1、,消化性溃疡的药物治疗中南大学湘雅三医院药剂科刘世坤,一、消化性溃疡的概念；二、消化性溃疡的原因和发病机制；三、消化性溃疡主要的临床表现；四、消化性溃疡的药物治疗。,一、消化性溃疡的概念 消化性溃疡是上消化道粘膜受胃酸和胃蛋白酶的消化作用而发生的慢性溃疡。溃疡的形成有各种因素，其中酸性胃液对粘膜的消化作用是溃疡形成的基本因素，因此得名。常见的为胃和十二指肠溃疡。,二、 Etiology & Pathogenesis 病因和发病机制,Defensive factors(防御因素）,粘液和碳酸氢盐 粘膜屏障 丰富的粘膜血流 其它因素: PGE1,EGF etc.,遗传因素,Injury facto
2、rs（损伤因素）,幽门螺杆菌（Hp）,非甾体抗炎药（ Non-steroidal anti-inflammatory drug NSAID）,胃酸和胃蛋白酶,胃十二指肠动力异常紧张其它因素 smoking；dietary；viral infection,Injury factors（损伤因素）,消化性溃疡的发病机制,防御功能,粘膜屏障,粘膜供血,前列腺素,粘液,HCO3,粘膜表面疏水性,侵袭因素,胃酸,胃蛋白酶,胆汁反流,NSAIDs,酒精,幽门螺杆菌,三、Clinical presentation临床表现,慢性和反复,节律性,腹痛 典型的症状,间隙性,其它症状（非特异性）,上腹部灼热感； 胃
3、胀；消化不良； 上腹部不适； 呕吐； 背部疼痛； 也有无症状病例。,四、Treatment（治疗） 治疗原则： 1 去除诱因； 2 药物治疗； 3 手术治疗。,有规律的生活,1 去除诱因,健康的饮食,精神愉快,去除不良嗜好,避免应用致溃疡药物， 包括：水杨酸盐及非类固醇抗炎药（NSAIDs）；肾上腺皮质激素；利血平等。 如因风湿或类风湿必须用上述药物，应尽量采用肠溶剂型或小剂量间断应用。同时进行充分的抗酸治疗和加强粘膜保护剂,2 抗溃疡病药物治疗 消化性溃疡的药物主要包括降低胃酸的药物、根除幽门螺杆菌感染的药物和增强胃粘膜保护作用的药物。,消化系统疾病与药物治疗概览,抗溃疡病药物,分类,代表药
4、,作用机理,抗 酸 剂,氢氧化铝,中和胃酸,法莫替丁,阻断H2受体,哌仑西平,阻断胆碱能受体,丙 谷 胺,阻断胃泌素受体,抑制胃酸分泌药,奥美拉唑,质子泵抑制剂,胃粘膜保护剂,硫 糖 铝,保护胃粘膜,杀幽门螺杆菌药,胶体次枸椽酸铋,抗幽门螺杆菌,治疗目的：降低攻击因子、增强防御屏障,A,c,h,G,+,粘液细胞,ECL,细胞,H,腺苷酸环化酶,粘膜保护药,l,硫酸铝,l,铋剂,l,米索前列醇,质子,泵抑制剂,l,奥美拉唑,l,兰索拉唑,处,R,-,+H,+,RH,蛋白激酶,ATP,cAMP,PGE,2,A,ch,M,1,壁细胞,胃腔,M,受体拮抗剂,哌仑西平,组胺,H,拮抗,剂,l,西米替丁,
5、l,雷尼替丁,迷走神经,G细胞,G,M,粘液,H,2,Cl-,K +,K +,-,-,-,-,中和,1）.降低胃酸的药物 包括制酸药和抗分泌药两类 制酸药与胃内盐酸作用形成盐和水，使胃酸降低。有碳酸氢钠、碳酸钙、氧化镁、氢氧化铝、三硅酸镁等，其治疗作用在于：结合和中和H+，从而减少H+向胃粘膜的反弥散，同时也可减少进入十二指肠的胃酸；提高胃液的pH，降低胃蛋白酶的活性。因胃液pH1.52.5时，胃蛋白酶的活性最强。,制酸药分可溶性和不溶性两大类，碳酸氢钠属于可溶性，其他属于不溶性。前者止痛效果快，但长期和大量应用时，副作用较大。含钙、铋、铝的制酸剂可致便秘，镁制剂可致腹泻，常将二种或多种制酸药
