1、王宇明教授,西南医院感染病专科医院教授、主任医师，医学博士后，博士生导师中华医学会感染病学分会常委生物技术临床应用委员会副主任委员中国医师协会感染病分会副会长肝衰竭及人工肝学组副组长全军感染病专委会顾问重庆市感染病专委会名誉主任委员实用传染病学及国家八年制教材主编国家药典编写委员会委员国家卫生计生委合理用药专家委员会专业组委员,肝硬化腹水诊治研究新认识,王宇明 第三军医大学西南医院感染病专科分院全军感染病研究所,概 述,肝硬化三大并发症：腹水、肝性脑病、消化道出血腹水：导致患者入院的最常见并发症意义：有关防治一直是临床研究的热点难点2009年AASLD：成人肝硬化腹水处理指南的制定2012年A
2、ASLD：成人肝硬化腹水处理指南的更新包括腹水的诊断与治疗、SBP与HRS的防治、-受体阻滞剂及白蛋白在肝硬化腹水中的临床应用等我国尚无相应的指南或共识,Runyon BA. Hepatology, 2009, 49 ( 6) : 2087-2107.Runyon BA. Hepatology, 2013, 57(4): 1651-1653.,AASLD腹水管理指南推荐意见,AASLD腹水管理指南推荐意见,住院或门诊有临床新出现明显腹水患者需要进行腹腔穿刺术获取腹水 (类, C级)如果怀疑是腹水感染，则在抗生素使用前应在床旁用血培养瓶行腹水培养 (类, B级)除非血钠120125 mmol/L
3、，否则限水并不是必须的 (类, C级)有腹水的肝硬化患者应考虑行肝移植(类, B级)如果大量放腹水，应考虑每抽取每放1 L 腹水输注白蛋白68g(a类, C级),Runyon BA. Hepatology, 2013, 57(4): 1651-1653.,可应用白蛋白和血管活性物质如奥曲肽和米多君联合治疗型肝肾综合征（a类, B级）肝硬化胃肠道出血的患者应予以7日的静脉头孢曲松或7日的每2次诺氟沙星以预防细菌感染（类，A级）间歇剂量抗生素预防细菌感染差于每日剂量抗生素（由于发展至细菌耐药），故首选每日剂量抗生素使用（类，C级）,AASLD腹水管理指南推荐意见,Runyon BA. Hepato
4、logy, 2013, 57(4): 1651-1653.,可考虑由经验丰富的外科医生行腹腔分流术,Runyon BA. Hepatology, 2013, 57(4): 1651-1653.,图 常用腹腔分流术的穿刺点,Runyon BA. Hepatology, 2013, 57(4): 1651-1653.,图 腹水处理流程,-受体阻滞剂在肝硬化患者中的应用,图 非选择性-受体阻滞剂在肝硬化患者中有益（绿线）及有害（红线）作用机制,“-ve”代表阴性；”+ve”代表阳性,Serste T, et al. Hepatology, 2010, 52(3):1017-1022,表 -受体阻滞在
5、肝硬化患者中的建议,Ge PS, Runyon BA. J Hepatol, 2014, 60(3):643-653.,表 -受体阻滞剂在肝硬化患者中的建议,Ge PS, Runyon BA. J Hepatol, 2014, 60(3):643-653.,图 -受体阻滞剂对防止静脉曲张出血的初级预防,Giannelli V, Lattanzi B, Thalheimer U, et al. Ann Gastroenterol, 2014, 27 (1): 20-26,*Child B/C肝硬化和/或内窥镜显示红色鞭痕EVL：食管曲张静脉套扎术； EGDS：食管胃十二指肠镜,患者依从性良好 定
6、期随访,早期肝硬化,代偿性肝硬化,失代偿性肝硬化,终末期肝硬化,-受体阻滞剂应该逐渐减量而非直接停药,-受体阻滞剂的其他指征（如高血压、心力衰竭、冠心病）,小静脉曲张,腹水,筛检性EGD,中-大静脉曲张,静脉曲张出血,脓毒症,肝肾综合征,难治性腹水,考虑替代疗法 米多君 内镜皮圈套扎,患者依从性不好 不定期随访,使用选择性-受体阻滞剂（如美洛托尔、卡维地洛）,肝硬化进展评估,使用非选择性-受体阻滞剂（如普萘洛尔、萘羟心安）,肝硬化进展评估密切监测血压持续评估风险与获益,停止使用-受体阻滞剂,图 -受体阻滞剂在肝硬化患者中的应用,EGD:胃镜,Ge PS, Runyon BA. J Hepato
