1、二级医院评审,应 知 应 会 手 册,医疗质量安全管理与持续改进,第一节 医疗技术管理4.3.5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评估与“再授权”。4.3.5.1有对实施手术、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（）【C】1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。符合“C”，并1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。3.抽查中无一例违反相关规定的行为。符合
2、“B”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。,第二节 手术治疗管理与持续改进4.6.2实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和在评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划和方案。（）【C】1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断。拟施行的手术名称。可能出现的问题与对策等。3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。符合“C”，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。符合“B”，并手术方案完善，术前准备充分，有质
3、量持续改进成效。,4.6.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用的质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围术期管理，保障患者安全；建立“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（）【C】1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。4.对临床手术科室医师与护士进行培训。符合“C”，并职能部门对“非计划再次手术”有监测
4、、原因分析、反馈、整改。符合“B”，并有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。,第三节 重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）4.8.2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。患者入科、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。4.8.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分” 。（）【C】1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作流程。2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。3.对入住重症医学科的患者实行疾病严
5、重程度评估。4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。5有对上述制度、职责、规范及标准流程的培训。6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。符合“C”，并1.重症监护患者入住、出科符合指征80%。2.符合“危重程度评分”的重症标准达20%。3.科室内有定期质量评价。符合“B”，并1.重症监护患者入住，出科符合指征90%。2.符合“危重程度评分”的重症标准达30%。3.职能部门履行监管职责。,4.8.4严格执行导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿管所致的泌尿系感染有预防与监控方案
6、、质量控制指标，并能切实执行。4.8.4.1有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎，导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（）【C】1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。3.有医疗废物管理相关规定及措施。4.有预防呼吸机相关性肺炎、导管相关性血行性感染、留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。5.落实抗菌药物临床使用相关规定。符合“C”,并科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。符合“B”,并1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整
7、改措施。2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现医院感染控制的改进成效。,第四节 药事和药物使用管理与持续改进4.14.5医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。4.14.5.1抗菌药物临床应用管理责任制。（）【C】1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人(1)将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。(2)明确抗菌药物临床用药管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。(3)根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人。(1)
8、将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。(2)设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。符合“C”,并1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。符合“B,并1.按卫生行政部门的规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。2.上报信息准确与可追踪溯源。,4.14.5医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。4.14.5.7严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（）【C】1.医师抗菌药物处方权限制度与程序。2.药师抗菌药物调剂资格管理制度
9、与程序。3.医师、药师、职能部门员工均执行履职的要求。符合“C”,并1.有医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核，工作有记录。2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权并落实到每名医师。3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格并落实到每名药师。符合“B”,并随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致95%。,第三节 病理管理与持续改进4.16.4及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。4.16.4.1病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（）【C】1.有规范病理诊断的相关制度与流程。2.病理医师进行诊断前，核对申请单和切
10、片，核查是否相符。3.阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。4.阅片时必须全面，不要遗漏病变。5.有上级医师会诊制度，并有相应记录。6.有特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。7.疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。8.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。9.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。10.常规诊断报告准确率95%。符合“C”,并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。2.常规诊断报告准确率97%。3.主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻一石蜡诊断质量。符合“B”，并1.常规诊断报告准确率99%。2.根据监管结
11、果分析，持续改进病理诊断质量,第四节 输血管理与持续改进4.18.5开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。4.18.5.1有血液储存质量监测规范与信息反馈的制度。（）【C】1.有血液储存质量监测规范与信息反馈的制度。(1)有计算机管理设施用于血液管理。(2)有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）。(3)血液存放环境符合规定，有监测记录。(4)不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。(5)储血冰箱有不间断的温度监测与记录。(6)血液保存温度
12、和保存期符合要求。(7)储血冰箱定期消毒，记录保存完整。(8)储血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。2.输血器械符合国家标准“三证”齐全。3.血袋按规定保存、销毁，有记录。4.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。,4.18.5开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不灵反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范4.18.5.2对从血库领出的血液进行检查核对。（）【C】1.按照规定的流程
13、检查从血库领出的血液，做到准确无误。(1)按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者做过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。(2)血液发出前，必须书面确认应于输血的血液及供血者和受血者的血型无误。(3)血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血，是否有细菌感染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。符合“C”，并输血科与临床科按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。4.18.5开展血液质量管理监控、制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病，输血不良反应，输注无效）的方案，严
14、格执行输血技术操作规范。,4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（）【C】1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。(1)监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。(2)有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。(3)发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。(4)一旦出现可能速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有临床及时处理患者的规范。(5)输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应，立即查证。患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血
15、。查看床旁和实验室所有记录，是否将患者或血源弄错。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。(6)实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。(7)输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。(8)当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。,(9)输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7d，以便出现输血反应时重新进行测试。(10)职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。2.输血科（血库）应根据流程调查发生不良反应，有记录。3.由输血科（血库）主任对
16、相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。4.相关人员知晓本岗位的履职要求。符合“C”，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。,第五节 医院感染管理与持续改进4.19.3按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制
17、措施并实施。（）【C】1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制订针对性控制措施。3.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据来源追踪。4.重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机相关性肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。,5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。符合“C”，并1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。2.职
18、能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。符合“B”，并1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并体现管理的成效。,第六节 病历（案）管理与持续改进4.23.5采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。4.23.5.1采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（）【
19、C】1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。符合“C”，并1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码的准确性进行评价、指导、提高编码质量。【A】符合“B”，并1.编码员编码准确性不断提高。2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。,第5章 护理质量管理与持续改进5.3.3开展优质护理服务试点工作。5.3.3.1优质护理服务落实到位。（）【C】1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确
20、，有具体的工作职责或措施。2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标，进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。5.对优质护理服务的目标和内涵，相关人员知晓率80%，护士知晓率100%。【B】符合“C”，并1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。2.落实责任制整体护理工作职责。3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。5.考评激励机制体现优劳优酬，多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。6.优质护理服务病房覆盖率50%。符合“B”，并1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。2.患者与医护人员满意度明显提高。,
