1、脊髓解剖及定位诊断,河南省人民医院神经内科 李书剑,Q1：头痛、眩晕=颈椎病（颈椎压迫神经线）Q2：单侧后枕部疼痛=血管性头痛/脑瘤/MRI,脊髓解剖、外形与相关结构脊髓MRI特点脊髓定位诊断病例举例,脊髓解剖、外形与相关结构,脊髓来源于神经管，位于椎管内，是脑干向下的延续部分。上端位于枕大孔处与延髓相连，下端为圆锥，呈稍扁的圆锥体，终于L1-2。主要功能：传导、反射,因脊柱较脊髓节段发育快高颈髓 平行下颈上胸髓平面 +1 椎骨上、中胸髓平面 +2 椎骨下胸髓平面 +3椎骨腰髓 胸椎10-12骶髓 12胸椎和第1腰椎,脊髓与脊椎的关系,分段脊髓表面无明显分段人为以31对脊神经发出为界，分31节
2、段：颈8（C18）、 胸12（T112）、腰5（L15）、 骶5（S15）、尾节两个膨大：颈膨大：相当于C5-T2节段发出神经根支配上肢腰膨大：相当于L1-S2节段发出神经根支配下肢,（一）、椎骨的基本形态与结构,椎体,椎孔,椎弓根,椎弓板,棘突,横突,pedicle,上面观,lamina,棘突,横突肋凹,下关节突,上关节突,椎上切迹,椎下切迹,NotchFacetarticular,（侧面观）,硬脊膜,软脊膜,蛛网膜,脊髓的被膜,前根,后根,脊神经与硬脊膜的关系,前根,硬脊膜,窦椎神经,脊髓病变的定位诊断,锥外,运动神经元在前角内聚集排列呈柱状（颈段：外侧手和臂，内侧颈胸肌肉腰髓：外侧足、腿
3、，内侧躯干）,脊髓血管,前根动脉,后根动脉,动脉冠,脊髓前动脉,脊髓后动脉,沟动脉,脊髓前动、脊髓后动脉和根动脉,椎管内静脉丛,脊髓腹静脉、脊髓背静脉,中央、背根静脉,毛细血管形成与神经元柱相应的血管簇,硬脊膜外腔,椎管外静脉丛,椎间静脉,奇静脉,（一）、椎外静脉丛,椎内静脉丛,椎外静脉丛,椎基静脉,（二）、椎内静脉丛,椎内前静脉丛,椎内后静脉丛,后纵窦,前纵窦,脊髓影像学特点,脊髓定位诊断,脊髓病变的定位诊断,一、诊断原则、纵向定位 明确病变的上界及可能的下界 注意脊髓受损平面和椎体的关系。,2、横向定位 硬膜外或硬膜内的定位 脊髓内或脊髓外的定位 3、脊髓内部的精细定位,脊髓病变的定位诊断
4、,脊髓病变的定位诊断,二、脊髓纵向定位诊断（一）确定脊髓病变平面的 主要依据、运动障碍 a 节段性运动障碍 肌肉萎缩、肌束震颤 b 瘫痪类型,运动障碍,感觉障碍,植物神经障碍,反射改变,脊髓病变的定位诊断,、感觉障碍 a 根痛 b 节段性或根性感觉障碍 c 传导束性感觉障碍的平面,脊髓病变的定位诊断,3、反射改变 a 腱反射的改变 节段性、锥体束 b 浅反射改变,脊髓病变的定位诊断,4、植物神经功能改变 a 皮肤、指甲的营养性改变b 节段性或平面以下泌汗或血管舒缩功能改变,脊髓病变的定位诊断,（二）常见的脊髓不同水平损害 感觉+运动+植物神经障碍 、高颈段（C1-C4） 四肢中枢性瘫痪呼吸严重
