1、大出血输血输液治疗,血液成分,全血 占体重8%9%，血细胞占4045%，血浆占5560%，血细胞包括红细胞、白细胞和血小板。血浆中水分占9192%，固体成分占89%，固体成分由蛋白质、脂类、无机盐和有机物质组成，如白蛋白、球蛋白和各种凝血因子。,血液成分和功能,血液成分 保存条件 有形成分 白细胞 红细胞 4摄氏度 血小板 常温血浆 （含凝血因子） 冰冻血液的主要功能： 1.运输； 2.凝血 3.内环境稳定 4.免疫,急性大量失血所致的病理生理变化急性大量失血所致的病理生理变化,微循环变化：微循环缺血期：微动脉直接入小静脉，毛细血管血液灌流不足微循环淤血期：毛细血管扩张淤血，处于少灌少流状态微
2、循环衰竭期：毛细血管内DIC，继发出血,维持血液基本功能,1.运输 绝对保证血容量 合理输入红细胞2.凝血 维持正常凝血功能3.维持内环境稳定 纠正水电解质紊乱4.免疫 血容量万万岁！红细胞万岁！ 凝血功能千岁！内环境长命百岁！,手术大出血-预防,备足血源：大量失血时除了考虑补充血容量外，还需要保证血液的携氧功能和凝血功能，当预计失血量超过血容量的20%，应该备红细胞；预计失血超过血容量的50%，备血小板和新鲜冰冻血浆；预计失血超过血容量的80%，备冷沉淀、全血、血小板及新鲜血浆等所有成分。,红细胞适用于红细胞总量减少有缺氧症状、急性失血输晶体液无效的患者,携氧,红细胞的止血功能,止血 红细胞
3、可加速早期血栓的形成,红细胞的止血功能,影响血液黏滞性的最主要因素是红细胞比容血管中心的红细胞轴流可将血小板推向血管边缘区域，使血小板靠近出血部位，血小板处于切应力较大的区域容易被激活。,红细胞的输注指征,年轻而原来健康的患者Hb 60g/L重度创伤患者液体复苏后Hb 70g/L出血性休克患者Hb 70g/L机械通气患者Hb 70g/L有稳定心脏病的重症患者Hb 70g/L,红细胞的输注指征,急性冠脉综合征患者Hb 80g/L病情稳定的患儿Hb 70g/L严重烧伤患者维持Hb100g/L重度海洋性贫血维持Hb(95105)g/L原来健康的年轻患者，即使失血量达40%，只用晶体液复苏也能成功,美
4、国麻醉医师协会(ASA)最新输血指南：,Hb10g/dL不输;6-10g/dL根据是否存在进行性器官缺血,进行性出血,血管内容量不足和氧合不佳等危险因素决定.我国卫生部2000年临床输血技术规范中规定: Hb10g/dL不输, 7-10g/dL根据贫血程度,心肺代偿功能,有无代谢率增高及年龄等因素决定， Hb110g/l,HcT33%），可在术前2-4周采集自身血液贮存，术中或术后返输给患者的血液保护方法。每次不超过500ml。两次采血，间隔不少于5天，最后一次采血距手术日不少于3天。同时配合铁剂或铁剂与rHuEpo刺激造血（rHuEpo可每次采血后皮下注射400g/kg，可使骨髓造血功能达到
5、正常的35倍）注意自体血袋应明确标记，妥善保存，避免污染和错取血液。,急性等容血液稀释（ANH）：,指在手术开始前抽取一定量的新鲜全血，同时输入等容量的胶体或3倍量晶体，使血液稀释，血液有形成分丢失减少，术中或术后再回输给患者的血液保护方法。,急性高容血液稀释（AHHD）,指对心肺功能正常的患者在一定时间内快速输入大容量的液体(通常达到2025ml/kg在20分钟内输入)，使HCT快速降低，然后再输注维持量，以减少血液有形成分的丢失的一种血液保护方法,血液回收技术,指应用血液回收装置将手术创面渗出的血液或术后创口引流的血液进行清洗处理，然后再回输给患者。但此方法易于污染，常用于失血量很大，而血
