1、门诊病历书写规范,福州市第一医院林福忠,一、门（急）诊病历书写基本要求,第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等
2、可以使用外文。,第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人
3、签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,第二章 门(急)诊病历书写内容及要求,第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。第十二条 门(急)诊病历首页
4、内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。,第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。,第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条
5、 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。,初诊病历记录,医 疗 机 构 名 称 门 (急) 诊 病 历 科别： 门（急）诊时间： 年 月 日 时 分（急诊） 主诉： 现病史（发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等）： 既往史 ： 体检（阳性体征及必要的阴性体征）： 辅助检查结果： 初步诊断： 治疗意见： 医师签名:,共页 第1页,主诉,促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。词句应简明扼要，能反应疾病所属
6、的系统和部位的病变性质，与初步诊断相呼应。主诉不能忽略时间概念字数一般不超过20字,现病史,患者本次发病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。现病史的内容包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果、一般情况的变化、与鉴别诊断相关的阳性和阴性资料等。现病史的时间与主诉的时间应一致。,其他病史,简要叙述与本次疾病有关的既往史、个人史及家族史（可以不需列题、分段）,体检,一般情况、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。其他视病情需要追加记录,实验室检查、器械检查或会诊记录,指就诊前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如
7、系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。,初步诊断,指医师根据患者病史，体检结果，原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”字样。写于右下角如暂不能明确诊断，应有进一步检查措施或 建议。,初步诊断,1、全面、合理、确切2、依据充分3、主次排列有序（中医病历应包括疾病诊断与证候诊断）,治疗处理意见,指医师根据患者病史，体检结果，诊疗经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂
8、量和用法。每种药物或疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊要求。全面、合理、正确、及时。中医治疗应遵循辨证论治的原则。,其他,处理意见还应包括给病休假种类及时间法定传染病应注明疫情报告情况医师签名（写于右下角）：医师签名应当签全名，书写工整正规、字迹清晰。如由试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名方可生效。,复诊病历记录,复诊记录,指患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。,同一疾病复诊记录：,主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。对拟诊患者，经三次复诊后，尽可能作出明确诊断。,谢 谢,
