1、肾综合征出血热 (Hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS)附属二院感染内科 方佩佩,流行性出血热 Epidemic hemorrhagic fever，EHF 有发热、出血和肾损害 病毒性感染 WHO（1982年）、 我国（20世纪90年代）,概 述,1、汉坦病毒属2、鼠类为主要传染源3、病理改变为全身小血管和毛细血管广泛性损害4、临床表现为发热、低血压休克、充血出血和肾损害5、我国高发,提 纲,病原学（Etiology） 流行病学（Epidemiology） 发病机制（Pathogenesis） 病理（Pathology） 临床表现（Clinia
2、cal Menifestation） 诊断与鉴别诊断（Diagnosis ） 治疗与预防（Therapy and Prevent）,病 原 学 Etiology,汉坦病毒（Hantavirus） :布尼亚病毒科, 负性单链RNA病毒，呈圆形或卵圆形， 平均直径为78210nm，平均120nm。基因RNA分LMS三片段: S:核蛋白(抗原性强而稳定,最早的抗体,早期诊断) M:膜蛋白 中和抗原-保护作用的中和抗体 血凝抗原-病毒黏附被感染的细胞表 面,侵袭力有关) L:聚合酶,分型:20血清型. WHO认定的有4型: I 汉坦病毒(hantann virus,)*:我国流行,病情较重 汉城病毒(
3、seoul virus,)*:我国流行 普马拉病毒(puumala virus,)*：有报道，病情轻 希望山病毒(prospect hill virus) 其他:辛诺柏病毒：汉坦病毒肺综合征（呼吸窘迫 呼吸衰竭） 贝尔格来德-多布拉法病毒(Belgrade-Dobrava)* (*-引起人类流行性出血热的病毒),病毒的抵抗力 不耐热和不耐酸 （100，1min或56，30min） 对紫外线、酒精、碘酒等均敏感,流行病学Epidemiology,传染源(宿主动物): (世界170余种脊椎动物,我国53种动物) 啮齿类动物（主要是鼠，其次猫、猪、狗等） 人不是主要传染源 (早期的血和尿中携带病毒)
4、,在我国主要的传染源是黑线姬鼠、褐家鼠 林区则是大林姬鼠 不同的地区有不同,传播途径: 呼吸道传播:鼠类含病毒的排泄物污染环境形成气溶胶 消化道传播:污染食物 接触传播:咬伤或鼠血液排泄物接触粘膜或破损的皮肤 母婴传播:胎盘 虫媒传播:不排除 .寄生于鼠类的革螨或恙螨,易感性: 人群普遍易感，但以青壮年男性发病率为高 （接触机会的多少）,流行特征: 1、地区性：亚洲，其次是欧洲。我国疫情最重（除青海、 新疆外），其次是俄罗斯、韩国和芬兰。 2、季节性和周期性： 黑线姬鼠-11月至次年1月，57月；相隔数年 家鼠-35月；周期性不明确 大林姬鼠-夏季,发病机制Pathogenesis,至今未完全
5、阐明目前认为：汉坦病毒作为始动因素，不仅直接引起组织损伤，而且诱导机体免疫应答及多种细胞因子和炎症介质，导致进一步的免疫损伤和内环境紊乱,1.病毒直接作用 不同基因型汉坦病毒的毒力不同。 汉坦病毒毒力主要由M基因编码的膜蛋白决定。 膜蛋白中G1糖蛋白是病毒毒力和传染性大小的决定因素。 病毒间基因片段重排可形成新的病毒株或基因突变均可导致病毒致病力改变。,2.免疫损伤作用 患者体内存在体液免疫和细胞免疫功能紊乱 I、II、III、IV 型变态反应均参与了发病 细胞因子和介质作用,III型变态反应免疫复合物引起的损伤 血管和肾脏损害主要原因 早期血清补体，血循环存在特异性免疫复合物 免疫组化发现患
