1、压疮预防与伤口处理新概念,提 纲 压疮的定义与分期 压疮的病因 压疮预防压疮处理的新理念, 、压疮的定义与分期,什么是压疮？,2007NPUAP压疮的新定义National Pressure ulcer Advisory Panel(美国)国家压疮咨询小组,由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死 。2007NPUAP压疮的新定义： 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。,NPUAP1998压疮分期（分四期）,淤血红润期炎性浸润期浅度溃疡期坏死溃疡期,压疮分期,2007年NPUAP分四期，
2、增加了两种不确定的类型可疑的深部组织损伤阶段阶段阶段阶段难以分期的损害,可疑的深部组织损伤,皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水泡。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖。,可疑的深部组织损伤患者照片,阶段,在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不退色的局限性红斑。受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块表面变软、发热或者冰凉。此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别可表明“处于危险状态”。,阶段,部分皮层缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床无腐肉也可能表现为一个
3、完整的或破裂的血清性水疱,阶段,全程组织缺失可见皮下脂肪暴露但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道,阶段,全程组织缺失伴有骨、肌腱、肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行和隧道可能扩展到肌肉和或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）,难以分期的损害,全程组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色、或褐色）或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色、黑色）。只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期,.压疮的危险因素,内源性因素,外源性因素,其他因素,活动力受损、营养不良、老年人、合并症,压力、剪切力和摩擦力、潮
4、湿等,坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等,外源性因素1.压力,垂直压力被认为是引起压疮最主要的原因，并与持续时间有关系，低压长时间的压迫造成的组织危害高压短时间的压迫。皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmhg,最长承受时间为2h。当组织承受的压力超过毛细血管压力后，导致血供受阻甚至血流中断，造成缺血性坏死。压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变性坏死。,外源性因素2.剪切力,引起压疮的第2位原因.是指不同部位或层次的组织发生不同方向运动时产生的一种力，其作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大
5、区域的血液供应，因此比垂直方向的压力更具危害。当皮肤固定而皮下组织移动时，可发生剪切伤。有实验证明，剪切力只要持续存在30min，即可造成深部组织的不可逆损害。如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。,剪切力发生的时机和危害,剪切力是垂直力大于平行力共同作用于皮肤，引起深部组织损害。剪切力常发生于床头抬高时个体向下滑动的过程中。当体表组织固定时，附着于骨的组织被移向某个方向，导致深部组织损害。,外源性因素3.摩擦力,摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。可使局部皮肤温度增高，温度升高1，能加快组织代谢并增加氧的需要量
6、10%。摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。,压疮的三力作用,皮肤缺血性造成损害,损伤深层的皮肤,损伤表皮,外源性因素4.潮湿,常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。Reuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。过度潮湿会引起皮肤浸渍，导致皮肤松软，弹性降低，更容易受到剪切力和摩擦力所伤。正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性，对皮肤的刺激性和危害性更大。,内源性危险因素,活动力受损营养不良老年和衰老合并症,内源性危险因素1.活
