1、,哈院麻醉科 陈金辉,分娩镇痛专家共识 (2016版),准妈妈们，你们准备好了吗？,对宝宝有危害吗？,真的不疼吗？有副作用吗？,剖，还是不剖？,听说可以打“无痛”？,疼，疼怎么办？,很贵吧？,你根本就不关！心！我！,我妈说可能对孩子不好,生孩子，疼还不是天经地义的现在的年轻人真娇气啊想当年我,时代在发展科技在进步,何弃疗,分娩镇痛率 85%剖宫产率 10-20%,分娩镇痛率 1946年 32% 1958年 66% 1970年后 98%剖宫产率 18.5%,分娩镇痛率 1%剖宫产率 接近50%,差距！我们的工作还远远不够,我国由于种种原因，仅少数公立医院提供了无痛分娩技术,目前，无痛分娩率不足1
2、0%,一、分娩镇痛原则 二、分娩镇痛前产妇的评估,三、分娩镇痛适应证四、分娩镇痛禁忌证,总 览,五、分娩镇痛前准备六、分娩镇痛开始时机,七、分娩镇痛流程八、分娩镇痛实施方法,九、危急情况的处理十、分娩镇痛管理,分娩镇痛遵循自愿、安全的原则，以达到最大程度地降低 产妇产痛，最小程度地影响母婴结局为目的。 分娩镇痛首选椎管内分娩镇痛(包括连续硬膜外镇痛和腰-硬联合镇痛)。当产妇存在椎管内镇痛禁忌证时，在产妇强烈要求实施分娩镇痛情况下，根据医院条件可酌情选择静脉分娩镇痛方法，但必须加强监测和管理，以防危险情况发生。,一、分娩镇痛原则,我要打无痛！,打了无痛养精蓄锐准备上战场！,分娩镇痛前对产妇系统的
3、评估是保证镇痛安全及顺利实施的基础。评估内容包括：病史、体格检查、相关实验室检查等。1.病史：产妇的现病史，既往史，麻醉手术史，药物过敏史，是否服用抗凝药物，合并症，并存症等。2.体格检查：基本生命体征，全身情况，是否存在困难气道，脊椎间隙异常，穿刺部位感染灶或占位性病变等禁忌证。3.相关实验室检查：常规检查血常规、凝血功能；存在合并症或异常情况者，进行相应的特殊实验室检查。,二、分娩镇痛前产妇的评估,1.产妇自愿。2.经产科医师评估，可进行阴道分娩试产者(包括瘢痕子宫、妊娠期高血压及子痫前期等)。,三、分娩镇痛适应证,1.产妇拒绝。2.经产科医师评估不能进行阴道分娩者。3.椎管内阻滞禁忌：如
4、颅内高压、凝血功能异常、穿刺部位及全身性感染等，以及影响穿刺操作等情况。,四、分娩镇痛禁忌证,1.设备及物品要求(1)麻醉机；(2)多功能心电监护仪；(3)气道管理用品，包括喉镜、气管导管、口咽通气管、喉罩、困难气道器具等；(4)吸痰器、吸痰管、负压吸引器；(5)供氧设备，包括中心供氧、氧气瓶、面罩；(6)椎管内镇痛穿刺包、镇痛泵；(7)胎心监护仪、新生儿抢救复苏设备；(8)加压加热输血设备、加热毯；(9)抢救车，包括抢救物品及药品。,五、分娩镇痛前准备,2.药品要求局麻药(利多卡因、罗哌卡因、布比卡因、氯普鲁卡因等)，阿片类药物(芬太尼、舒芬太尼等)，配置药品的生理盐水，急救类药品(肾上腺素
5、、脂肪乳剂等)，消毒液，抢救设备及麻醉药品由专人负责维护补充、定期检查并做登记。3.场地要求椎管内分娩镇痛的操作要求在无菌消毒房间实施，严格按照椎管内麻醉穿刺要求规范操作，避免发生感染。4.产妇准备(1)产妇进入产房后避免摄入固体食物，可饮用高能量无渣饮料；(2)签署分娩镇痛同意书(产妇本人或委托人)；(3)开放静脉通路。,五、分娩镇痛前准备,目前，已有大量临床研究及荟萃分析表明，潜伏期开始椎管内镇痛并不增加剖宫产率，也不延长第一产程。因此，不再以产妇宫口大小作为分娩镇痛开始的时机，产妇进入产房后只要有镇痛需求即可实施。,六、分娩镇痛开始时机,疼死了，姐要打无痛！,2016年ASA产科麻醉操作
6、指南更新,亲你宫口还没开呢,亲你宫口还没开呢,七、分娩镇痛流程,七、分娩镇痛流程,1.连续硬膜外镇痛硬膜外分娩镇痛效果确切、对母婴影响小、产妇清醒能主动配合，是目前应用最为广泛的分娩镇痛方法之一，并且当分娩过程中发生异常情况需实施紧急剖宫产时，可直接用于剖宫产麻醉。,八、分娩镇痛实施方法,1.1 操作方法：(1)穿刺过程中监测产妇的生命体征；(2)选择L2-3或L3-4间隙，严格按椎管内穿刺操作规范进行硬膜外穿刺，向头端置入硬膜外导管；(3)经硬膜外导管注入试验剂量(含120万肾上腺素的1.5%利多卡因)3ml，观察35min，排除导管置入血管或蛛网膜下腔；(4)若无异常现象，注入首剂量(表1