6、者皮肤小血管壁、肾小球基底膜、肾小管、肾间质血管特异性免疫复合物沉积，补体裂解片段,I型变态反应疾病早期特异性IgE抗体，上升水平与肥大细胞膜脱颗粒阳性率呈正相关II型变态反应血小板存在免疫复合物；电镜发现肾组织颗粒状IgG沉着，肾小管基底膜线状IgG沉积IV型变态反应电镜发现淋巴细胞攻击肾小管小皮细胞病毒通过细胞毒T细胞介导损伤机体细胞,3、细胞因子和介质作用 汉坦病毒诱发机体巨噬细胞和淋巴细胞等释放各种细胞因子和介质 IL-1、TNF 发热 TNF、-干扰素血管通透性升高，导致休克和器官衰竭 血管内皮素、血栓素2、血管紧张素II减少肾血流量和肾小球滤过率，促肾功能衰竭,主要的病理改变：1、
7、血管的病变：小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死 微血栓形成，周围组织水肿、出血2、肾脏病变：最明显。肾周水肿、出血。皮质苍白、 髓质极度充血、出血和水肿，坏死。3、心脏，脑垂体，肝胆胰，脑等都可见病变。4、免疫组化：多脏器组织可检到病毒抗原,汉坦病毒具有泛嗜性感染的特点，多系统多组织损伤 （血小板、内皮细胞、单核细胞等， 病毒血症）,病毒作用，免疫损害,全身小血管病变,血管内,血液浓缩,血管、血管外,HB,血液外渗,充血、水肿,“三痛”,“三红”,休克,低血压,发热等,DIC,出血,血小板减少,ARDS,肾衰,血容量不足,临 床 表 现 Clinical Manifestation,潜伏期446d
8、，一般为714d。起病急骤 典型病例病程分5期： 发热期 低血压休克期 少尿期 多尿期 恢复期 轻型可越期，重型可重叠,一、发热期：1、发热：骤起高热，3940，稽留热和弛张热。 热程约 37d。通常体温越高、热程越长， 则病情越重2、全身中毒症状：（组织充血水肿） “三痛” 症状（头痛、腰痛、眼眶痛） 胃肠症状（易误诊为急腹症） 部分有不同程度的意识障碍，可发展为重型,3、毛细血管损害征：充血 出血和渗出水肿征 呈“酒醉貌” -颜面、颈、胸等部潮红 “三红” 眼结膜水肿、口腔的软腭和咽部充血或出血 皮肤瘀点：搔抓样或条索点状（特征性） 腋下及胸背部；少数可有内脏出血4、肾损害： 主要表现为尿
9、蛋白，镜检可发现红细胞和管型,【临床表现-发热期： 】,二、低血压休克期病程的46d 热消退后病情反而加重 持续时间数小时6d以上，一般为 l3d。低血压，甚至休克（原发性休克） 重者可出现烦躁、谵妄、神志恍惚 DIC、脑水肿、呼吸衰竭和急性肾功衰持续时间的长短与病情轻重、治疗措施是否 及时 正确有关。,原发性休克的发病机制： 发生在少尿期前，病程第37天 主要是血管通透性增高，血浆外渗，血容量下降 血液浓缩、血液粘度增高、DIC出血的机制： 血管壁损伤、血小板减少和功能障碍 肝素类物质 增加 DIC等,三、少尿期 极期，常与低血压休克期重叠或发热期进入本期 病程的58d，持续时间一般为210
10、d 尿毒症 代谢性酸中毒 水、电解质紊乱，甚至水中 毒。出血现象加重（DIC，血小板功能障碍或肝素 类物质增加） 持续时间越长、氮质血症越高，则病情越重。与休 克引起的肾前性少尿相鉴别。,急性肾功能衰竭的机制： 肾血流减少 基底膜的免疫损伤，免疫复合物的沉积 肾间质水肿出血 肾小球微血栓，坏死 RAAS的激活 肾小管管腔阻塞,四、多尿期 病程第914d，持续时间1d数月此期尿量增加但氮质血症未见改善，症状仍重， （移行期 多尿早期）若大出血 水和电解质补充不足或继发感染，可发生继发性休克或血电解质紊乱（低血钠、低血钾等）。多尿后期，随着尿量显著增加，氮质血症逐步好转，精神食欲逐日好转。一般每日