7、动力受损,活动减少是发生压疮的重要因素。引起的原因是精神、体力或先天性技能障碍，如丧失活动能力或活动受限。常见疾病有：脑血管意外、脊髓损伤、周血管疾病、进展性神经功能失调（如多发性硬化症）、疼痛、骨折后、手术、昏迷或镇静等。,内源性危险因素2.营养状况,好的营养状况有利于组织健康和预防压疮营养状况不良（低质量的食物摄入、体重减轻、三头肌皮褶厚度降低、血清白蛋白降低、血红蛋白和总淋巴细胞计数减少）可使人非常容易发生压疮,内源性危险因素3.老年人,研究发现发生压疮病人78%超过60岁皮肤弹性差皮肤血流下降皮肤PH改变皮下脂肪减少皮肤肿胀、毛细血管再灌注时间延长、营养不良、反应迟钝都可能是老年病人发
8、生压疮的危险因素,内源性危险因素4.合并症,糖尿病抑郁症或心理疾病血管炎或其他胶原疾病免疫缺陷或使用糖皮质激素充血性心理衰竭终末期肾病阻塞性肺病恶性肿瘤痴呆,其他因素,吸烟是一个潜在的危险因子葡萄糖水平和白细胞计数的增高疾病的严重程度皮肤干燥体温升高,压疮好发于什么时间,在治疗性医院中，压疮常发生于住院后的最初2周ICU病人压疮发生于住入ICU72小时内15%的老年病人压疮发生于住院第1周内重症儿童在入院第1天发生压疮长期护理机构压疮发生在入院后的最初4周内,压疮的好发部位,压疮的好发部位,压疮的好发部位, 、压疮预防,压疮危险评估压疮的预防策略,压疮的危险因素评估,正确评估患者的风险是预防压
9、疮的关键。对发生压疮的因素作定性、定量的分析，对高危患者重点预防。如果事先做一个压疮发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生压疮；采取措施的只有38.2%会发生压疮。Hibbs：已发生的压疮中95%是可以预防的，而5%则属于不可避免的。研究表明，应用压疮危险因素评估量表（RAS） 是简便的最具预测能力的方法。,压疮危险因素评估量表（RAS）的应用,Braden 评分表Norton 评分表Waterlow 评分表Gosnell 评分表,Braden Scale评分简表,分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；
10、极度危险：9分以下。目前应用最广泛的。,Braden评分表（1988年）,Gosnell 评估表,评分16分易发生压伤，必需填写压伤评估表,压疮预防策略,降低压疮发生的危险管理失禁补充营养病人/照顾者教育,压疮预防策略1.降低压疮发生的危险,减少摩擦和剪切力（润滑剂、透明膜或水胶体敷料可降低摩擦伤）减少或消除来自管道、氧气面罩、导尿管、颈围、石膏托等医疗装置的压力（采用水胶体敷料或透明膜能预防皮肤损伤）,降低压疮发生的危险1.如何避免剪切力,当床头抬高50到60度时会发生剪切力，床头抬高不能超过30度，以免发生剪切力。翻身时，避免病人在床上90度侧卧位压迫股骨大转子的体位，而应使用30度倾斜体
11、位，使接触压力被转移到压疮发生低风险区域，如臀部肌肉，可耐受比骨性隆起区高3.5倍的压力。,头抬高勿超过30度,翻身侧卧倾斜30度,降低压疮发生的危险2.减少受压,为卧床和坐轮椅制定翻身时间表使用弹性泡沫床垫每4H翻身1次与不用减压垫每2H翻身1次均能降低压疮发生翻身频率应根据个体的活动能力、移动能力和整体健康状况而确定在骨突表面如膝部可垫软枕或软垫急性脊髓损伤者由于有微血管功能障碍需要比2H更频繁的翻身,降低压疮发生的危险3.坐轮椅者的减压,坐骨结节有压疮者应限制坐轮椅时间并使用椅垫（气垫或凝胶垫），限制坐轮椅时间每天3次，每次少于60MIN处于压疮危险者坐轮椅每次不能长于2H，每15MIN
12、就变换一次体位，向前倾斜体位是最有效的减压技术,轮椅坐姿,降低压疮发生的危险4.足跟部位减压,足跟保护装置应该使足跟完全悬空腓肠肌下垫枕头或泡沫能减轻足跟压力建议上下肢使用圈状减压装置,脚后跟减压姿势,足踝与足跟减压装置,降低压疮发生的危险5全身减压（使用减压床垫）,标准床垫使用后压力最高100mmHg泡沫床垫、凝胶垫、气垫压力均低于标准垫有压疮危险者应使用经过评价可降低压力的泡沫床垫或充满低压空气的床。愈稠密、愈厚（大于10CM）的泡沫垫可降低30%的压力。,Maklebust(1991),AHCPR(1994)： 气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充 血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤， 特
13、别是水肿和肥胖者更不宜使用。 局部按摩使骨突出处组织血流量下降， 组织活检显示该处组织水肿，分离。应避 免以按摩作为各级褥疮的处理措施。,预防压力的误区,压疮预防策略2.管理失禁,失禁导致的皮肤潮湿是压疮发生的一个危险因素每次污染后用中性温和地清洗皮肤用袋子收集大小便使用皮肤保护膜、膏体保护皮肤,压疮预防策略3.补充营养,有压疮危险或压疮的病人每日每公斤体重最少补充30-35Kal热量，1.25g-1.5g每日每公斤蛋白质，每日每Kal热量补充1ml水,压疮预防策略4.病人/照顾者教育,遵从合适的皮肤护理方案保持皮肤清洁使用中性肥皂和温水给干燥的皮肤保湿使用恰当的方法降低摩擦和剪切力卧床或坐轮