6、制成复合剂，以抵消其副作用。,（1）中和胃酸药：三硅酸镁；氧化镁； 复方 碳酸钙；铝碳酸镁（能中和胃 酸，由于含有铝、镁两种金属离 子，从而相互抵 消了便秘和腹泻 的不良反应）,（2）、H2受体拮抗剂 能明显地抑制食物、组胺或五肽胃泌素等刺激引起的胃酸分泌。起效较快。大多品种可广泛分布于全身组织，能通过血-脑屏障、有的品种可通过胎盘屏障，能进入乳汁。 以西咪替丁抑酸作用较弱，还能抑制肝脏细胞色素P450药物代谢酶，因而影响许多药物的代谢。,不仅抑制组胺引起的泌酸，也抑制乙酰胆碱和胃泌素的泌酸作用。组胺引起的胃酸分泌占基础分泌量的90%以上，占进食等刺激状态下分泌量的70%以上第一代：西咪替丁第
7、二代：雷尼替丁第三代：法莫替丁,作用持久,抑酸活力增强,对肝药酶抑制减少,抗雄激素等ADR减少,西咪替丁；雷尼替丁，与肝药酶亲和力比西咪替丁小10倍法莫替丁，不透过胎盘屏障。不产生抗雄激素作用， 也不抑制肝药酶尼扎替丁，无抗雄激素作用，也不抑制肝药酶罗沙替丁，无抗雄激素作用，也不抑制肝药酶。与西 咪、雷尼替丁相比，缓解溃疡疼痛的作用最快。 （复方制剂：枸橼酸铋雷尼替丁； 格来士：含雷尼替丁100mg、枸橼酸铋钾110mg。,（3）质子泵抑制剂 胃酸分泌最后一步是壁细胞分泌膜内质子泵驱动细胞H+与小管内K+交换，质子泵即H+，K+-ATP酶。质子泵抑制剂可明显减少任何刺激激发的酸分泌。,1989
8、 Omeprazole 奥美拉唑1995 Lansoprazole 兰索拉唑1998 Pantoprazole 潘托拉唑2001 Rebaprazole 雷贝拉唑,中国市场 PPIs 的进展,2002 Esomeprazole 埃索美拉唑,PPI的代谢,pH 5 7,pH 1,HCl,壁细胞,奥美拉唑,pH7.4,次磺酰胺（活化）,小管泡系,分泌膜,奥美拉唑的作用与质子泵的循环再生,分泌膜与小管泡系质子泵,分泌膜质子泵,小管泡系质子泵,静止期,环境 pH 1有泌H+活性能被 PPI 抑制壁细胞分泌期增多壁细胞静止时减少,环境 pH 5-7无泌H+活性不被 PPI 抑制壁细胞分泌期减少壁细胞静止
9、时增多,分泌期,奥美拉唑的药效学特点,为前药，在酸性环境中活化；作用靶位（PP)呈高度选择性：壁细胞；只对分泌膜上的活性酸泵产生不可逆抑制；初期药效逐渐增强，停药后效应仍持续数天药效的消退：贮存的静息泵的补充；从新合成新的质子泵；,证据,奥美拉唑作用对壁细胞活性状态的依赖性,奥美拉唑对DU的抑酸作用强于健康人先用药再用五肽胃泌素作用弱于同步用药晚上用药作用弱于早上用药一定程度上增量的效果弱于增加给药频度,最佳给药时间,PPIs均为短半衰期药物（46小时），消除快；食物刺激使贮备PP进入分泌膜激活，这一过程若与PPIs的吸收达峰相平行，则抑酸效果最效；服药过早PP激活时已大部消除；服药过晚PP激
10、活时尚未充分吸收；最佳时间：餐前 15-30 min,代谢产物,砜,5-羟基,5-O-去甲基,27%,27%,2C19,3A4,46%,94%,4%,3A4,2C19,其他PPIs,2%,埃索美拉唑,细胞色素P450酶,细胞色素 P450酶,bel et al 2000,埃索美拉唑Clint 明显低于 其他PPIs Clint,埃索美拉唑人体内的代谢途径,(慢消除),(快消除),肝脏代谢,在整体情况下，不同PPI在代谢上的差异导致最终抑酸效应的不同,口服,崩解,吸收,浓集于壁细胞,PPI 的药代动力学比较,P.B K-Pradhan The Annals of Pharmacotherapy
11、2002 April, Vol. 36,长期 PPI 治疗的安全性,副反应与 H2RAs 相似- 超过 11 年的全球使用经验无临床证据显示长期 PPI 治疗会引起:- 胃肿瘤 - 胃腺癌- 萎缩性胃炎 - 肠化生不增加胃肠道感染的危险脂肪和矿物质的吸收未受影响无须常规监控维生素 B12 水平,1data supplied by IMS, 1998, 2Walan et al, Gastroenterology 1999Freston et al, Drug Safety 1999; 20: 195; Laine et al, APT 2000; 14: 651Howden, J Clin G