6、源紧张时，过去仅采用简单的纱布过滤，目前多采用自动化装置如洗血球机进行自动离心清洗并装袋使用。,血液回收技术,这种回收血中Hb多，Pt减少，FIB含量低，凝血因子及血浆蛋白缺乏，术中所给的药物及代谢产物可能在回输血中造成意外。禁忌症：血液流出血管外超过6h；怀疑血液被污染；怀疑会有癌细胞（可灭活后使用）；大量渗血；病人患镰状细胞贫血。,大出血-输液,输液量:以维持正常CVP为标准。输液种类：分为晶体和胶体液两大类。晶体液有等渗和高渗液，胶体液有人工和天然之分。等渗液相当于细胞外液，是抢救失血性休克患者常用的液体，如0.9氯化钠溶液，复方乳酸氯化钠溶液等；目前使用的高渗液主要是7.5氯化钠溶液，
7、有扩充血浆容量，增加回心血量，升高血压，扩张小动脉，增加心脏收缩力量和利尿等作用，维持时间约2小时左右，适合于急诊抢救，用量4mlkg为宜。,大出血-输液,天然胶体液中包括血浆，新鲜冰冻血浆、白蛋白等；人工胶体溶液包括明胶类（琥珀酰明胶-佳乐施、聚明胶肽-菲克雪浓）；淀粉/多糖类（右旋糖酐-70，右旋糖酐-40， 706代血浆，羟乙基淀粉、贺斯、万汶、万衡）；其他如羟乙基淀粉高渗氯化钠（霍姆）等。理想的血浆代用品应该有稳定的理化性质，能快速补充血容量，增加组织灌注并在血管内有足够的停留时间，同时对凝血功能和肾功能无明显影响，无过敏反应和组织毒性，能改善氧供和器官功能并在体内容易代谢和消除。晶胶
8、比例与速度：一般晶胶体的比例为2：l，速度以维持血压和中心静脉压为标准,大出血-输液,万汶 贺斯 琥珀酰明胶 白蛋白容量效力 + + + +扩容时间 + + + +毛细血管堵漏 + + 和抗炎作用对凝血功能影响 + 对肾功能影响 + 过敏反应 + + + +,白蛋白怎么输,5%白蛋白速度12ml/min25%白蛋白速度1ml/min儿童的速度是成人的1/41/2开始15min速度缓慢。,大出血-复苏药物,大出血患者内科治疗的主要目的是保证重要脏器血供和氧供，并确保心脏不会停跳，停跳以后再进行复苏，效果绝然不同。虽然最主要的治疗是快速输血输液，但采用一些药物维持一定的血压和心率是必需的。,大出血
9、-升压药,1、包括多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等。失血性休克初期可以选择多巴胺滴注，轻度提升血压并扩张肾动脉，增加肾灌注，也可以将多巴胺60mg+间羟胺20mg加入到500ml晶体或胶体液中滴注维持血压，但多巴胺增快心率，对活动性出血患者不利，因为心率越快，每分钟失血量也会越多；急性大量出血时最好直接选择去甲肾上腺素，纯a-受体兴奋剂，直接快速提升血压，对心率没有影响，使用时可以根据血压和出血速度采用2mg、4mg、8mg滴注；在心脏停跳或接近停跳时应该选择肾上腺素直接静脉注射，在大失血快速输血又出现过敏性休克时也可以考虑小剂量使用肾上腺素皮下或静脉注射。,大出血-复苏药,提升心率：
10、多采用阿托品0.5mg或1mg直接静脉注射。减慢心率：-阻滞剂可以减慢心率而减少氧耗，但心率增快大多数是大量失血的代偿反应，无需特殊处理，而且在血流动力学不稳定时使用-阻滞剂可能会使心脏受到抑制而造成心脏停跳，需谨慎使用。扩张冠脉：在出现严重心肌缺血时可以采用硝酸甘油泵注扩张冠脉，同时去甲肾上腺素收缩外周血管提升血压。,大出血-复苏药,纠正心律失常：急性出现的心律失常如室性早搏、房室传导阻滞、心房纤颤等都是因为大量失血以后心肌缺血缺氧所造成，补足血容量即可纠正，出现影响血流动力学的心律失常时可以对症处理，如室性早搏采用利多卡因1mg/kg静脉注射，必要时静滴维持；房室传导阻滞采用阿托品或异丙肾