11、尿量可达4 000ml8 000ml，少数可达15 000ml以上。,五、 恢复期 经多尿期后，尿量恢复正常，症状体征消失一般需13个月少数患者可遗留高血压、慢性肾功能障碍、 心肌损伤和垂体功能减退等症状。,流行性出血热的临床分型 轻型 中型 重型 危重型 非典型型体温 39 39-40 40 40 38毒血症 轻 较重 重 重 轻出血 出血点 明显出血 内出血 内出血 出血点少渗出 不明显 球结膜水肿 严重 严重 无肾功能 无少尿 少尿 少尿5d 少尿5d 无 +-+ + 或无尿 2d 或无尿2d 无休克 无 低血压 有 难治性 无并发症 无 无 可有 MOFD 无,实验室检查Lab Exa
12、mination,血常规 与病期和病情的轻重有关 第3病日WBC：； 病初 N 重症类白血病反应 第45病日 L 异型淋巴细胞 发热后期和低血压期 RBC HB 第2病日PL 异型血小板,尿常规 第2病日即有异常，45日明显 蛋白尿 膜状物 管型 红细胞 巨大融合细胞：病毒抗原 包膜糖蛋白 酸性条件下,异型淋巴细胞,血液生化： 少尿期：尿素 肌酐；代谢性酸中毒；血钾 血钠 氯 钙常；多尿期血钾,凝血功能： 血小板数减少，其功能障碍（黏附，凝集，释放） DIC：血小板5万 高凝期-凝血时间缩短 低凝期-FIB PT和APTT延长 纤亢期-FDP,【实验室检查】,免疫学检查：ELISA法 胶体金法
13、 特异性抗原： 第2病日 血清 N M L及尿沉渣细胞 特异性抗体：IgG-1:40 IgM-1:20 双份血清 4赔以上升高病毒分离和核酸检测：血清 血细胞 尿液 RT-PCR检测病毒的RNA其他检查：肝功能 ECG 胸片等,【并发症】,内出血：常见。消化道、呼吸道、阴道、颅内等中枢神经系统：脑炎 脑膜炎 脑水肿 颅内出血等肺水肿：很常见。ARDS 心衰其他：继发感染，心肝损害，肾破裂等,诊 断Diagnosis,发病早期即卧床，三红三痛二反常； 白高板低异淋显， IgM可确诊。,鉴 别 诊 断,Differential Diagnosis,发热期 上呼吸道感染、败血症、急性 胃肠炎、细菌性
14、痢疾休克期 其他类型感染性休克少尿期 急性肾炎、急性肾衰出血 消化性溃疡出血、血小板减少性紫癜、DIC腹痛 外科急腹症,治 疗Therapy,主要针对休克 肾损害 出血的治疗。“三早一就”综合治疗发热期： 1、控制感染：发病4天内抗病毒治疗 病毒唑 2、减轻外渗：卧床休息 补充维生素 适当补液 白蛋白 3、减轻中毒症状：降温，以物理降温为主 糖皮质激素 其他对症处理 4、预防DIC：小剂量肝素,低血压休克期： 1、补充血容量：早期 快速 适量 晶胶结合， 林格液，白蛋白等 2、纠正酸中毒：5%碳酸氢钠 3、血管活性药物和激素：多巴胺 阿拉明等,少尿期： “稳 促 导 透” 1、稳定内环境：维持