5、受损植物神经功能障碍（高热、无汗等）可有三叉神经脊束受累。,脊髓病变的定位诊断,、颈膨大（C5-T2） 上肢周围性损害平面以下中枢性瘫痪呼吸部分受累，部分患者有Horner综合征,脊髓病变的定位诊断,、胸段 （T3-T12） 双下肢中枢性瘫痪腹壁反射改变T11-12损害Beevor综合征、腰膨大（L1-S2） 双下肢周围性损害膝反射消失L4-S2（上圆锥）：足趾背屈、跖屈减弱消失（L4-5），膝反射存在、踝反射消失。,脊髓病变的定位诊断,、圆锥 膀胱驰缓性瘫痪伴尿失禁（持续性滴尿）、直肠失禁阳痿感觉障碍局限于鞍区（S3-S5）、肛门反射消失下肢无瘫痪、跟腱反射消失（L5-S2）,脊髓病变的定位
6、诊断,、马尾（周围神经病） 双下肢不对称的疼痛、感觉障碍，可有肢体瘫痪（弛缓性）后期二便障碍,脊髓病变的定位诊断,三、脊髓横向定位诊断,常见部位的定位诊断,横贯性损害,脊髓休克,锥体束突然中断,肌肉牵张反射被抑制,弛缓性瘫痪,数天或数周后牵张反射恢复,肌梭对牵张高敏感,锥体外系传导损害，网状脊髓束、顶盖脊髓束-前庭脊髓束-终止于前角，激活r运动神经元肌梭运动纤维，使管理肌梭长度的反馈环路受影响，上肢屈肌下肢伸肌很短的长度上固定。,半侧脊髓损害,后根损害,后索,后角损害,前联合损害,后索、锥体束损害,前角、前根损害,锥体束、前角、前根损害,前角、周围神经损害,锥体束损害,锥体束、后索、脊髓小脑束
7、损害,脊髓侧角损害 Shy-Drager综合征、副肿瘤。脊前动脉综合征 多为T4平面的损害， 以前2/3为主，后索保留。脊后动脉综合征 一侧或双侧脊髓后1/3损害， 少见。,其他,病例举例,男性，63岁，务农主诉：渐起腰痛、左下肢麻木无力1年余1年多前逐渐出现腰痛、左下肢乏力，渐波及右下肢，出现双下肢麻木无力，麻木自下肢远端向近端发展。,例1,体格检查：神清，高级智能正常、颅神经正常双上肢肌力V级，肌张力正常，腱反射可引出。左下肢近端肌力IV级，右下肢V级，肌张力低，膝反射减弱，双巴氏征阴性。左下肢股前及外侧部痛触觉减退。Lasegue征阳性。,马尾神经丛（髓外）,定位诊断：马尾神经（髓外）定
8、性诊断：腰椎间盘膨出鉴别诊断：脊髓肿瘤,女性，55岁主诉：突起四肢麻木无力、尿潴留3天3天前感冒后突然出现四肢麻木无力，麻木自下肢近端向远端发展，渐至行走不能。同时伴反应迟钝，表情减少。,例2,体格检查：神清，表情淡漠，注意力不集中，言语清晰。颅神经正常双上肢肌力IV+级，双下肢肌力III级，肌张力低，腱反射减弱，双巴氏征阳性。胸2以下痛触觉减退。吸吮、掌颏反射阳性。,颈胸段脊髓（髓内）额叶双侧皮质脑干束,定位诊断：1、颈、胸段脊髓（髓内） 2、双侧额叶、放射冠、半卵 圆中心皮质下白质定性诊断：急性播散性脑脊髓炎鉴别诊断：MS 急性脊髓炎,男性，17岁主诉：进行性左上肢无力、肌肉跳动3年余。3年前无明显诱因渐感左上肢无力，肌肉跳动，不伴肢体麻木，未特殊诊治，症状逐渐加重，并出现左手部及左前臂肌肉萎缩。,例3,体格检查：神清，高级智能正常颅神经正常左上肢可见肌肉萎缩，第一、二骨间肌、鱼际肌明显。可见肌束颤动。肌力IV+级，腱反射减弱，感觉正常，Hoffmann征阴性。辅检：csf正常，EMG：左上肢被检肌肉可见纤颤电位、巨大电位。,颈段脊髓前角运动神经元,定位诊断：颈段脊髓前角运动神经元定性诊断：平山病鉴别诊断：脊肌萎缩症、颈椎病,谢谢！,