12、astroenterol 2000; 30: 29,2）胃粘膜保护剂： 已知胃粘膜保护作用的减弱是溃疡形成的重要因素，研究认为加强胃粘膜保护作用，促进粘膜的修复是治疗消化性溃疡的重要环节之。 硫糖铝；枸橼酸铋钾；胶体果胶铋；复方铝酸铋片；磷酸铝 等 新的制剂：,替普瑞酮；为一种萜类物质，具有组织修复 作用，能促进胃粘膜损伤的修复。吉法酯：为一种异戊间二烯化合物，能直接 作用于胃粘膜上皮细胞，增强其抗溃疡 因子的能力。还具有调节肠胃机能和胃 酸分泌的作用。,胃仙U 本品为双层药片。外层主要成分为：甘草酸钠33mg、葡萄糖醛酸17mg、干氢氧化铝凝胶160mg、三硅酸镁145mg、牛胆浸膏1.0m
13、g、L-薄荷脑1.0mg、叶绿素0.8mg，内层含维生素U25mg、淀粉酶60mg。,胃膜素：从猪胃粘膜提取而得的多糖。具有 抗胃蛋白酶分解作用和微弱的抗酸 作用，并能在溃疡面形成保护膜。丙谷胺：具有抗胃泌素作用，抑制胃酸和抑 制胃蛋白酶的分泌效果较好；并对 胃粘膜有保护和促进愈合作用。,前列腺素E：是近年来用于治疗消化性溃疡的一类药物。前列腺素具有细胞保护作用，能加强胃肠粘膜的防卫能力，但其抗溃疡作用主要基于其对胃酸分泌的抑制。 生长抑素：能抑制胃泌素分泌，而抑制胃酸分泌，可协同前列腺素对胃粘膜起保护作用。常用于治疗胃十二指肠溃疡并发出血。,麦滋林-S Marzulene-S：为一新型抗溃疡
14、 剂，含有水溶性薁，具有抑制炎症和 促进上皮细胞再生、降低胃蛋白酶活 性的作用；还含有L-谷酰胺，具有增 加葡萄糖胺、氨基己糖、粘蛋白的生 物合成和促进溃疡组织再生的作用。,马来酸伊索拉定：本品作用机理为增加胃粘膜 血流量，提高胃粘膜细胞内cAMP、前列 腺素、还原型谷胱甘肽及粘膜糖蛋白含 量等作用而增强胃粘膜的防御和修复机 能。通过强化胃粘膜上皮细胞间的结合， 使细胞排列紧密，防止细胞脱落而达到保 护上皮细胞、防止溃疡发展的作用。,3）HP感染的治疗 对HP感染的治疗主要是应用具有杀菌作用的药物。清除指药物治疗结束时HP消失，根除指药物治疗结束后至少4周无HP复发。临床上要求达到HP根除，消
15、化性溃疡的复发率可大大降低。,体外药物敏感试验表明，在中性pH条件下，HP对青霉素最为敏感，对氨基糖甙类、四环素类、头孢菌素类、氧氟沙星、环西沙星、红霉素、利福平等高度敏感；对大环内酯类、呋喃类、氯霉素等中度敏感；对万古霉素有高度抗药性。但HP对铋盐中度敏感。,PPI+Clarithromycin0.5+Amoxicillin1.0 PPI+Furazolidone 0.1+Amoxicillin1.0PPI+Amoxicillin1.0+Metronidazole0.4PPI+Clarithromycin0.5+Metronidazole0.4 Course of treatment is
16、7 days,Bismuth agent(480mg/d）+ two types of antibiotics(Clarithromycin、Furazolidone Amoxicillin 、 Metronidazole ）,4）.促进胃动力药物 溃疡病人，如有明显的恶心、呕吐和腹胀，有胃潴留、排空迟缓、胆汁返流或胃食管反流等表现，应同时给予促进胃动力药物。如（1）甲氧氯普胺；（2）多潘立酮；（3）莫沙必利。,）药物治疗的抉择 当今用以治疗消化性溃疡的药物种类众多，新的药物又不断问世，如何抉择，尚无统一规范。,药物的选用原则：PPI和H2受体拮抗剂可作为胃、十二指肠溃疡的首选药物。抗酸剂和硫
