1、从2015年ESC肺高压指南看超声心动图的价值,中南大学湘雅二医院心内科李 江2015-12-12,PH与PAH,PHpulmonary hypertension,PAHpulmonary arterial hypertension,ESC/ERS. 2015 ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment for pulmonary hypertension. Eur Heart J.,PAWP 15 mmHg,mPAP 25 mmHg,PVR 3 Wood units (WU),CO: cardiac outputPAP: pulmon
2、ary arterial pressurePAWP: pulmonary artery wedge pressure,PH定义,PAH定义,mPAP 25 mmHg,ESC/ERS指南 2015肺高压分类,1. 肺动脉高压1.1 特发性PAH1.2 遗传性PAH1.2.1 BMPR21.2.2 ALK1, ENG,等1.2.3 未知1.3 药物和毒素诱导的PAH1.4 相关因素的1.4.1 结缔组织疾病1.4.2 HIV感染1.4.3 门脉高压1.4.4 先天性心脏病1.4.5 血吸虫病 1 肺静脉阻塞性疾病和或肺毛细血管瘤 1 新生儿持续性PH (PPHN)2. LHD导致的PH2.1 左室
3、收缩功能异常2.2 左室舒张功能异常2.3 瓣膜病2.4 先天性/获得性左心流入道/流出道梗阻2.5先天性/获得性肺静脉狭窄,3. 肺病和或缺氧导致的PH 3.1 COPD 3.2 间质性肺病 3.3 其他混合性限制性和阻塞性肺疾病 3.4 睡眠呼吸障碍 3.5 肺泡低通气障碍 3.6 慢性高原病 3.7 发育不良性肺病 4. CTEPH及其他肺动脉阻塞疾病 4.1慢性血栓栓塞性肺动脉高压 4.2其他肺动脉阻塞疾病 4.2.1血管肉瘤 4.2.2其他血管内肿瘤 4.2.3动脉炎 4.2.4先天性肺动脉狭窄 4.2.5 寄生虫（包虫病）5. 多因素机制不明的PH 5.1 血液病：慢性溶血性贫血,
4、 骨髓增生性疾病, 脾切除 5.2 系统性疾病: 结节病, 肺组织细胞病, 淋巴管肌瘤病 5.3 代谢性疾病: 糖原储积症, 戈谢病, 甲状腺疾病 5.4 其他: 肿瘤压迫, 纤维素性纵膈炎, 慢性肾衰, 节段性PH,确诊肺动脉压力是否升高,直接证据（测定肺动脉压力）：肺动脉压力升高-首选超声心动图直接估测肺动脉收缩压，必要时需要做右心导管检查明确。间接证据（右心后负荷增加）：电轴右偏、右心扩大、右室壁增厚、肺动脉扩张等-超声、心电图、胸片、肺动脉CTA可明确。,CNRX/ABT/0009/15 有效期至2017年5月,超声心动图的价值之一：估测肺动脉压以及右心后负荷增加的证据超声心动图推荐为
5、疑诊PH的一线无创检测方法（I，C）,超声心动图评估肺高压的诊断标准,在不合并PS及流出道梗阻情况时，肺动脉收缩压=右室收缩压(RVSP)简化的Bernoulli公式：三尖瓣峰压力梯度=4（三尖瓣返流速度）2。肺动脉收缩压=三尖瓣返流压力梯度+右房压估计值。,右房压的估测:下腔静脉（IVC）内径、吸气后IVC的塌陷率,肺动脉压力的超声评估,Bernoulli计算公式,Eduardo Bossone, et al. Chest 2005;127;1836-1843 Dabestani A,et al. Am J Cardiol 1987;59:662-8,肺动脉舒张压（dPAP）及平均压(mPA
6、P),具有PH可疑症状的患者超声心动图发现PH的可能性,其他用于评估肺动脉高压超声心动图表现,超声心动图评估PH迹象“是”指至少存在表中两个不同的（A/B/C）超声心动图迹象.,对有症状的超声心动图疑诊PH进一步辅助检查推荐,PH诊断流程,ESC/ERS. 2015 ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment for pulmonary hypertension. Eur Heart J.,PAH特异性诊断测试,超声心动图的价值之二：评估PAH的危险度及右心功能,2015ESC/ERS PAH的危险评估,超声心动图评价右室功能,右心房室