11、；房颤采用西地兰、普罗帕酮等。降糖：大失血后应激反应可以使血糖迅速升高，可采用胰岛素皮下注射或静脉泵注维持血糖，并动态监测血糖动态调整,大出血-复苏药,利尿：围术期大量失血患者由于出血太快，初期往往采用了大量晶体液和人工胶体液补充血容量，最终补足血液成分之后就会发现入量会超过出量，一方面许多晶体液已经移入第三间隙，同时在低血容量时肾灌注不良，泌尿功能没有短期恢复，所以大多数患者仍然少尿甚至无尿，此时应该给予一定的利尿剂增加尿量，以防止出现急性肾功能不全，速尿可以从10mg单次静脉注射开始，成倍递增，直到获得满意的尿量排出，但个别休克时间太长的患者采用速尿不能获得理想的尿量时有可能需要短期采用血
12、液透析替代肾功能，直到慢慢恢复。保护溶酶体膜，防止重要器官细胞受损：糖皮质激素使用，地塞米松可以用到1mg/kg。,大出血-复苏药,纠正酸碱失衡及电解质紊乱：急性大量失血患者最易出现乳酸酸中毒、高钾低钙，可以采用碳酸氢钠纠正酸中毒，并对抗大量库血引起的高血钾，并动态监测血气从而调整补充的量；也可以采用钙剂对抗高血钾，并增加血液凝固的功能。,大出血-复苏,其他如果患者大出血前是在硬膜外麻醉下完成手术，没有控制呼吸道，则需随时做好气管插管准备，有条件时最好早插管，以确保重要器官氧供，也为万一出现的心跳骤停赢得抢救时间。心跳骤停处理原则：按照心肺脑复苏原则处理，强调尽早除颤、尽早复跳、尽早进行脑复苏
13、。许多患者因为脑复苏开始较晚，即使心跳恢复、呼吸恢复，却不能恢复神智，给医院、社会与家庭带来沉重负担，所以在胸外按压、除颤等循环复苏的同时即可以开始脱水、过度通气等降颅压措施，并采用头部重点低温，减少脑氧耗。,大出血-复苏药,瞳孔：大量失血在低血压和红细胞来不及足量补充时即使没有出现心跳骤停也经常可以见到患者瞳孔散大，此时可以采取头部重点低温，甘露醇适当脱水等处理，绝大多数患者可以在血压稳定，血液成分补足后慢慢恢复正常并苏醒。,并发症及防治,1、防治创伤性凝血病2、防治低体温3、纠正酸碱失衡4、纠正电解质紊乱5、防治大量输血导致的其他并发症,防治创伤性凝血病,创伤性凝血病的防治应采取全身治疗方
14、案：早期复苏，保证重要组织器官基本灌注，早期积极补充凝血底物。对于创伤大、失血量多的患者，应尽早输入FFP和Plt ；尽快控制出血。RBC、FFP、 Plt按111比例输注可有效改善预后。早期常规监测和纠正潜在的代谢性酸中毒和低体温，以预防“死亡三联征”。,防治低体温,推荐早期采取减少热量丢失的措施，对低温患者进行复温，以维持正常的体温。液体复苏及大量输血时，推荐使用专用加温器进行加温，温度控制在3538。,纠正酸中毒,对于创伤失血性休克的患者，应选择合适的液体早期复苏，预防组织低灌注所致的酸中毒。对于肝功能正常的患者，大量输血所致的一过性酸中毒可以不予处理，待酸中毒自行逆转；但大量输血后持续
15、存在的代谢性酸中毒，表明患者可能仍存在低血容量，组织缺血缺氧的状况未得到改善，需要进一步扩容,苏打怎么补,当ph低于7.2时，应该根据下面的公式进行计算，适量的输苏打，在开始时，给予计算量的1/31/2，同时监测血气和离子，避免苏打使用过量和低钾血症的发生。Hco3-需要量(mEq/L)=体重（kg）0.4（Hco3-desiredHco3-actual,纠正碱中毒,对于大量输血所致的轻中度代谢性碱中毒，可静脉滴注足量的生理盐水，纠正碱中毒；重度者除了给予生理盐水外，可静脉滴注氯化铵溶液，但要预防氯化铵所致的低钾、低钠，甚至酸中毒；对于肝功能不全、心衰以及合并呼吸性酸中毒的患者，禁用氯化铵，可