17、糖铝也可用作第一线药物治疗。前列腺素拟似品misoprostol主要预防NSAIDs相关性溃疡的发生。奥美拉唑可用作第一线药物，但在更多的情况下，用于其他药物治疗失败的顽固性溃疡。HP阳性的病例，应采用双联或三联疗法根除HP感染。,难治性和顽固性溃疡的治疗：经正规内科治疗无明显效果，包括溃疡持久不愈合，或在维持治疗期症状仍复发，或发生并发症者，称难治性溃疡；十二指肠溃疡经8周，胃溃疡12周治疗而未愈合者，称为顽固性溃疡。,这时，可应用PPIs，因其可使90%的顽固性溃疡愈合。或增加H2受体拮抗剂的剂量，铋剂和抗生素联合治疗清除HP感染，对某些顽固性溃疡也有一定效果。如果药物治疗失败宜考虑手术。
18、,NSAIDs相关性溃疡的治疗：阿斯匹林和其他NSAIDs能抑制粘膜合成前列腺素，消弱细胞保护作用，增加粘膜对损伤的敏感性，导致消化性溃疡，尤其是胃溃疡。NSAIDs性溃疡常无症状（50%），不少病人以出血为首发症状。,NSAIDs性溃疡发生后应尽可能停用NSAIDs，或减量，或换用其他制剂。H2受体拮抗剂对此种溃疡的疗效远较对一般的溃疡为差。有人认为奥美拉唑（40mg/d）有良好效果，不管是否停用NSAIDs，均可使溃疡愈合。Misoprostol单用或H2受体拮抗剂合用，已被证明有助于溃疡愈合。,支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病的药物治疗,支气管哮喘(哮喘)和慢性阻塞性肺疾病(COPD)是最常
19、见的呼吸系疾病，其发病率及患病率不断上升。全球至少有一亿人患哮喘，COPD则构成第四位致死的病因。近20年来，积极寻求对这两类疾病的防治方法，一直是医药界探索的课题。,一、支气管哮喘(Bronchial Asthma) 一）、定义： 哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道缩窄，表现为反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状。,二）、病因:遗传 ；环境；,四）、治疗（Asthma cannot be cured, but can be controlled.）去除病因；哮喘的长期处理；哮喘急性加重
20、期的治疗,几种新的气管给药制剂：气雾剂是指药物和抛射剂同装在耐压容器中，使用时借抛射剂（液化气体或压缩空气）的压力，将内容物喷出的制剂。喷出物主要呈雾状气体溶胶状态，故又名气溶胶。,喷雾剂系指不含抛射剂，借助手动泵的压力将内容物以雾状等形态释出的制剂。按使用方法分为单剂量和多剂量喷雾剂；按分散系统分类为溶液型、乳剂型和混悬型。由于喷雾剂的雾粒粒径较大，不适用于肺部吸入，多用于舌下、鼻腔粘膜给药。,粉雾剂是指一种或一种以上的药物，经特殊的给药装置给药后以干粉形式进入呼吸道，发挥全身或局部作用的一种给药系统，具有靶向、高效、速效、毒副作用小等特点。根据给药部位的不同，可分为经鼻用粉雾剂和经口腔用（
21、肺吸入）粉雾剂。,哮喘的药物治疗（一）支气管扩张剂1、茶碱（ Theophylline ）。机制：（1）非特异抑制cAMP磷酸二酯酶同功酶，（2）受体水平拮抗腺苷引起的支气管痉挛，（3）有抗炎作用，能稳定和抑制肥大细胞嗜酸粒细胞，中性粒细胞和巨噬细胞，（4）刺激肾上腺髓质和肾上腺以外的嗜铬细胞释放儿茶酚胺，增加健康的或疲劳的膈对低刺激的收缩力,茶碱的临床疗效与其血药浓度有关。最佳治疗血浆茶碱浓度为1020mgL，当大于25mgL时即可能产生毒性反应。血浆茶碱的半衰期个体差异很大，心、肝、肾功能不全或合用红霉素、喹诺酮类抗菌药、西米替丁时可延长茶碱的半衰期，茶碱的缺点是代谢不稳定和安全范围窄，需
22、小心用药并监测血清浓度。务必注意药物浓度不能过高，滴速不能过快，以免引起心律失常、血压下降，甚至突然死亡。对于老人、幼儿，心、肝、肾功能障碍及甲亢者更需慎用。,口服氨茶碱和控释型茶碱，用于轻中度哮喘发作，通常剂量610mg（kgd）。静脉滴注氨茶碱，用于哮喘急性发作，重症病例且24h内未用过氨茶碱者，首次剂量为46mgkg，继之以0.608mg（kgd）的速度静脉点滴，以维持其平喘作用。,多索茶碱注射液 成人每次200mg，Q12h，以25%葡萄糖注射液稀释至40ml缓慢静脉注射，时间应在20分钟以上， 5 10日为一疗程或遵医嘱。也可将本品300mg加入5%葡萄糖注射液或生理盐水注射液100