14、椅者使用减压垫或减压装置监测体重、进食量、大小便次数等, 、压疮处理的新理念,伤口湿性愈合理论概念,是指运用敷料和（或）药液保持伤口湿润，给伤口提供一湿润、低氧、微酸、洁净的愈合环境，加速上皮细胞的移行，从而促进伤口愈合。该理论最早于1962年由Winter博士提出。,湿性愈合理论基本原理,无痂皮形成湿润和低氧环境毛细血管的生成,成纤维细胞和内皮细胞的生长,角质细胞的增殖。发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次机械性损伤,减轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜的环境。保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和酶的活化因子, 渗液还能有效地维持细胞的存活,促进多种生长因子的释放,刺激细胞增殖。密闭状态
15、下的微酸环境抑制细菌生长,有利于白细胞繁殖及发挥功能,现代敷料的种类,透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等水胶体敷料 ：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、多爱肤、德湿可等水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等 藻酸盐敷料:优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等 泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等亲水性纤维：如爱康肤银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSD等岛状敷料油纱敷料,传统的伤口处理方式,消毒清洁，自然愈合,伤口变干，伤口愈合时间长,可疑的深部组织损伤,谨慎处理！不能被表象所迷惑。取得患者及家属的同意。明确可能存在的深部损害。,1.严禁强烈和快速的清创。2.早期可使用水胶体敷
16、料，使表皮软化，自溶性清创。3.密切观察伤口变化。,期压疮的处理建议,整体减压局部保护Braden计分并上报预防其他部位 压疮动态观察效果根据结果调整措施,期压疮的敷料选用,溃疡贴渗液吸收贴皮肤保护膜,1.改善局部供血供氧。2.减少摩擦，减轻局部压力。3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。4.维持适宜温度。,期压疮的处理建议,Braden计分并上报查找高危因素和影响愈合因素减压措施和班班交接生理盐水清洗伤口碘伏消毒周围皮肤红色伤口选择有泡沫敷料黄色伤口选择自溶清创，转红后用泡沫敷料,期压疮的敷料选用,1.未破的小水疱（直径小于5mm）2.大水疱（直径大于5mm）3.真皮层受损，渗液多的4.小溃
17、疡,期压疮的处理建议,Braden计分并上报查找高危因素和影响愈合因素减压措施和班班交接专业人员处理伤口评估测量清创：自溶与CSWD（保守性锐器清创）相结合根据渗液量和伤口颜色选择敷料动态调整至愈合,期压疮的处理建议,评估测量：面积、深度、渗液量、颜色、气味选择清洗溶液和方法选择清创方法：自溶清创、CSWD、联合清创选择敷料和正确使用、评价调整监测营养指标、改善营养准备伤口床，必要时转外科,-期压疮的敷料选用,存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口水凝胶（清创）+泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑
18、有或已经存有感染的伤口）。红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长盐水纱布湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。,疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口,不可分期压疮的敷料选用,有坏死组织/腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染。,坏死组织存在：1.影响伤口评估2.影响肉芽生长3.影响伤口收缩4.影响表皮细胞的爬行5.促进细菌的生长6.产生臭味,伤口清创是基本的处理原则。,清创方法：1.外科清创2.机械清创3.自溶清创4.酶解清创5.蛆虫清创,1.没有红、肿、浮动或渗出的保留干痂。2.一旦出现红、肿、浮动或渗出时清创。,压疮伤口护理,内层敷料,清创胶,藻酸盐、美盐、湿纱布等,溃疡糊,溃疡粉,外层敷料,银离子敷料,溃疡贴、透明贴,泡沫敷料,溃疡贴、透明贴,美国皮肤护理规程,评估压疮危险因素评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化每2h翻身1次保持床头低于30度角降低身体与床和椅之间接触表面的压力将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动保持皮肤清洁、光滑、干爽避免骨突出处受压,现代护理的发展方向防治结合,“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。,预防胜于治疗,谢谢！,
