤维的生理功能,大肠癌防护作用粪便体积增加，稀释吸附有毒物质如胆酸加快肠道排泄膳食纤维发酵产物具有抗肿瘤作用,膳食
11、纤维的生理功能,减少细菌易位为肠道原藉菌提供养分为结肠粘膜提供能量物质避免肠粘膜萎缩促进肠蠕动,添加膳食纤维的目的,避免肠粘膜萎缩保护肠道原藉菌，避免细菌易位补充小肠能量吸收的不足防止便秘和腹泻,匀浆膳：将天然食物按营养要求配比，制熟、消毒后食用。包括商品匀浆膳和自制匀浆膳两类组件膳 组件膳又称不完全膳食，是仅以某种或某类营养素为主的经肠营养膳食。它可对完全膳食进行补充或强化，以弥补完全膳食在适应个体差异方面的不足；亦可采用两种或两种以上的组件膳食构成组件配方，以满足患者的特殊需要。组件膳主要包括：蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件和矿物质组件。,特殊营养,谷氨酰胺？危重病患者的免疫功
12、能容易受到破坏或抑制，导致免疫功能低下，由此而引发多种并发症甚至MODS的发生。如果能在营养液中加入增强免疫的治疗性营养物质如谷胺酰氨(GLN)、膳食纤维等，则可以明显增强患者的免疫功能，降低并发症和病死的发生率。 安凯舒 口服的谷氨酰胺-0.30.4g/kg.d一疗程为7d，根据病情使用14疗程，静脉制剂力肽维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，防止细菌、内毒素移位；促进氮平衡与蛋白合成精氨酸？鱼油？-新的指南对以上药物不再推崇。,概述肠内营养的适应症、禁忌症和时机肠内营养制剂肠内营养的实施肠内营养的并发症和预防原则,肠内营养液输入途径,肠内营养输入途径,经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及
13、经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者。优点是简单、易行。缺点是反流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。经鼻空肠置管喂养:优点在于因导管通过幽门进人十二指肠或空肠，使反流与误吸的发生率降低，患者对 EN 的耐受性增加。 但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。PEG 是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置人胃腔。 优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管。 适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者。PEJ是指在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置人空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置。 其优点除减少
14、了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，也减少了反流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。 尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者。 （重症患者营养指南2006）,经皮胃造口术,营养途径的选择（2006指南）,胃管,十二指肠/空肠管,胃造口喂养,胃造口十二指肠/空肠喂养,空肠造口喂养,管饲途径选择,需要肠内营养,鼻 饲 管,经 皮 导 管,外科 手术,内镜辅助,有/无内镜辅助,短期,长期,营养液输入方式,推注 重力滴注 连续泵喂养 小肠内喂养: 始终采用泵喂养方式 !,管饲营养液的方式,空肠是以慢蠕动方式吸收营养液, 因此经肠道注入营养液应持续进行,因内压
15、不均,滴速难以控制,为了避免因容量和渗透压作用所致的急性肠扩张“倾倒”综合征和腹泻,应采取恒速泵或胃肠泵控制滴速,喂养措施,开始喂养时机以及喂养剂量，是由禁食时间长短决定的 长期禁食后，喂养的增加应是一个逐步的过程 开始喂养量为250ml，连续喂养速率约为 25-50 ml/小时 开始喂养前，先用水进行尝试：500 ml水, 0.5小时休息, 之后才开始营养,喂养原则,注意输注的“三度”，即温度、浓度、速度以及量尤其开始输入时，应严格掌握速度不能过快（3040ml/h）、浓度不能过高（350mOsm/L）、温度不能过低（37）、量不能过大（3 次/d 或稀便200 g/d）：减慢输注速度和（或