23、ml中，缓慢静脉滴注，qd。,不良反应： 能引起恶心、呕吐、上腹部疼痛、头痛、失眠、易怒、心动过速、期前收缩、呼吸急促、高血糖、蛋白尿。如过量使用还会出现严重心律失常、阵发性痉挛等。此表现为初期中毒症状，此时应暂停用药，监测血药浓度。,2 2受体激动剂（Beta-Adrenergic Agonists）2激动剂可舒张气道平滑肌，增加粘液纤毛清除功能，降低血管通透性，调节肥大细胞及嗜碱粒细胞介质的释放。短效2激动剂，如沙丁胺醇、叔丁喘宁，可通过雾化吸入器或干粉剂吸入，每次200400g，通常510min即可见效，疗效维持46h。口服后1530min起效，一般用量225mg，每日3次。2激动剂的缓
24、释型及控释型疗效维持时间较长，用于防治反复发作性哮喘和夜间哮喘。,短效2受体激动剂如沙丁胺醇、特布他林等仍是最常用、最有效的平喘药，但不能有效穿过胞膜，故作用短暂。 长效2受体激动剂如沙美特罗和福莫特罗等具有较高的亲脂性和对2受体的选择性，易于穿过胞膜而持续起效，福莫特罗既有亲水性又有中度亲脂性，因而起效迅速且作用时间长.,由于长期应用2激动剂可抑制受体反应性，致药效锐减，快速脱敏，肺功能下降，反常性支气管痉挛，气道反应性增高等，目前多主张间断使用，尽量避免长期规律用药。,3 抗胆碱药（Anticholinergics） 为非选择性拮抗剂。如溴化异丙托品，常规剂量雾化吸入后，330min起效，
25、 90120min作用达到高峰，持续38h。可与2激动剂联合吸入治疗，使支气管舒张作用增强并持久,适用于夜间哮喘及痰多的哮喘患者。溴化异丙托品雾化吸入后，粘膜吸收较少，局部浓度较高，疗效较好，也不通过血脑屏障，全身副作用较少.,噻托嗅胺:选择性抑制支气管上的M1和M3受体,引起支气管平滑肌舒张和腺体分泌减少.。多中心随机对照研究,结果证实噻托溴胺吸入治疗COPD其远期疗效优于异丙托溴胺和长效2-受体激动剂,副作用亦较上述二药少。因噻托溴胺疗效肯定,副作用少,且具有半衰期长的持点,只需一天一次吸入,故欧洲和北美噻托嗅胺已取代异丙托嗅胺成为治疗COPD的基本药物.,（二）抗炎药物 1糖皮质激素 是
26、治疗急性严重哮喘、慢性哮喘的首选药物。长期持续吸入激素类药物，是针对反复发作哮喘的“治本”方法之一。主要有全身(口服和静脉注射)和吸入两种途径。口服常用泼尼松和泼尼松龙，通常用于急性发作、病情较重或严重哮喘发作的病人，可采用大剂量、短疗程。,吸入激素由于剂量小，在气道形成有效浓度，直接作用于气道，而到肺泡后很快被酶破坏，进入血液后又被肝脏灭活，没有明显的全身副作用。常用的品种有丙酸倍氯米松（必可酮）和丁地去炎松（普米克）；借助定量雾化吸入器或干粉吸入，有局部抗炎作用,常需连续、规则吸入1周后方能奏效。因此，哮喘急性发作时应与2激动剂或茶碱类合用。先吸入2激动剂510min后再吸入糖皮质激素。,
27、2 白三稀拮抗剂 白三稀可引起支气管平滑肌收缩、浆液分泌增多及嗜酸细胞趋肺等强烈炎症反应。临床应用的LT拮抗剂主要为其受体拮抗剂扎鲁斯特和孟鲁斯特，二者可有效控制症状。改善肺功能，与吸入皮质激素有协同作用，可减少后者的用量，特别适用于运动性哮喘和阿司匹林诱发哮喘，口服每日12次。,3、抗过敏药物抗过敏药物可抑制肥大细胞和嗜碱粒细胞的凝集，同时抑制其释放组胺等介质，无抗胆碱或5-羟色胺的作用，主要治疗型变态反应引起中度支气管哮喘，并且有预防作用，临床上使用的有色甘酸二钠、克敏能、曲尼司特等。,抗组胺药(Antihistamines),酮替酚(ketotifen),4、其它药物利多卡因环孢素a氨甲