15、水 电解质 酸硷平衡 少尿期的部液量：500700ml +前1日排出量 需要与肾前性少尿鉴别： 尿比重：1.020 尿钠40mmol/L 尿尿素/血尿素10：1 快速补液5001000ml 2、促进利尿：少尿初期-甘露醇（不宜长期 大量）；速尿；654-2；酚妥拉明等 3、导泻和放血疗法： 4、血液净化： 适应症,多尿期： 移行期和多尿早期治疗同少尿期 多尿后期：维持水电解质平衡 防治继发感染：慎用肾毒药物恢复期：补充营养，休息等，定期检查肾功能 和血压及垂体功能等。,并发症的治疗：,综合治疗早期发现 早期休息 早期治疗 就地治疗的原则死亡率明显下降【预后】疫情监测 防鼠灭鼠 卫生工作疫苗注射
16、：灭活疫苗 88-94% 持续时间3-6个月，1年后强化注射,病 例 分 享,男 26岁 既往体健，此次因“发热、腹泻4天。”于2012.1.23入院。患者4天前无明显诱因下出现发热，测体温最高达39.5摄氏度，伴畏寒，无寒战，伴腹泻，为水样泻，日解45次，伴头痛，阵发性，较剧，伴恶心，呕吐数次，为胃内容物，伴全身肌肉酸痛，自服感冒药（具体药名不详），上述症状无缓解，遂至当地医院就诊，查血常规示：C反应蛋白（快速） 62.4mg/L，白细胞计数 20.6109/L，血小板计数 29109/L，予口服药物（具体药名不详）无效，遂至我院急诊就诊，为求进一步诊治，门诊拟“发热待查”收住入院。,入院查
17、体：T：36.3，P：100次/分，R：20次/分，BP：88/58mmHg，神志清，精神软，咽红，双侧扁桃无肿大，浅表淋巴结未及肿大，皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，唇无发绀，颈软，气管居中，两肺呼吸音粗，两下肺少许细湿罗音，心率100次/分，律齐，心音中，未闻及病理性杂音，腹软，下腹部有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区叩痛（+-），移动性浊音（-），双下肢无水肿，NS（-）。,（2012年1月23日 玉环县人民医院）血常规：白细胞计数 20.6109/L，红细胞计数 7.111012/L，血红蛋白 209g/L，血小板计数 29109/L， C反应蛋白（快速） 62.4mg/L(2
18、012.01.23本院 )血生化：急诊谷丙转氨酶 79IU/L，急诊谷草转氨酶 202IU/L，急诊总胆红素 23.2mol/L，急诊葡萄糖 6.73mmol/L，急诊尿素氮 17.65mmol/L，急诊肌酐 234mol/L，急诊乳酸脱氢酶 4188IU/L，急诊肌酸激酶 151IU/L，急诊钠 131mmol/L，急诊钾 4.8mmol/L，急诊氯 94mmol/L，急诊淀粉酶 49IU/L，(2012.01.23本院) 血常规：C反应蛋白（快速） 54.00mg/L，白细胞计数 32.2109/L，血红蛋白 207g/L，红细胞压积 0.60，血小板计数 15109/L，中晚幼粒细胞相对
19、值 0.040，中性粒细胞相对值 0.760，淋巴细胞相对值 0.070，单核细胞相对值 0.100，异型淋巴细胞 0.03，中毒颗粒 阴性，,(2012年1月23日 本院）腹部B超双肾皮质回声改变，双侧肾周积液，右侧腹腔多发淋巴结肿大。(2012年1月23日 本院）胸部CT及腹部CT:胸部CT未见异常，腹腔积液，盆腔积液。,初步诊断：,脓毒血症？,流行性出血热？,因患者出现血压下降，需警惕感染性休克，予泰能针 0.5 ivgtt q8h经验抗感染，予补液支持，予速尿针利尿，予美能针保肝，凯时针改善肝肾微循环，奥西康护胃，予心电监护，吸氧。,停抗生素,亚胺培南/西司他汀,修正诊断： 流行性出血热,思 考 题,E,D,E,C,D,D,Thanks,Thanks!,
