1、慢性完全闭塞病变,北京安贞医院心内科吕树铮 教授,概括,时间： 30天或15天分类： 完全性闭塞 TIMI 1级 功能性闭塞 TIMI0级发生率：515%总体成功率：10年，介入成功的案例报道 合并不稳定心绞痛：导丝易沿斑块破口进入假腔，并发症几率高,影响成功率的因素 II ：造影结果 绝对指标, 完全闭塞还是功能性闭塞 有无桥侧支的存在 闭塞段的长度 闭塞末端的形态 闭塞端有无边支血管开口, 闭塞病变近段有无重度扭曲 是否钙化病变 近段弥漫病变的闭塞 多支血管病变的多支、多处闭塞 闭塞血管段有无扭曲,完全闭塞与功能性闭塞,功能性闭塞 血管狭窄99 ，TIMI 1级，成功率76%。完全性闭塞
2、血管狭窄100 ，TIMI 0级，成功率67%。,功能性闭塞,完全闭塞,闭塞的时间,闭塞时间3月，PCI成功率6月），闭塞段管腔内纤维化、钙化严重 ，成功率50。,无桥侧枝,有桥侧枝,闭塞段的长度, 延长造影记录时间，观察桥侧支或交通支的逆供判断闭塞段的长度 ： 闭塞段15mm，成功率70。 不显影： 闭塞段远端血管塌陷不显影 闭塞段远端充满血栓,闭塞末端的形态,锥行（鼠尾状），成功率7388；齐头闭塞，成功率60 。,鼠尾状,齐头闭塞,闭塞端有无边支血管开口,闭塞端已经越过边支血管开口，导丝较易沿闭塞病变通过；闭塞端正好有边支开口，导丝在闭塞处受阻后弹入边支开口，不易成功。尤其不易辨认闭塞血
3、管的真腔开口位置 。,闭塞血管段有扭曲,导丝既要通过闭塞病变，此时导丝尖端受病变挤压而变成直头，又要转弯，很容易穿破血管。右冠脉闭塞多见于III段及IIIII段转折处，成功率10个大气压，易造成血管破裂；导丝易刺破边支钙化的小血管，出现心包填塞。,手术风险,低风险，但绝不是没有风险，主要并发症与非完全闭塞组PTCA发生率相似 心梗02 紧急搭桥03， 死亡01 急性闭塞510%,并发症,并发症发生率：稳定心绞痛患者，2.5；不稳定患者，20 介入手术的常见并发症：血栓形成、内膜撕裂、远端血管栓塞、导丝穿破血管或断裂等，但24小时再闭塞高，达8%，约87%的患者无症状 特异并发症：冠脉穿孔、边支
4、血管闭塞、造影剂过多引起的肾功能衰竭,器械选择与手术技巧,导引导管导引导丝球囊支架,导引导管的选择:支撑力好,常规导引导管,被动增加支持力,主动增加支持力,导引导管的选择:同轴性好,导引导管形态与冠状动脉起始段的走行同轴，便于导管深插，增加主动支持力 6F或7F导引导管，可防止导丝受阻时导丝在导管腔内拱起，减少前向同轴力,导引导管的选择:带侧孔, 尽量不选用 大量造影剂的流失防碍影像观察；过多造影剂会增加细胞毒性及血流动力学紊乱 可以选用右冠脉较细，近端闭塞，导引导管嵌顿血管开口，引起圆锥支及窦房结支缺血（室性停搏或室颤）；闭塞段已打通，导引导管阻塞右冠脉开口造成造影剂滞留而影响手术结果判断,
5、导引导丝,完全闭塞病变失败原因中，80原因由于导丝未能通过， 故正确选择导丝是关键 一般原则,常见导丝, Guidant公司：Hi-Torque系列、 Cross-IT XT系列 Boston公司： PT系列 Cordis公司： Stablizer Soft、 Shinobi系列Teromo公司：Cross NT系列,导丝的结构,导引导丝的性能,调节力：导丝尖端和中心钢丝结构柔软性：导丝的直径、尖端结构和连接段变系程度推送力：中心钢丝的硬度和中间变细方式支持力：中心钢丝的直径和材料,常用的导引导丝Guidant, Intermediate：中软缠绕头端，core-to-tip，锥行渐变的中间轴