7、大小，厚度右心收缩功能评估评价肺动脉压力,如何判断右房增大？,心尖四腔切面面积18 cm2左右径44 mm上下径53 mm,如何判断右心室增大？,定性：正常的右室不超过左室的2/3定量：,RVOT Prox 33mmRVOT Distal 27mmRVD1 42mm RVD2 35mm RVD3 86mm,如何判断右室壁是否增厚？,最佳切面：剑突下，舒张期M型或二维超声厚度5mm 提示右室肥厚,如何评价右室收缩功能？,右室射血分数（RVEF） 右室流出道缩短分数（RVOT fs） 右室面积变化分数(FAC) 右室Tei指数：即心肌运动指数（MPI） 三尖瓣环收缩期位移(TAPSE) 三尖瓣环收
8、缩期速度 等容收缩期加速度 右室dp/dt右室的应变（Strain），应变率（Strain Rate）三维超声测右室EF，斑点跟踪技术,常规测量综合评价,右室面积变化分数,FAC=(舒张末面积-收缩末面积)/舒张末面积100%正常值： 5613 %，FAC35%提示右室收缩功能减退 局限性:心尖小梁的形成影响心内膜描记的准确性,三尖瓣环收缩期位移(TAPSE),与核素右室造影测得的RVEF相关性良好(r=0.92)TAPSE16mm提示右心收缩功能障碍M型分辨率较高，可重复性较好,Tei指数,Tei指数=(右室等容收缩时间+等容舒张时间)/肺动脉射血时间 肺动脉平均压与右室Tei指数有较好的相
9、关性 正常值：0.280.04右心功能不全者，Tei指数增高,M.C.Vonk,et al . J Echocardiography 2007;8:317-321,心包积液,超声心动图对预后预测价值最大的指标之一,Raymond RJ, et al. JACC 2002;39;1214-19,三维超声,PH严重程度评估,右室功能是PH患者运动耐量和未来时间结局的关键决定因子心超评估严重程度的指标：有RV，RA面积大小，TV返流的程度，右室分数面积变化，TAPSE，Tei指数等CMR成像是相对比较精确评估RV形态和功能的方法.右心导管检查:PA压，CI，混合静脉氧饱和度是RV功能和预后的最有力的
10、指标。6分钟步行试验和心肺运动测试生物化学标记：血管功能障碍的指标;炎症因子；心肌压力负荷过重的指标；低CO和/或组织缺氧的指标等,肺动脉收缩压PAPs不能用于PH严重程度以及预后的指标 (肺血管阻力 右心输出量) / / ,超声心动图的价值之三：评估PAH的危险度及右心功能,PAH患者的随访,a 应该根据患者需要调整间隔。b 基础lab包括血细胞计数、INR （在接受维生素K拮抗剂的患者中）、血清肌酸酐、钠、钾、ASAT/ALAT （在接受ERA的患者中）、胆红素和BNP/ NT-pro BNP。c 扩展lab包括TSH、肌钙蛋白、尿酸、铁状态（铁、铁蛋白、可溶性转铁蛋白受体）和基于个体患者
11、需要的其他变量。d 来自动脉或动脉血化毛细血管血；在病情稳定患者中或BGA不可用时可能替换成外围血氧饱和度。e 应该考虑。f 有些中心会在随访期内定期开展RHC。,ESC/ERS. 2015 ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment for pulmonary hypertension. Eur Heart J.,左心疾病相关肺高压,二维：右心偏大，左心增大左心整体收缩活动减退心肌病？,CW：中度三尖瓣关闭不全估测sPAP约78mmHg,左心疾病相关肺高压,右心导管确诊PAP :84/30/51mmHgPCWP :39/23/29mmHg,二尖瓣血流E峰：85cm/sE：4cm/sE/ E=21 提示PCWP15 mm Hg,哪些患者压力容易低估或高估？,返流频谱不清返流束与超声束夹角过大返流量小，特别是结缔组织病患者,总 结,超声心动图在PH的诊断，病情评估起着重要作用对于怀疑PH需经胸超声连续波多普勒估测PAP。PAP是通过三尖瓣返流峰速度来估计的超声心动图的价值不仅用于筛查肺高压，对于右心功能不全的评价以及随访具有重要意义,谢 谢！,