28、喋呤秋水仙碱 大剂量免疫球蛋白白细胞介素（1l-10）基因治疗,二、慢性阻塞性肺病 (chronic obstructive pulmonary disease,COPD)：一）定义：是一种以不完全可逆的气流受限为特征的肺部慢性疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。,COPD与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿密切相关支气管哮喘气流受限具有可逆性，不属于COPD一些已知病因具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎均不属于COPD,二、病因吸烟 (smoking)职业性粉尘和化学物质大气污染(air pollut
29、ion)感染是COPD发生发展的重要因素蛋白酶-抗蛋白酶失衡其他因素,COPD的病程分期： 急性加重期：指在疾病过程中，短期内出现咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重,痰量增多，呈脓性或黏液脓性痰，或伴发热等症状。 稳定期 ：患者咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息症状稳定或症状轻微。,COPD病理学特点,粘膜纤毛功能障,气道炎症,气道结构改变,气道阻塞,粘液过度分泌粘液粘性增加减少纤毛转运粘膜损伤,炎症细胞数量/活性增加IL-8, TNF, LTB4提高粘膜水肿,肺泡破坏,上皮增生,腺体过度增大,杯状细胞变形,气道纤维组织增生,平滑肌收缩,胆碱能释放增加,气道高反应性,弹性收缩降低,临床表现（Clini
30、cal situation),症状,发病年龄个人或家族过敏史主要临床特征,喘息型COPD多见于中、老年常无先咳后喘，缓解期也有症状，急性期加重，单纯支气管舒张剂治疗往往效果不佳，需积极控制呼吸道感染 。,支气管哮喘常见于幼年或青年常有先喘后咳，表现为发作性哮喘，常有诱发因素，支气管舒张剂可迅速缓解症状。,鉴别诊断,治疗（Therapy)- 稳定期治疗,治疗目标,防治病因缓解症状减慢肺功能衰退减少急性发作和医院就诊改善生活质量,疾病教育：戒烟、脱离污染环境药物治疗非药物治疗,COPD稳定期治疗-非药物治疗,长期家庭氧疗： 提高生活质量和生存率 氧疗指征： 给氧流量：12L/min ；吸氧时间：1
31、5h/d康复治疗：理疗、肌肉锻炼、营养支持、气功手术治疗：肺大疱切除术、肺移植术,COPD稳定期治疗-药物治疗,支气管舒张剂:稳定期的主要用药。 2 受体激动剂:沙丁胺醇、特布他林、沙美特 罗、福莫特罗 抗胆碱能药:异丙托溴铵 茶碱类:氨茶碱、多索茶碱祛痰药:沐舒坦、羧甲司坦其他药物:疫苗、免疫调节剂、抗氧化剂,治疗急性加重期的治疗1. 确定急性加重的病因及病情严重程度COPD急性加重的常见诱因：呼吸系统感染气道痉挛排痰障碍合并心功能不全、气胸、返流误吸其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病。,2.根据病情严重程度决定门诊或住院治疗3.支气管舒张剂：同稳定期4.控制性低浓度吸氧：氧浓
32、度28%30%5.抗生素：有感染征象时,根据药敏选择抗生素6.糖皮质激素：可考虑强的松3040mg/d, 或静注甲基强的松龙，连续57天。7.并发症治疗：如呼吸衰竭、心衰等见相关章节,治疗急性加重期的治疗,院外治疗 对于COPD加重早期，病情较轻的患者可以在院外治疗，但需注意病情变化，及时决定送医院治疗的时机。院外治疗包括适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量及频度。若未曾使用抗胆碱药物，可以用异丙托溴胺或噻托溴胺吸入治疗，直至病情缓解。全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益，可促进病情缓解和肺功能的恢复,COPD加重期主要的治疗方案如下：1.根据症状、血气、胸片等评估病情的严重程度2.控制性氧疗：氧