16、）减少输注总量，予以等渗营养配方，严格无菌操作（ D 级推荐）注意抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别诊断和治疗（ B 级推荐）。 中国重症患者营养支持指南（2006）,腹泻治疗新观点,1.首先给患者鼻饲足够的含盐液体以预防脱水；2.给患者足够的食物以预防营养不良，不再提倡禁食；3.药物治疗除选用恰当抗生素等药外，主张应用消化道粘膜保护剂思密达，此药能与粘液糖蛋白相结合，提高粘液屏障的抗病能力。同时对引起消化道疾病的多种攻击因子，具有极强的固定抑制作用。思密达不进入血液循环系统，无毒副作用，疗效好。,关于胃潴留,重症患者往往合并胃肠动力障碍，头高位可以减少误吸及其相关肺部感染的可能性。 经胃营养患者应
17、严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每6 h 后抽吸一次腔残留量，如果储留量200 ml，可维持原速度，如果储留量100 ml增加输注速度20 ml/h，如果储留量 200 ml，应暂时停止输注或降低输注速度。在EN 输注过程中，以下措施有助于提高患者对EN 的耐受性:对 EN 耐受不良(胃储留 200ml、呕吐) 的患者，可应用促胃肠动力药物;EN 开始营养液浓度应由低到高;使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增;在喂养管末端夹加温 （重症患者营养支持指2006） 胃残留液：每 4 小时抽吸胃残留液 1 次，观察总量、颜色和性状，疑为消化道出血时即刻送检（ D 级推荐）。 （神经系统疾
18、病肠内营养操作规范共识2011） 2009 年 ASPEN 推荐：胃潴留250 ml 时应用胃动力药，500 ml 时暂停肠内营养，并对患者胃肠耐受性进行再评价（美国营养学会）,胃潴留,对于儿童，如果胃残余量超过5mLkg，就属于胃排空延迟(胃潴留)。一般根据胃残留量的多少把胃排空延迟分为轻度(151250 mL6h)、中度(251350 mL6 h)、重度(350 mL6 h)三级。在中国，目前比较认可的诊断标准是呕吐出46 h前的食物，或空腹8 h以上，胃内残留食物仍200 mL者，均提示出现了胃潴留。 -护理学杂志鼻饲患者胃潴留研究进展 王丽娟,胃潴留,胃残留液抽吸频率：对于多久抽吸胃液
19、以监测胃潴留量，目前仍没有统一规定，多数人凭各自的经验和想法，一般为每46小时1次。2009年美国危重症医学会和肠外肠内学会指南推荐：每45小时监测一次胃残余量直到量稳定在50 mL以下。我国神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版)认为，应每4小时抽吸1次，观察抽吸物的总量、颜色和性状。Metheny等口通过研究也推荐每4小时测量胃潴留量，并且在鼻饲的前几天用大孔径多开口鼻饲管。这与Burton等心73研究一致，后者发现注入营养液8 h后残余量达到高峰，以后虽继续喂养残余量却在下降，因此在这一时期严密监测比较重要。Kattelmann等研究表明，250 mL为胃潴留的阈值，为了更好地
20、补充营养，如果需要停止或暂停鼻饲营养，必须连续两次及以上测得胃潴留量在250ml或以上 -护理学杂志鼻饲患者胃潴留研究进展 王丽娟,胃潴留,胃残留物的处理：主要分为丢弃和通过胃管回输两种方法。胃残留物回输可致堵管，并增加感染的危险；然而丢弃却易增加患者水、电解质失衡的危险，并可能导致营养不足。关于此问题，目前国际上并没有统一的指南，大量研究结果发现：干预组和对照组在结局指标上均没有明显差异，但是回输组胃排空延迟发生率和严重程度比对照组低，而高血糖发生次数更多。因此，综合目前的研究来看，丢弃胃残留液可能导致患者营养补充不足，且有水电解质紊乱的危险；回输胃残留液能提高胃残留液的管理，但易发生堵管、
21、感染及高血糖等危险。抽出的胃残留液丢弃与否，目前仍无统一意见，还需通过更多的临床研究来证实,表-2恶心、呕吐、 胃滁留原因及预防,胃滁留的定义：,自上一次喂养后2h，胃内容物有100ml或1h后有大约50的喂养物残留在胃内。开始输注时，定期检查胃残留量，如喂养了1瓶500ml的营养液，12h后应该抽吸检查，一旦发现过多残留液，则有必要增加检查频率，并降低管饲速度。胃残留液过多会增加肺误吸的危险，导致吸入性肺炎的发生。检查胃潴留时，应在1h前停止管饲。,误吸及食物返流,误吸及食物返流是TEN重要并发症之一,胃潴留的患者更易发生。预防措施在鼻饲时,取上身抬高3045的卧位;滴注速度均匀缓慢;雾化吸入及吸痰应在空腹时操作,避免剧烈咳嗽; 空肠造口或置管,表-3便秘原因及预防,上消化道出血（隐血试验证实）：临时加用质子泵抑制剂。血性胃内容物 100 ml 时，暂停喂养，必要时改为肠外营养（ D 级推荐）。,