6、, Standard：标准缠绕头端，不易扭曲的推送杆, BMW:柔软螺旋头端，中等支持，亲水涂层,常用的导引导丝Guidant, Cross IT（100400）：独特的锥行尖端，亲水涂层,Pilot 150 200：新上市导丝，无锥行尖端,100,400, Whisper：柔软头端且塑形性好，多聚酯加亲水涂层， 创新的ResponsEase技术，扭控力好，光滑过渡段,常用的导引导丝Cordis,.007” Corewire Support,.010” Corewire support,Shinobi：操纵性好，尖端硬，PTFE涂层,Shinobi Plus：超支持力,常用的导引导丝Cordi
7、s, Stablizer 系列,常用的导引导丝SCIMED,PT Graphix：尖端硬，多聚酯外套，增强的轨迹支持力，整体轴心设计,3cm不透X光,ChoICE Floopy：缠绕螺旋柔软弹性尖端，中度亲水涂层，多聚酯外套，整体轴心设计,30cm不透光,导引导丝的选择 基本原则,理想导丝：硬；操纵性好；不易产生假腔；尖端滑，通过性好锥行闭塞尖端，应选软头尖端的导丝，如ACS Intermediate。圆形闭塞尖端，选用导丝尖端应有一定硬度，如Cross IT 100。长而（或）弯曲的锥行尖端，可选用Whisper闭塞时间3月，首选ACS Intermediate，若阻力大，换用ACS Whi
8、sper，仍不能通过，换用Cordis Shinobi,导引导丝的选择 边支血管,病变近段有边支血管，应选用长过渡段、导丝尖端塑形好的导丝或边支血管用球囊保护,导丝的选择多个新生血管,选用软头或中等硬度导丝塑形导丝尖端端呈直形，试穿中心新生血管，避免进入偏心新生血管不推荐使用球囊辅助，增加支持力操作轻柔,Stablizer SupersoftBMW universal,导丝的选择：小结,CHIOCE PT,PT GraphixWhisper,Cross IT 100-400,Shinobi,导丝的操作：塑形,锥行中心形的残端，塑形后的“J”形角度60，建议置入支架长软头球囊利于通过扭曲病变，短
9、硬头有力通过严重狭窄病变,常见球囊,常用球囊OTW球囊,特点：可交换导丝，球囊外形小和增加可跟随力对于闭塞2个月无侧支形成而至远段不显影者：配合使用OTW球囊，以判定闭塞段长度及血管直径，观察导丝是否在真腔通过中心腔更换导丝：将导丝根据不同的血管节段进行重新成型 OTW球囊：Maverick(Scimed),常用球囊快速交换球囊, 导丝较易通过的闭塞病变：选用2.5mm的快速交换球囊，可能球囊在通过闭塞段时有些阻力，推送导引导管增加主动支持力，大多可以顺利到达病变 导丝通过较困难的较硬的病变：选用外形较小较尖的球囊，最好是单标志球囊。 闭塞病变扭曲或闭塞血管近段扭曲：选用推力强、循迹性及灵活性
10、均好的球囊,常见快速交换球囊,AquaT3（Cordis）Maverick（SCIMED）Sequent（B/Braun）Ryujin（Terumo）Stormer（Medtronic）Crossail（ACS）,其他器械,激光导丝: 穿透血管壁几率高旋磨术：球囊不病变通过的病变，成功几率小,支架的选择,对支架要求不高血管扭曲或太长：球囊外径小且柔软性好的支架,研究进展 I：鉴别真腔, Intraluminal 导丝,研究进展 II：创造新腔, Frontrunner 导管,总结,术者的经验是成功率的保证，做闭塞病变必须有一定介入例数的积累熟悉导丝、球囊、支架的结构和性能，合理运用导丝是成功的关键闭塞病变“三多一少”（费用高、并发症高、受放射线照射多，成功率低），是介入医师新的挑战,