33、疗是COPD加重期住院患者的基础治疗。无严重合并症的COPD加重期患者氧疗后易达到满意3.抗生素：,表 慢性阻塞性肺疾病(COPD)住院患者应用抗生素的参考表,4.支气管舒张剂：短效2-受体激动剂较适用于急性加重期的治疗若效果不显著，建议加用抗胆碱能药物(为异丙托溴铵，噻托溴铵等)。对于较为严重的加重者可考虑静脉滴注茶碱类药物。三类药作用机制不同，药代及药动学特点不同，且分别作用于不同大小的气道，所以联合应用可获得更大的支气管舒张作用，但最好不要联合应用2-受体激动剂和茶碱类。不良反应的报道亦不少。,5糖皮质激素：COPD加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素，激素
34、的剂量要权衡疗效及安全性，建议口服泼尼松3040mgd，连续7 10d后逐渐减量停药。也可以静脉给予甲泼尼龙40 mg，每天1次，35 d后改为口服。延长给药时间不能增加疗效，反而会使不良反应增加。,6机械通气：可通过无创或有创方式给予机械通气，,联合治疗在COPD中的应用抗胆碱药物主要作用于大气道,抑制气道M受体,使收缩的支气管扩张,同时减少粘液的分泌,是治疗COPD的基础药物之一.而2-受体激动剂主要作用于小气道,通过兴奋气道2-受体而使痉挛的支气管舒张.两者作用机制,作用部位不同,联合应用可高其疗效.,抗胆碱药和2-受体激动剂均有长效制剂和短效制剂,联用的方案有:短效2-受体激动剂与短效
35、抗胆碱药联合(可必特);长效2-受体激动剂与短效抗胆碱药联合;长效2-受体激动剂与长效抗胆碱药联合。,联合治疗在COPD中的应用,2-受体激动剂扩张支气管,增强糖皮质激素受体核移位,糖皮质激素具有抗炎,促进2-受体合成的作用,两者联用具有协同作用. 临床上使用的复合吸入药物有:舒利迭(沙美特罗和氟替卡松的联合)和Symbicort(福莫特罗与布替耐德联合).,联合治疗在COPD中的应用,抗高血药物临床合理用药,高血压的药物治疗一、高血压定义：定义：以血压升高为主要表现的临床综合征。 原发：原因不明 95%，高血压病 继发：某些疾病的一种临床表现，有明确而 独立的病因。,18岁以上成人，未服抗高
36、血压药物情况下，SBP140mmHg和/或DBP90mmHg为高血压。患者SBP与DBP属不同级别时，应按两者中较高的级别分类。,患者既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于140/90mmHg，亦应诊断为高血压。二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的均值为据。,二、发病机制： 交感神经系统活动亢进 肾性水钠潴溜 肾素血管紧张素醛固酮系统激活 细胞膜离子转运异常 胰岛素抵抗 动脉的弹性功能,三、高血压的标准我国高血压血压水平的定义和分类（18岁以上） 类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）,理想血压 120 80正常高值 120139 8089高血压 140 90 1级高血压 140159 9099 2级高血压 160179 100109 3级高血压 180 110单纯收缩期高血压 140 90,普通高血压患者：140/90mmHg 糖尿病和肾病患者：130/80mmHg 老年人：收缩压80次/min）的中青年患者或合并心绞痛时，受体阻滞剂特别适用于对高血压病人卒中和冠心病的一级预防，心肌梗死后的二级预防，降低心律不齐的发生率，高动力性高血压;伴有偏头痛、青光眼、意向震颤、窦性心动过速者，这类药物有阿替洛尔、美托洛尔及比索洛尔等，它们因对受体阻滞不明显而对支气管收缩和外周血管收缩较轻，比较适合长期使用。,