7、l, 2014, 60(3):643-653.,低钠血症相关腹水及其治疗,图 肝硬化的内脏血液循环变化机制,EABV, 动脉有效血容量；GFR,肾小球滤过率；RAAS, 肾素-血管紧素-醛固酮系统；RBF, 肾血流量；SNS,交感神经系统,图 肝硬化腹水形成机制,目前腹水处理并不解决低钠,限盐效果不稳定，病人难以执行利尿剂均增加钠从尿液排泄，造成进一步低钠治疗性腹穿放液循环紊乱TIPS 作用缓慢肝移植供体奇缺，昂贵,EASL Guideline 2010,表 利尿剂在肝衰竭腹水患者中的应用,图 不同基线血钠浓度肝硬化腹水患者发生肝性脑病的几率,Gins P, et al. Hepatology
8、, 2008, 48:1002-1010.,Dig Dis Sci (2012) 57:27742785,Wald R. Arch Intern Med 2010;170:294-302.,圣伊利沙伯医院2000-2007 期间52,236个病人这些病人入院时都测了血Na,血钠138 mMol/L时最低,入院时血钠水平和住院时病死率的关系,血钠与移植后生存率的关系,Figure 1. Kaplan-Meier survival graphs for liver transplant recipients in the UK and Ireland between March 1, 1994 a
9、nd March 31, 2005 by recipient serum sodium concentration Na category (log-rank test for trend: P 250106/L（250/mm3）排除腹腔脏器穿孔，未发现原发感染灶,顾长海, 等. 人民军医, 1994,1: 34-35. Brolin RE. Dig Dis Sci. 1982, 27(4):364-366.,原无腹水的重型肝炎合并SBP临床特点,我科于19881992年共收治重型病毒性肝炎合并SBP 91例发生SBP前尚无腹水者22例（24.2%）大部分发生于肝衰竭早期T.Bil 324.5
10、83.7mol/L，PTA 28.511.2%SBP发生后腹水迅速出现并增多，黄疸加深22例腹腔穿刺液中共培养出病原菌7株，计大肠埃希菌5株，肺克及产碱杆菌各1株，其中4例同时还自血液中分离出相同菌株经抗生素和加强支持疗法治疗后，SBP均于1周内得到控制其中4例疗程结束后经历一段时间又复发，再经治疗也获控制死于肝衰竭15例(62.8%),顾长海, 等. 人民军医, 1994,1: 34-35.,终末期肝病SBP体会,病情重，住院时间长，易并发感染，SBP最为常见临床症状、体征表现不典型或缺如实验室检查阳性结果少 - 常规和生化不够典型 - 腹水培养阳性率低快速诊断方法值得研究推广病情转化、进展
11、快，一旦贻误战机，预后恶劣防治要点：保持警惕，放宽治疗，重拳出击防治口诀：“摇、快、多、宽、强、长”,王宇明. 胃肠病学, 2014, 19(10): 577-582. 王宇明. 第三军医大学学报, 2011, 33(21): 2219-2222.,SBP诊治口诀：“摇、快、多、宽、强、长”,“摇”：腹水患者运动较少，细胞会沉积下来，因此可在腹穿时摇一摇患者的腹部，以达到混匀的目的“快”：取得腹水后要尽快送检，否则放置时间过久，感染的高蛋白腹水会发生凝固或污染，增加培养的难度“多”：应尽可能选择多项指标、多种方法来进行检验，包括白细胞酯酶、弹性蛋白酶及粒细胞弹性蛋白酶等“宽”：对于原有肝硬化腹
12、水的患者，腹水可对感染渗出产生稀释作用，故建议将诊断标准放得宽一点“强”：作为严重感染，建议起始重拳出击如碳青霉烯类“长”：适当延长疗程至7日以上，或采用3 6日后降阶梯疗法处理,王宇明. 胃肠病学, 2014, 19(10): 577-582. 王宇明. 第三军医大学学报, 2011, 33(21): 2219-2222.,总 结,腹水作为肝硬化最常见并发症，对其预后影响巨大，有关防治一直是临床研究的热点难点2012 AASLD腹水管理指南推荐意见对我国具有重要借鉴意义，但应用中应该酌情区别对待低钠血症-顽固性腹水-AKI应以预防为主， AVP拮抗剂托伐普坦防治有效-受体阻滞剂对于预防上消化道出血仍属必要，但对心输出量降低的失代偿性肝硬化应慎用近年发现白蛋白除了维持血浆胶体渗透压外，具有抗氧化、免疫调节、止血、稳定血管内皮细胞及代谢等功能SBP的防治口诀：“摇、快、多、宽、强、长”改善各类CHB患者的eGFR，可望成为有关病人的良好选择,Whole MembersDept. of Infectious Diseases, TMMU,