7、)，持续进行生命体征监测；(5)测量镇痛平面(维持在T10水平)，进行VAS疼痛评分和Bromage运动神经阻滞评分；,连续硬膜外镇痛,(6)助产士常规观察产妇宫缩、胎心改变及产程管理；(7)镇痛维持阶段建议使用PCEA镇痛泵，根据疼痛程度调整镇痛泵的设置或调整药物的浓度；(8)观察并处理分娩镇痛过程中的异常情况，填写分娩镇痛记录单；(9)分娩结束观察2h，产妇无异常情况离开产房时，拔除硬膜外导管返回病房。 1.2 常用分娩镇痛的药物浓度及剂量见表1。,连续硬膜外镇痛,1.3 推荐给药方案：首剂量后，维持剂量则根据产妇疼痛情况个性化给药，浓度剂量在表1所列范围之内进行调整。PCEA每次810m
8、l，锁定时间1530min。,连续硬膜外镇痛,1.3 推荐给药方案：首剂量后，维持剂量则根据产妇疼痛情况个性化给药，浓度剂量在表1所列范围之内进行调整。PCEA每次810ml，锁定时间1530min。,连续硬膜外镇痛,1.3 推荐给药方案：首剂量后，维持剂量则根据产妇疼痛情况个性化给药，浓度剂量在表1所列范围之内进行调整。PCEA每次810ml，锁定时间1530min。,连续硬膜外镇痛,连续硬膜外镇痛,连续硬膜外镇痛,2.腰-硬联合镇痛腰-硬联合镇痛是蛛网膜下腔镇痛与硬膜外镇痛的结合，此方法集两者之优点，起效迅速、镇痛完善。2.1 具体操作方法：(1)准备同硬膜外分娩镇痛；(2)选择L34 (
9、首选)或L23 间隙进行硬膜外穿刺；(3)经腰穿针注入镇痛药，退出腰穿针后，向头侧置硬膜外导管；(4)在硬膜外给药之前经硬膜外导管注入试验剂量(含120万肾上腺素的1.5%利多卡因)3ml，观察35min，排除硬膜外导管置入血管或蛛网膜下腔；(5)镇痛管理同硬膜外镇痛。,腰-硬联合镇痛,2.2 推荐蛛网膜下腔注药剂量见表2。蛛网膜下腔注药3045min后，硬膜外腔用药参照硬膜外镇痛方案(表1)。3.静脉镇痛当产妇椎管内分娩镇痛方式存在禁忌时，才选择静脉分娩镇痛，但必须根据医院救治条件选择，特别要在麻醉医师严密监测母体和胎儿的生命体征变化，以防危险情况发生。,静脉镇痛,腰-硬联合镇痛,腰-硬联合
10、镇痛,腰-硬联合镇痛,腰-硬联合镇痛,1.分娩镇痛期间，产妇发生下列危急情况之一者，由产科医师决定是否立即启动“即刻剖宫产”流程。(1)产妇心跳骤停；(2)子宫破裂大出血；(3)严重胎儿宫内窘迫；(4)脐带脱垂；(5)羊水栓塞；(6)危及母婴生命安全等情况。,九、危急情况的处理,2.即刻剖宫产流程：(1)由助产士发出危急信号，通知救治团队(麻醉医师、儿科医师、麻醉护师、手术室护师)，同时安置产妇于左侧卧位，吸氧并转送至产房手术室。(2)麻醉医师在硬膜外导管内快速注入3%氯普鲁卡因1015ml，快速起效后完成剖宫产手术。(3)没有放置硬膜外导管或产妇情况极为危急时，采用全麻插管，同时立即给予抗酸
11、药，如口服枸橼酸合剂30ml，同时静脉注射胃复安10mg+雷尼替丁50mg。(4)全麻操作流程参照产科麻醉剖宫产全麻部分。,九、危急情况的处理,应建立相关的制度，如分娩镇痛工作制度、麻醉药品及物品管理制度、会诊制度、知情同意制度、报告制度等。加强管理和团队协作，方能确保母婴安全。建议如下：1.妇产科医师：(1)门诊期间的孕前检查、孕期产检、孕期筛查、分娩镇痛宣教；(2)入院期间对待产妇分娩方式的评估。2.麻醉医师：(1)进行分娩镇痛前的评估工作(可在麻醉门诊或产房进行)；(2)向产妇及家属介绍分娩镇痛的相关知识，告知风险，签署知情同意书；(3)专人操作及管理；(4)运动神经阻滞及疼痛评分，根据
12、产妇疼痛情况调整镇痛药的剂量及浓度；(5)分娩镇痛期间产妇发生危急情况实施剖宫产手术的麻醉；(6)参与产妇异常情况的抢救；(7)完成分娩镇痛的记录。,十、分娩镇痛管理,3.麻醉科护士：(1)协助麻醉医师完成分娩镇痛的操作；(2)配置镇痛泵；(3)巡视观察产妇生命体征、母体的异常情况并及时汇报麻醉医师，协助麻醉医 师进行镇痛评分等；(4)协助麻醉医师完成危急情况“即刻剖宫产手术”麻醉；(5)登记、收费；(6)镇痛药物及毒麻药物管理、登记、发放，物品、药品的补充、设备的清洁与保养；(7)分娩镇痛后对产妇的随访，了解产妇满意度及并发症等。 4.助产士：(1)开放静脉输液通道；(2)调整产妇体位为侧卧或半坐位、吸氧，监测产妇生命体征、宫缩、胎心等；(3)观察产程，调整宫缩；(4)异常情况报告麻醉医师或产科医师；(5)条件容许时可增加导乐陪伴分娩。,十、分娩镇痛管理,哈院麻醉科全体同仁 为您保驾护航！,