16、选用盐酸精氨酸1020g加入葡萄糖溶液中静脉滴注。,防治 高K+血症,10%葡萄糖酸钙20ml于510min iv,推注时间短（仅30min),一般半小时可重复12次，随时观察iCa高渗盐水35%Nacl 100ml缓慢滴注使k+转移：5%苏打125250ml 10%GS500ml加胰岛素1015u静滴，一般于1015min使k+,其作用能维持4h以上，可反复静推或持续静滴。,防治低钾血症,当患者出现低钾血症时，应及时纠正代谢性碱中毒；纠正代谢性碱中毒后仍持续存在低钾血症，给予适量氯化钾溶液静脉滴注，伍用适量的氯化钙溶液。,防治低钙血症,推荐大量输血时监测钙离子浓度。大量输血后如果钙离子浓度低
17、或心电图提示存在低钙血症，建议补充氯化钙溶液。正常游离钙离子浓度1.11.3mmol/L，受pH影响，pH每增加0.1，钙离子浓度下降约0.05mmol/L。游离钙离子浓度应维持在0.9mmol/L以上。每输6个U红细胞补1克钙，即10%葡萄糖酸钙10ml,每输500ml血浆补1克钙。,防治大量输血导致的其他并发症,规范输血管理，加强监测，防治大量输血导致的其他并发症：如输血相关急性肺损（Transfusion-related Acute Lung Injury，TRALI）、输血相关性循环超负荷（Transfusion-associated Circulatory Overload，TACO
18、）、输血相关性免疫调节（Transfusion-related Immunomodulation，TRIM）、创伤性凝血病后继发的高凝状态和血栓形成等。,TEG 血栓弹力图检测,血栓弹力图检测原理,血小板功能血块硬度,血块凝结时间,血凝块动力学,血块稳定性 血块溶解,TEG普通检测,时间 (min),探针旋转振幅 (mm),TEG 技术参数解析,参数r,凝血状况,凝血成分,低凝,高凝,功能紊乱,4-8 min,47- 74,1-4 min,55-73 mm,-3.0 3.0,0-8%,0-15%,TEG用途：对患者发生血栓的风险进行评估；对术后血性引流的性质进行诊断，鉴别渗血和出血；指导成分输
19、血，合理的减少血制品使用；准确诊断DIC、术后血栓等判断肝素的效果,低凝血因子缺乏造成低凝,低血小板数量/功能造成低凝,低纤维蛋白原造成低凝,KH,ADP,AA,Fibrinogen,出血风险: 可能较低,Inhibition 50%,PlateletMapping: 预测出血风险,纤维蛋白溶解原发 vs. 继发,检测肝素的存在,绿色 = kaolin 和肝素酶 (KH)黑色 = 只有kaolin (K),R 值 KH = K 提示没有肝素存在,R 值 KH K 提示有肝素存在,TEG临床治疗方案,TEG参数值 临床分析 建议治疗 7分钟14分钟 凝血因子 FFP，16ml/kg49mm3.0
20、 继发性纤溶亢进状态 选择抗凝药物LY303.0 高凝状态 选择抗凝药物,血小板图检测(Platelet Mapping )TEG血栓弹力图实验(注明血小板图),分别判断使用不同抗血小板药物后病人的药物疗效。Aspirin阿司匹林，Clopidogrel (Plavix)波立维，Dipyridamol (Persantine)潘生丁，GPIIb/IIIa 抑制剂 (ReoPro, Aggrastat, Integrilin)等血栓事件分层。使用过抗血小板药物的出血原因,优点,区分低凝、高凝、纤溶亢进状态肝素比较实验, 可检测任何肝素的效果对原发和继发纤溶的鉴别诊断对血小板抑制剂的分类疗效检测,Thanks !,
